Alcalose Respiratória

Descrição Geral

Definição

Alcalose respiratória refere-se ao processo que resulta numa diminuição do nível de dióxido de carbono (CO₂) no sangue.

Epidemiologia

• Viés de género: masculino = feminino
• Incidência: dependente da etiologia
• Incidência da síndrome de hiperventilação: 25%–80% em adultos com ansiedade

Etiologia

Revisão de Ácido-Base

Os distúrbios ácido-base são classificados de acordo com o distúrbio primário (respiratório ou metabólico) e a presença ou ausência de compensação.

Identificar o distúrbio primário

Ver o pH, a PCO₂ (pressão parcial de CO₂), e o HCO₃^– (bicarbonato) para determinar o distúrbio primário.

• Valores normais:
  • pH: 7,35-7,45
  • PCO₂: 35-45 mm Hg
  • HCO₃^–: 22-28 mEq/L
• “-emia” versus “-ose”:
  • “-emia” refere-se a “no sangue”:
    • Acidemia: mais iões de hidrogénio (H⁺) no sangue = pH < 7,35
    • Alcalemia: mais iões hidróxido (OH^–) no sangue = pH > 7,45
  • “-ose” refere-se a um processo:
    • Acidose e alcalose referem-se aos processos que causam acidemia e alcalemia.
    • O pH pode ser normal na acidose e na alcalose.
• Distúrbios respiratórios primários (não compensados):
  • Distúrbios causados por alterações na PCO₂
  • Tanto o pH como a PCO₂ são anormais, em direções opostas.
  • Acidose respiratória primária: pH < 7,35 e PCO₂ > 45
  • Alcalose respiratória primária: pH > 7,45 e PCO₂ < 35
• Distúrbios metabólicos primários (não compensados):
  • Distúrbios causados por alterações no HCO₃^–
  • Tanto o pH como a PCO₂ são anormais, na mesma direção.
  • Acidose metabólica primária não compensada:
    • pH < 7,35 e PCO₂ < 40
    • Pense: “Então a acidose não se deve a ↑CO₂… deve dever-se a ↓ HCO₃^– sérico → acidose metabólica”.
    • Confirme olhando para o HCO₃^–: será baixo (< 22 mEq/L)
  • Alcalose metabólica primária não compensada:
    • pH > 7,45 e PCO₂ > 40
    • Pense: “Então a alcalose não se deve a ↓CO₂… deve dever-se ao ↑ HCO₃^– sérico → alcalose metabólica”.
    • Confirme olhando para HCO₃^–: será alto (> 28 mEq/L)
• Distúrbios simples:
  • A presença de um dos distúrbios acima com compensação adequada
  • Os distúrbios respiratórios são compensados por mecanismos renais.
  • Os distúrbios metabólicos são compensados pelos mecanismos respiratórios
• Distúrbios mistos: dois distúrbios primários presentes

Compensação

Quando se desenvolve acidose ou alcalose, o organismo tenta compensar. Muitas vezes, a compensação resultará num pH normal.

• Nos distúrbios ácido-base respiratórios primários, o rim pode tentar compensar na tentativa de normalizar o pH.
  • Os rins respondem à acidose respiratória aumentando a secreção sérica de HCO₃^– através do ↑ secreção H⁺.
  • Os rins respondem à alcalose respiratória diminuindo o HCO₃^– sérico até:
    • ↓ secreção de H⁺
    • Excreção urinária de HCO₃^– (normalmente o bicarbonato é 100% absorvido)
• Nos distúrbios ácido-base metabólicos primários, os pulmões podem tentar compensar, numa tentativa de normalizar o pH.
  • Os pulmões respondem à acidose metabólica com ↑ ventilação.
  • Os pulmões respondem à alcalose metabólica com ↓ ventilação.
• Interpretação do HCO₃^– sérico:
  • Intervalos normais: 22-28 mEq/L
  • ↑ HCO₃^– deve-se a qualquer um de:
    • Alcalose metabólica, ou
    • Acidose respiratória crónica compensada
  • ↓ HCO₃^– deve-se a qualquer um de:
    • Acidose metabólica, ou
    • Alcalose respiratória crónica compensada

Fisiopatologia

Revisão de conceitos pulmonares relevantes

• Volume corrente (VC): volume de ar movido para dentro e para fora dos pulmões em cada respiração
• Hipercapnia: níveis elevados de CO₂ no sangue
• Espaço morto: ar na árvore respiratória que não participa nas trocas gasosas
  • Espaço morto anatómico:
    • Das vias aéreas superiores até aos bronquíolos terminais
    • Volume de ar fixo
  • Espaço morto alveolar:
    • Refere-se a certos alvéolos que são ventilados mas que não são perfundidos.
    • Normalmente um volume total muito pequeno, a não ser que haja um processo patológico.
  • Espaço morto fisiológico = espaço morto anatómico + espaço morto alveolar
• Efeitos da respiração profunda versus superficial:
  • Respiração profunda: ↑ VC + volume de espaço morto fixo
    • O espaço morto é uma fração menor da ventilação total.
    • Troca de gases melhor → sem hipercapnia
  • Respiração superficial = ↓ VC + volume de espaço morto fixo
    • O espaço morto é uma fração maior da ventilação total.
    • Troca de gases pior → risco de hipercapnia
• Ventilação por minuto:
  • Volume de ar movido para dentro e para fora dos pulmões por minuto
  • Ventilação por minuto = volume corrente × frequência respiratória
• Ventilação alveolar (V_A):
  • A fração de ventilação por minuto que participa nas trocas gasosas
  • A V_A relaciona-se inversamente com a PaCO₂
    • Quando a ventilação ↑ → PaCO₂ ↓
    • Quando a ventilação ↓ → PaCO₂ ↑
  • V_A = (volume corrente – espaço morto) × frequência respiratória

Fisiopatologia

A alcalose respiratória é um processo que resulta numa diminuição do nível de dióxido de carbono.

• Quase sempre devido à hiperventilação (↑ frequência respiratória)
• A gasimetria arterial vai mostrar:
  • pH > 7,40
  • PCO₂ < 30 mm Hg
• A hiperventilação pode ser causada por:
  • ↑ drive do SNC (patológico ou fisiológico)
  • Causas induzidas pela hipoxemia → corpo tenta corrigir a hipoxemia à custa da perda de CO₂

Compensação renal

• Os rins respondem à alcalose respiratória diminuindo o HCO₃^–sérico:
  • A excreção de HCO₃^– é aumentada → o limiar para a reabsorção do HCO₃^– é alterado
  • Diminuição da secreção de H⁺
• O processo demora entre 3 a 5 dias para ser concluído:
  • As células têm de sofrer alterações físicas.
  • O HCO₃^– sérico e o pH diminuem lentamente durante este período.
• O grau de compensação define alcalose respiratória aguda versus alcalose respiratória crónica.

Alcalose respiratória aguda versus crónica

A alcalose respiratória aguda versus crónica é definida pelo grau de compensação renal.

• A alcalose respiratória aguda não é compensada:
  • Não há tempo suficiente para que ocorra compensação renal
  • Mais provelmente sintomático devido à hipocapnia
• A alcalose respiratória crónica é compensada:
  • A compensação renal está completa.
  • O HCO₃^– diminui aproximadamente 4 mEq/L por cada redução de 10 mm Hg de PaCO₂
  • Normalmente assintomática, apesar da hipocapnia crónica.
  • A hipocapnia geralmente é ligeira e o pH pode estar muito próximo do normal.

Apresentação Clínica, Diagnóstico e Tratamento

Apresentação clínica

• Taquipneia
• Dispneia
• Tonturas/sensação de desmaio
• Parestesias (perioral, mãos/pés) devido à diminuição do cálcio ionizado
• Sintomas psicológicos:
  • Ansiedade
  • Medo
  • Tragédia iminente
• Apresentação altamente variável, com base na etiologia subjacente; por exemplo:
  • Doença de alta altitude: achados compatíveis com edema pulmonar e/ou cerebral
  • Sépsis: febre, hipotensão, achados compatíveis com a infeção de origem (por exemplo, tosse ou disúria)
  • Embolia pulmonar: dor na região gemelar, edema unilateral do membro inferior

Diagnóstico

O diagnóstico de uma alcalose respiratória normalmente requer uma história clínica e exame objetivo completos e uma gasimetria.

• Gasimetria arterial:
  • Alcalose respiratória aguda (não compensada):
    • pH > 7,45
    • PaCO₂ < 35 mm Hg
    • HCO₃^– normal
  • Alcalose respiratória crónica (compensada):
    • pH > 7,4 (ligeiramente elevado ou quase normal)
    • PaCO₂ < 35 mm Hg
    • HCO₃^– diminuido
• Eletrólitos: as alterações são comuns e podem levar a complicações.
  • Painel metabólico básico
  • Magnésio
  • Fosfato
• Raio-X de tórax: para excluir outras causas de taquipneia

Tratamento

• Avaliar e abordar o ABC (vias aéreas, respiração e circulação) se o paciente estiver em desconforto agudo.
• Tentar corrigir a alteração subjacente.
• Dose baixa de uma benzodiazepina de ação curta

Relevância Clínica:

• Síndrome de hiperventilação: um aumento inadequado da ventilação por minuto para além das necessidades básicas, normalmente associado a perturbações de pânico: os pacientes normalmente apresentam episódios intermitentes de hiperventilação com resolução espontânea, muitas vezes com dispneia ligeira, tonturas e dor torácica. Pode desenvolver-se alcalose metabólica. O diagnóstico envolve a exclusão de causas fisiológicas de taquipneia. O tratamento envolve a tranquilização e possivelmente benzodiazepinas de curta ação.
• Doença de alta altitude: um termo coletivo para doenças que implicam sintomas cerebrais e pulmonares que ocorrem inicialmente em alta altitude: a hipoxia em altitudes mais elevadas estimula a hiperventilação, que pode levar à alcalose respiratória. Estas doenças são caracterizadas por deslocamentos do fluido para fora dos vasos para o espaço do fluido extravascular, levando ao edema cerebral e pulmonar. O tratamento envolve a descida para uma altitude inferior e oxigenoterapia.
• Toxicidade por salicilatos: um mecanismo complexo que resulta num distúrbio ácido-base misto, que envolve alcalose respiratória e acidose metabólica: a ativação do centro respiratório na medula resulta em hiperventilação, enquanto que a interferência no metabolismo celular pode levar à acidose metabólica. O paciente também pode ter vómitos significativos, podendo desenvolver úlceras gástricas e disfunções plaquetárias. Após a estabilização inicial, os pacientes podem ser tratados com carvão ativado para absorver a aspirina.