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Afogamento

O afogamento ocorre devido a perturbação respiratória por submersão ou imersão em meio líquido. A aspiração de água leva à hipoxemia, que afeta todos os sistemas orgânicos, resultando em insuficiência respiratória e síndrome de desconforto respiratório agudo (SDRA), arritmias cardíacas e danos neuronais. O tratamento do afogamento foca inicialmente no suporte ventilatório seguido de ressuscitação cardiopulmonar. Como na maioria das vezes o afogamento é evitável, a prevenção é o foco da maioria das intervenções.

Última atualização: Jul 28, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

  • Afogamento: morte secundária a asfixia causada por submersão ou imersão em meio líquido
  • Afogamento não fatal: sobrevivência, pelo menos temporariamente, após asfixia (ou perda de consciência) por submersão em meio líquido

Epidemiologia

  • 3.ª causa mais comum de mortes relacionadas com lesões em todo o mundo
  • 370,000 mortes por afogamento em todo o mundo a cada ano
  • O pico da incidência de afogamentos nos Estados Unidos ocorre entre maio e agosto.
  • Importante causa de mortes infantis em todo o mundo: as crianças de 1-4 anos têm as maiores taxas de afogamento.
  • Mortes por afogamento não-acidentais: proporção masculino:feminino de 2:1
  • A maioria das vezes afeta pacientes de rendimentos baixos e médios (91% das mortes involuntárias por afogamento)

Fatores de risco

  • Supervisão inadequada de adultos
  • Incapacidade de nadar (ou sobrestimação da capacidade de natação)
  • Comportamentos de alto risco (especialmente nos 15-25 anos de idade): uso de álcool e outras drogas
  • Hipotermia
  • Traumatismo concomitante, derrame ou enfarte do miocárdio
  • Doença convulsiva

Fisiopatologia

  • Começa com um suster de respiração, sensação de pânico, falta de ar e padrões respiratórios anómalos:
    • Provoca esforços de inspiração reflexos através de:
      • Aspiração ou laringoespasmo
      • Leva a hipoxemia quando a água entra no trato respiratório inferior
    • A hipoxemia afeta todos os sistemas de órgão: A hipoxemia cerebral é uma das principais causas de morbilidade e mortalidade.
  • Todos os tipos de afogamentos (fatais e não fatais) resultam em:
    • Diminuição da complacência pulmonar
    • Missmatch entre a ventilação e a perfusão
    • Shunt intrapulmonar: Estas alterações desempenham um papel importante no desenvolvimento da hipoxemia.
  • O volume aspirado (em ml/kg de peso corporal) determina o grau do comprometimento respiratório
Pathophysiology of drowning

Fisiopatologia do afogamento:
De notar que os sistemas respiratório e cardiovascular são ambos afetados, levando à insuficiência respiratória e ao choque.
ARDS, pela sigla em inglês: síndrome da dificuldade respiratória aguda

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

Exame físico

As manifestações clínicas de afogamento são devidas aos efeitos da hipoxemia.

Sinais vitais:

  • Hipotensão
  • Hipotermia
  • Hipoxemia

Mudanças respiratórias:

  • A aspiração de água provoca a lavagem do surfactante dos alvéolos. Isto leva a..:
    • Edema pulmonar
    • Insuficiência respiratória
    • Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
  • Pode sentir-se falta de ar, crepitações e sibilância.
  • Mesmo que o paciente esteja inicialmente estabilizado, a SDRA pode desenvolver-se de forma insidiosa nas 72 horas seguintes.

Alterações cardiovasculares:

  • As arritmias ocorrem frequentemente como secundárias à hipotermia e hipoxemia.
  • Taquicardia seguida de bradicardia sinusal
  • Pode progredir para fibrilhação auricular

Alterações neurológicas:

Dano neuronal causado por hipoxia e isquemia:

  • Edema cerebral
  • Elevação da pressão intracraniana
  • Encefalopatia hipóxica
  • Convulsões

Testes laboratoriais

  • Gasimetria arterial (ABG):
    • Acidose metabólica e/ou respiratória
    • Anomalias eletrolíticas
  • Nível de álcool no sangue e painel de toxicologia de drogas:
    • Se o contexto o justificar
    • Para determinar se a causa não era orgânica

Imagiologia

A imagiologia é feitas através de raio-X.

  • Tipicamente normal inicialmente
  • A SDRA tipicamente não aparece no raio-X até mais tarde no curso da doença.
Infiltrado bilateral do parênquima pulmonar compatível com a sdra

Radiografia de tórax mostrando infiltrado parenquimatoso pulmonar bilateral compatível com a SDRA

Imagem: “Fulminant nonocclusive mesenteric ischemia just after hip arthroplasty” de Auxiliadora-Martins M, Alkmin-Teixeira GC, Feres O, Martins-Filho OA, Basile-Filho A. License: CC BY 3.0

Tratamento

Embora a prevenção seja a intervenção mais eficaz, a reanimação rápida no local é essencial para melhorar o prognóstico do paciente.

1. Retirar o paciente com segurança da água e iniciar a avaliação primária e a ressuscitação:

  • Verifique se respira:
    • Respiração normal → suplemente com oxigénio (meta: saturação de oxigênio (SpO₂) > 90%)
    • Se não houver respiração eficaz → comece respirações de resgate. (Nota: Esta é a prioridade! Iniciar imediatamente a respiração de resgate e depois verificar a pulsação para determinar se é necessária a ressuscitação cardiopulmonar (RCP)).
  • Verifique o pulso:
    • Sem pulso → iniciar RCP imediata
    • Se o pulso for encontrado mas a respiração não for normal → continuar a respiração de resgate/suplementação de oxigénio.
  • Intubar se:
    • O paciente está apneico ou em dificuldade respiratória
    • O paciente é incapaz de proteger as suas vias respiratórias
    • Impossibilidade de manter pressão parcial de oxigénio (PaO₂) > 60 mm Hg ou SpO₂ > 90% apesar do uso de oxigénio de alto fluxo ou ventilação não-invasiva
  • Se hipotérmico (temperatura central < 33℃):
    • Retire a roupa molhada.
    • Comece o reaquecimento.

2. Uma vez que o paciente tenha sido ressuscitado e estabilizado, iniciar a avaliação secundária ou o transporte para a unidade médica mais próxima:

  • Avaliação da cabeça aos pés para sinais de trauma
  • Avalie para sinais de abuso de substâncias.
  • Entrevistar testemunhas.

3. Uma vez que o paciente tenha chegado a uma instalação médica, execute o seguinte:

  • Repetição ou avaliação inicial do trauma
  • Sinais vitais frequentes e reavaliação clínica
  • Suplementação contínua de oxigénio e monitorização do pressão de dióxido de carbono (CO₂) ao final da expiração
  • Fornecer fluidos EV apropriados para corrigir distúrbios eletrolíticos.
  • Telemetria contínua

Vídeos recomendados

Resultados e Prevenção

Resultado

O que se segue está associado a um mau prognóstico:

  • Duração da submersão > 5 minutos
  • Início do suporte básico de vida > 10 minutos
  • Duração da reanimação > 25 minutos
  • Idade > 14 anos
  • Escala de Coma de Glasgow (GCS) < 5
  • Sangue arterial pH < 7,1 na apresentação

Prevenção

A melhor prevenção é a educação para a segurança na água:

  • Portão de cesso às piscinas
  • Supervisão de adultos
  • Não nadar sozinho
  • Uso de dispositivos de flutuação pessoal
  • Evitar álcool e drogas ao nadar

Diagnóstico Diferencial

  • SDRA: reação inflamatória grave do pulmão caracterizada pela presença de infiltrados pulmonares devido ao acúmulo de fluido alveolar (sem evidências sugestivas de etiologia cardiogénica). O principal achado da SDRA é a insuficiência respiratória. A radiografia do tórax geralmente mostra infiltrações pulmonares bilaterais difusas (“opacidade em borboleta”). A abordagem depende principalmente do tratamento da etiologia subjacente e da manutenção de uma oxigenação adequada, que pode requerer intubação e ventilação mecânica.
  • Edema pulmonar: uma condição causada pelo excesso de líquido nos pulmões. O edema pulmonar é uma consequência de um processo da doença e não de uma patologia primária. A condição é classificada em cardiogénica e não cardiogénica, com base na causa do edema. O edema pulmonar é visível na radiografia do tórax.

Referências

  1. Drowning. (2020). WHO. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/drowning
  2. Tyler, Matthew D., et al. (2017). The Epidemiology of Drowning in Low- and Middle-Income Countries: A Systematic Review. BMC Public Health, 17(413). PubMed Central. https://doi.org/10.1186/s12889-017-4239-2

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