Agentes Antidiarreicos

Descrição Geral

Diarreia

A diarreia é a passagem de ≥ 3 fezes soltas ou líquidas em 24 horas.

Classificação:

• Com base na duração:
  • Agudo: ≤ 2 semanas
  • Persistente: > 2 semanas, mas < 4 semanas
  • Crónica: ≥ 4 semanas
• Baseado na etiologia e fisiopatologia:
  • Diarreia infecciosa:
    • Inflamatória (invasão por um organismo infeccioso)
    • Não inflamatória (sem invasão da mucosa pelo organismo)
  • Diarreia não infecciosa:
    • Secretora (efluxo de eletrólitos e água)
    • Osmótica (água puxada para o lúmen intestinal)
    • Má absorção (alteração da absorção de nutrientes)
    • Inflamatória (processo inflamatório que causa dano à mucosa)
    • Motilidade alterada (trânsito intestinal rápido)

Tratamento Geral:

• Terapia de suporte
• Antimicrobianos para etiologias infecciosas específicas (não exigidos por rotina)
• Agentes antidiarreicos:
  • Reduzem a duração da diarreia
  • Estar ciente de que o tratamento pode atrasar a extração de patogénios e toxinas.
  • Contraindicações:
    • Diarreia com febre
    • Fezes sanguinolentas ou mucoides
    • Diarreia causada por Clostridioides difficile e Shigella

Classes de fármacos

• Opioides
• Análogos da somatostatina
• Absorventes
• Sequestradores de ácidos biliares

Propriedades antidiarreicas

Estas classes de fármacos podem melhorar os sintomas da diarreia através de:

• ↓ Motilidade GI (antimotilidade)
• ↓ Secreção (antisecretora)

Agonistas Opioides

Medicamentos desta classe

Os agonistas opioides utilizados pela sua atividade antidiarreica são:

• Loperamida
• Difenoxilato

Mecanismo de ação

• Os agonistas opioides atuam nos recetores mu nos nervos no:
  • Plexo mioentérico
  • Plexo submucoso
• Efeitos:
  • Inibir o peristaltismo → ↑ tempo de trânsito cólico → ↑ absorção de água fecal
  • ↓ Líquido epitelial e secreção de eletrólitos
  • ↓ Reflexo gastrocólico
  • ↑ Tónus anal → ↓ urgência e incontinência
• Atua diretamente no:
  • Músculo liso do intestino
  • Epitélio secretor ou absortivo
• Além disso, o difenoxilato é frequentemente combinado com atropina (para evitar o uso indevido) → pode ter um efeito anticolinérgico

Farmacocinética

Loperamida:

• Absorção: má absorção oral
• Distribuição:
  • Má penetração do SNC
  • Ligação a proteínas: aproximadamente 95%
• Metabolismo: citocromo (CYP) P450 (CYP2C8 e CYP3A4)
• Excreção: fezes

Difenoxilato:

• Absorção: bem absorvido
• Distribuição:
  • Penetração no SNC (efeitos observados em doses mais altas)
  • Ligação a proteínas: aproximadamente 80%
• Metabolismo:
  • Hepático
  • Hidrólise de éster → ácido difenoxilico (metabolito ativo)
• Excreção:
  • Maioria nas fezes
  • Quantidades menores na urina

Indicações

• Loperamida:
  • Proporciona alívio sintomático em:
    • Diarreia não invasiva
    • Diarreia do viajante leve
    • Diarreia crónica com doença inflamatória intestinal (DII)
  • Uso não descrito (“off-label”):
    • Diarreia induzida pelo tratamento de cancro
    • Fístula enterocutânea alta ou débito de ileostomia
• Difenoxilato: usado em combinação com atropina para diarreia aguda

Efeitos adversos

• Efeitos colaterais gastrointestinais:
  • Náuseas
  • Cólicas abdominais
  • Obstipação
• Reações alérgicas
• Torsades de pointes (em doses de loperamida acima do recomendado)
• Efeitos no SNC (em altas doses de difenoxilato)
  • Sonolência/sedação
  • Euforia
  • Confusão

Contraindicações

Estes fármacos devem ser evitados em doentes com:

• Diarreia invasiva
  • Escherichia coli
  • Salmonella
  • Shigella
  • Campylobacter
• Colite pseudomembranosa

Interações farmacológicas

• Loperamida: agentes de prolongamento do intervalo QT → prolongamento do intervalo QT e arritmias ventriculares (por exemplo, torsades)
• O difenoxilato causa potencial ↑ da depressão do SNC quando usado com:
  • Álcool
  • Produtos canabinoides
  • Opioides
  • Barbitúricos
  • Benzodiazepinas
  • Anti-histamínicos

Análogos de Somatostatina

Mecanismo de ação

• Octreótido imita o efeito da somatostatina.
• Inibe a libertação de serotonina e outros peptídeos e hormonas gastrointestinais:
  • Gastrina
  • Peptídeo intestinal vasoativo (VIP, pela sigla em inglês)
  • Colecistoquinina
  • Secretina
  • Motilina
  • Insulina
  • Glucagon
  • Hormona do crescimento (GH, pela sigla em inglês)
  • Hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
• Efeitos:
  • ↓ Secreção de fluido intestinal
  • ↓ Secreção pancreática
  • ↓ Motilidade GI
  • ↓ Contração da vesícula biliar
  • ↓ Fluxo sanguíneo esplâncnico e portal

Farmacocinética

• Absorção:
  • Disponível nas formas oral, intramuscular e subcutânea
  • As injeções subcutâneas têm absorção rápida e completa.
  • A absorção oral diminui drasticamente quando ingerida com alimentos.
• Distribuição: aproximadamente 60% ligado à proteína
• Metabolismo: hepático
• Excreção: urina

Indicações

• Diarreia secretora (e outros sintomas) causada por:
  • Síndrome carcinoide
  • VIPoma
  • Gastrinoma
• Diarreia por outras causas:
  • Vagotomia
  • Síndrome de dumping
  • Síndrome do intestino curto
  • SIDA
  • Doença aguda do enxerto contra o hospedeiro (GvH, pela sigla em inglês)
  • Quimioterapia
• Outros usos:
  • Acromegalia
  • Síndrome hepatorrenal (HRS, pela sigla em inglês)
  • Hemorragia de varizes esofágicas (vasoconstrição esplâncnica)
  • Hipoglicemia induzida por sulfonilureias

Efeitos adversos

• GI:
  • Náuseas
  • Dor abdominal
  • Formação de cálculos biliares (por ↓ contratilidade da vesícula biliar)
  • Esteatorreia (por ↓ secreção pancreática) → défices de vitaminas
• Endócrino:
  • Hiperglicemia ou hipoglicemia
  • Hipotiroidismo (suprime a secreção da hormona estimulante da tireoide)
• Manifestações cardíacas:
  • Bradicardia
  • Distúrbios da condução cardíaca
  • Edema

Interações farmacológicas

• ↑ Risco de hipoglicemia
  • Androgénios
  • Agentes antidiabéticos
  • Inibidores da monoaminoxidase (MAOIs, pela sigla em inglês)
  • Salicilatos
  • Inibidores da recaptação de serotonina
• ↓ Concentrações séricas de octreótido:
  • Antiácidos
  • Anti-histamínicos
  • Inibidores da bomba de protões (IBPs)
• ↑ Concentrações séricas de octreotído: bromocriptina

Absorventes

Fármacos desta classe

• Subsalicilato de bismuto
• Caulino
• Pectina

Mecanismo de ação

• Os absorventes revestem o trato GI → permite a ligação e eliminação de:
  • Patogénios infecciosos
  • Toxinas
• Efeito adicional do subsalicilato de bismuto:
  • Efeito antissecretor
  • Anti-inflamatório

Indicações

• Diarreia aguda (incluindo diarreia do viajante)
• Dispepsia
• Subsalicilato de bismuto: usado em terapia quádrupla para infecção por H. pylori

Efeitos adversos

• Diarreia
• Língua negra
• Fezes pretas
• Ototoxicidade
• Neurotoxicidade (em doses elevadas com produtos de bismuto)
• Síndrome de Reye em crianças

Contraindicações

O subsalicilato de bismuto não deve ser usado para indivíduos com:

• Alergia a salicilatos
• Hemorragia GI

Sequestradores de Ácidos Biliares

Fármacos desta classe

• Colestiramina
• Colestipol
• Colesevelam

Estrutura Química

• Compostos poliméricos
• Funcionam como resinas de troca iónica (por exemplo, o cloreto é trocado por ácidos biliares)

Mecanismo de ação

• Algumas condições podem causar má absorção de sais biliares (que ocorre normalmente no íleo terminal) → diarreia secretora
• Sequestradores de ácidos biliares ligam os ácidos biliares em excesso → formam compostos insolúveis e não absorvíveis → osmoticamente inativos
• Efeito: ↓ secreção de água e eletrólitos

Farmacocinética

• Absorção: nenhuma
• Excreção: fezes

Indicações

• Diarreia de má absorção de ácidos biliares (por exemplo, doença de Crohn (DC), síndrome do intestino curto)
• Outros:
  • Hipercolesterolemia
  • Prurido por colestase

Efeitos adversos

• Inchaço
• Flatulência
• Obstipação
• Má absorção de gordura → défices de vitaminas

Interações farmacológicas

Os sequestradores de ácidos biliares podem ligar-se a muitos fármacos, o que resulta em diminuição da absorção e do efeito terapêutico.