Entamoeba Spp./Amebiasis

Descripción General

Epidemiología

• Cada año ocurren más de 50 millones de casos de amebiasis a nivel mundial.
• Anualmente, se producen más de 100 000 muertes a nivel mundial debido a la amebiasis o a una complicación relacionada con la misma.
• Entre las regiones endémicas se encuentran la India, México y zonas de América Central y del Sur, probablemente debido a las malas condiciones sanitarias y socioeconómicas.

Etiología

Agente causal: parásitos protozoarios anaerobios del género Entamoeba

• Especies más comunes que causan enfermedades sintomáticas: E. histolytica
• Especies más comunes que causan infecciones a nivel mundial: E. dispar
  • E. dispar tiene un ciclo de vida similar al de E. histolytica, pero no es invasivo.
  • La infección por E. dispar casi siempre es asintomática.
• Otras especies a nivel mundial:
  • E. moshkovskii
  • E. bangladeshi

La transmisión se produce mediante la ingestión de quistes:

• Vía fecal-oral
• Agua o alimentos contaminados

Factores de riesgo y poblaciones de alto riesgo:

• Geográficos:
  • Habitantes de una región endémica
  • Viajeros que pasan más de 1 mes en una región endémica
  • Pacientes institucionalizados
• Relacionados al estado de salud:
  • Hombres que tienen sexo con otros hombres
  • Edad avanzada
  • Embarazo
  • Uso de corticosteroides
  • Malignidad
  • Desnutrición
  • Alcoholismo

Fisiopatología

Ciclo de vida de las especies de Entamoeba (spp.)

El ciclo de vida de la Entamoeba spp. depende de la infección de un huésped, porque la transición a través de las distintas etapas de vida se producen dentro del tracto intestinal del huésped.

Fase de quiste:

1. Se encuentra en las heces sólidas y diarreicas de un huésped infectado
2. Ingerido por vía fecal-oral o por agua y alimentos contaminados: La ingestión de un solo quiste es suficiente para causar la infección.
3. Los quistes ingeridos se convierten en trofozoítos en el intestino delgado.

Fase de trofozoíto:

4. Los trofozoítos migran al intestino grueso.
5. En el 10% de los casos, los trofozoítos invaden la mucosa intestinal causando diarrea sanguinolenta, destrucción local del tejido y otras complicaciones.
6. Los trofozoítos sufren una fisión binaria y producen quistes; ambas formas se excretan en las heces diarreicas.
7. Los trofozoítos mueren rápidamente fuera del tracto gastrointestinal, pero los quistes pueden sobrevivir durante semanas.

Patogénesis de la infección invasiva

1. Los trofozoítos colonizan el intestino grueso, secretan proteasas para invadir las células de la mucosa, causando necrosis y apoptosis.
2. Los trofozoítos posteriormente liberan enzimas líticas que permiten su penetración en la vasculatura intestinal.
3. Se produce una destrucción tisular en cadena, incluyendo la ruptura de las uniones intercelulares estrechas que dan lugar a fístulas y úlceras en formas de botella.
4. Los trofozoítos que han entrado a la circulación portal pueden migrar para infectar otros órganos.

Presentación Clínica

El periodo de incubación suele ser de 2–4 semanas una vez ingerido, pero los síntomas pueden desarrollarse hasta 1 año después de la infección.

El 90% de las infecciones por Entamoeba son asintomáticas:

• E. histolytica tiene la mayor probabilidad de causar síntomas (aproximadamente en el 10% de los casos).
• Las infecciones por E. dispar son casi siempre asintomáticas/no invasivas.

Amebiasis clínica

• Inicio: 2–4 semanas
• Los síntomas pueden incluir:
  • Heces blandas, que van desde diarreas leves a severas (94%–100% de los casos)
  • Dolor abdominal, a menudo en los cuadrantes inferiores (12%-80%)
  • Heces sanguinolentas (94%–100%)
  • Pérdida de peso (50%)
  • Fiebre (hasta el 38%)

Complicaciones

• Infecciones bacterianas intestinales concomitantes como resultado de la ruptura de la mucosa
• Disentería amebiana:
  • Diarrea severa sanguinolenta y moco visibles
  • Trofozoítos presentes en las heces
• Colitis fulminante:
  • Necrosis intestinal
  • Perforación intestinal que provoca peritonitis (0,5%)
  • Megacolon tóxico
• Diarrea persistente, pérdida de peso y dolor abdominal, de manera que se convierten en condiciones crónicas
• Abscesos:
  • Hígado: Exudado de “pasta de anchoas” (> 4%)
  • En raras ocasiones, pueden producirse abscesos en los pulmones, en el bazo o en el cerebro.
• Fístulas con órganos vecinos debido a la destrucción invasiva de las paredes intestinales

Diagnóstico

El diagnóstico de la amebiasis se basa en la sospecha clínica y en las pruebas confirmatorias. Se pueden utilizar distintas modalidades de pruebas.

• Pruebas de antígenos en heces:
  • Rápidas, sensibilidad del 90% y específico
  • Puede diferenciar las distintas especies causantes
  • Pueden incluir:
    • Ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)
    • Radioinmunoanálisis
    • Inmunofluorescencia
• PCR de heces:
  • 100% de sensibilidad y especificidad
  • Costoso
  • Detecta ADN o ARN en las heces
  • Puede diferenciar las distintas especies causantes
• Microscopía de heces:
  • Muestra la presencia de quistes o trofozoítos
  • Los eritrocitos dentro del citoplasma sugieren una infección por E. histolytica.
  • Se necesitan un mínimo de 3 muestras por día para obtener un diagnóstico preciso.
• Serología:
  • La presencia de anticuerpos antiamebianos sugieren una infección por E. histolytica.
  • E. dispar no suele causar la producción de anticuerpos.
  • Los anticuerpos se detectan entre 5 y 7 días después de la infección.
    • Los anticuerpos pueden persistir durante años después de una infección aguda.
    • La serología no puede distinguir entre infecciones agudas o previas.
• Colonoscopia con examen histológico:
  • No se realiza de forma rutinaria debido al riesgo de perforación de las ulceraciones amebianas
  • Las biopsias se realizan para obtener muestras para la microscopía o el análisis de antígenos.
  • Pueden ser visibles el engrosamiento de la mucosa y las úlceras en forma de botella.

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

Todas las infecciones por E. histolytica deben ser tratadas independientemente de la ausencia o gravedad de los síntomas; sin embargo, las infecciones por E. dispar no necesitan ser tratadas.

• Abordaje médico (ambos son necesarios):
  1. Los amebicidas absorbibles, como el metronidazol, pueden utilizarse para tratar las infecciones dentro del tejido.
  2. Los amebicidas luminales, como la paromomicina, pueden eliminar los quistes y trofozoítos dentro de la luz intestinal.
• Enfoque quirúrgico:
  • Drenaje de los abscesos resistentes al tratamiento antibiótico
  • Reparación de la perforación intestinal
  • Colectomía por megacolon tóxico

Prevención

• La prevención primaria se basa en evitar los alimentos no cocinados y el agua no tratada en las zonas endémicas.
• El agua puede ser tratada con yodo antes de su consumo. Los quistes amebianos no son susceptibles al tratamiento con cloro.
• Una infección previa puede conferir una inmunidad parcial a través de anticuerpos IgA, pero se han documentado infecciones recurrentes y una colonización intestinal persistente.

Diagnóstico Diferencial

Todas las acciones que causan diarrea inespecífica o sanguinolenta son diagnósticos diferenciales para la amebiasis.

• Diarrea inespecífica: la diarrea es un problema gastrointestinal común en todos los grupos de edad y se define por la aparición de > 3 episodios de heces blandas en un día. Las causas infecciosas incluyen etiologías bacterianas, virales (las más comunes) o parasitarias. La diarrea inespecífica también puede ser fisiológica (e.g., en respuesta al estrés) o estar causada por factores dietéticos. La mayoría de los episodios de diarrea sin características graves, como fiebre o heces sanguinolentas, pueden tratarse con cuidados de soporte.
• Infecciones bacterianas:
  • Shigelosis: infección causada por Shigella que se transmite por contacto interpersonal o por agua y alimentos contaminados. La shigelosis provoca una inflamación e invasión de la mucosa intestinal, causando fiebre, dolor abdominal y diarrea sanguinolenta. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Gram, cultivo o PCR. El tratamiento de la shigelosis incluye la rehidratación, la sustitución de electrolitos y la terapia antibiótica con ciprofloxacino, ceftriaxona o cefixima.
  • Fiebre tifoidea o fiebre entérica: infección causada por Salmonella que se transmite por vía fecal-oral y consumo de agua y alimentos contaminados. La fiebre tifoidea provoca la invasión de la mucosa intestinal y posiblemente del torrente sanguíneo, causando dolor abdominal, diarrea y sepsis. El diagnóstico se efectúa generalmente mediante el coprocultivo. El tratamiento incluye rehidratación, sustitución de electrolitos y terapia antibiótica con fluoroquinolonas.
  • Gastroenteritis/enterocolitis: afecciones que incluyen dolor abdominal, náuseas, vómitos y diarrea acuosa o sanguinolenta, que no suelen provocar sepsis en pacientes sanos. Algunas etiologías bacterianas importantes son Campylobacter spp., Yersinia spp. y Escherichia spp. Estos bacilos gramnegativos se transmiten a través del consumo de alimentos poco cocinados, contaminados y agua contaminada. La diarrea suele ser autolimitada, pero el tratamiento puede incluir rehidratación, reposición de electrolitos y ciprofloxacino si está indicado.
  • Colitis pseudomembranosa: infección causada por C. difficile. Aunque el organismo causante se encuentra habitualmente en la microbiota intestinal normal, la patogénesis se produce cuando hay una sobreabundancia. Los síntomas comunes incluyen diarrea maloliente y sin sangre, dolor abdominal y náuseas con vómitos. El diagnóstico se realiza mediante PCR en heces o ensayos enzimáticos. El tratamiento suele consistir en la interrupción del antibiótico infractor y el inicio de fidaxomicina o vancomicina por vía oral.
• Infecciones parasitarias:
  • Giardiasis: infección causada por Giardia, que son protozoos flagelados que causan infecciones tras el consumo de quistes por vía fecal-oral o de agua contaminada. El síntoma distintivo es la esteatorrea maloliente resultante de la malabsorción. El diagnóstico se ejecuta a partir de la microscopía de heces o de la prueba de antígenos. El tratamiento es con cuidados de soporte y antibióticos como el metronidazol.
  • Estrongiloidiasis: infección causada por Strongyloides stercoralis, que se transmite por vía fecal-oral, por penetración a través de la piel o por penetración a través de los alvéolos pulmonares. La estrongiloidiasis provoca una constelación de síntomas inespecíficos en función del órgano/sistema más afectado. El diagnóstico puede hacerse con una biopsia de piel, estudios de heces o estudios serológicos. El tratamiento incluye los antihelmínticos ivermectina y albendazol.
• Isquemia colónica: hipoperfusión en zonas del colon sin fuentes colaterales de sangre arterial, conocidas como zonas en “cuenca”, debido a trombosis, embolia o hipotensión. La fase aguda se caracteriza por una tríada clásica de dolor abdominal intenso, vómitos y diarrea que puede ser sanguinolenta y por antecedentes de enfermedad cardiovascular. El diagnóstico se realiza generalmente con estudios de laboratorio y TC con angiografía. El tratamiento incluye la reposición de líquidos, antibióticos, anticoagulación sistémica y comúnmente, cirugía.
• Enfermedades inflamatorias intestinales:
  • Enfermedad de Crohn: enfermedad crónica inflamatoria autoinmune que provoca una inflamación transmural y puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal. El íleon terminal y el colon proximal suelen estar principalmente afectados. Se presenta con dolor abdominal tipo cólico, diarrea no sanguinolenta y síntomas extraintestinales. El diagnóstico definitivo se realiza mediante colonoscopia con biopsias y el tratamiento puede incluir antibióticos, corticosteroides y/o inmunomoduladores.
  • Colitis ulcerosa: enfermedad crónica inflamatoria autoinmune que provoca una ulceración de la mucosa en la cual siempre se ve involucrado el recto. A diferencia de las úlceras observadas en la enfermedad de Crohn, las ulceraciones en la colitis ulcerosa son continuas. Los pacientes se presentan con dolor abdominal tipo cólico, diarrea sanguinolenta y tenesmo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante colonoscopia con biopsias y el tratamiento puede incluir corticosteroides, inmunomoduladores y cirugía de resección.
• Apendicitis: inflamación aguda del apéndice, a menudo debida a una obstrucción por materia fecal. La apendicitis se presenta con dolor periumbilical que migra al cuadrante inferior derecho, con fiebre, anorexia, náuseas y vómitos. El diagnóstico se suele hacer clínicamente y se auxilia de un ultrasonido o TC. El tratamiento consiste en una apendicectomía quirúrgica, pero en algunos casos puede utilizarse solamente la terapia con antibióticos.
• Diverticulitis: inflamación de los divertículos (pequeñas regiones de salida del colon) a menudo causada por una obstrucción con materia fecal. La diverticulitis se presenta con dolor abdominal a menudo en el cuadrante inferior izquierdo, náuseas y diarrea que puede ser sanguinolenta. El diagnóstico definitivo suele basarse en los hallazgos de una TC. El tratamiento consiste en reposo intestinal, líquidos intravenosos y terapia antibiótica.