Ahogamiento

Descripción General

Definición

• Ahogamiento: muerte secundaria a la asfixia causada por la sumersión o inmersión en un medio líquido
• Ahogamiento no mortal: supervivencia, al menos temporal, tras la asfixia (o pérdida de conciencia) por sumersión en un medio líquido

Epidemiología

• Es la 3era causa más común de muerte asociada a lesiones a nivel mundial
• 370 000 muertes por ahogamiento a nivel mundial cada año
• El pico de incidencia de ahogamientos en Estados Unidos se produce entre mayo y agosto.
• Importante causa de mortalidad infantil a nivel mundial: Los niños de 1–4 años presentan las mayores tasas de ahogamiento.
• Muertes por ahogamiento no accidental: proporción hombre:mujer de 2:1
• Afecta con mayor frecuencia a pacientes de ingresos bajos y medios (91% de las muertes por ahogamiento involuntario)

Factores de riesgo

• Supervisión inadecuada por los adultos
• Incapacidad de nadar (o sobreestimación de la capacidad de nadar)
• Comportamientos de alto riesgo (especialmente en las edades de 15–25 años): consumo de alcohol y otras drogas
• Hipotermia
• Traumatismo concomitante, accidente cerebrovascular o infarto de miocardio
• Trastorno convulsivo

Fisiopatología

• Comienza con pánico, retención de la respiración, falta de aire y patrones respiratorios anormales:
  • Provoca esfuerzos inspiratorios reflejos mediante:
    • Aspiración o laringoespasmo
    • Conduce a la hipoxemia cuando el agua entra en el tracto respiratorio inferior
  • La hipoxemia afecta a todos los sistemas orgánicos: La hipoxia cerebral es una causa importante de morbilidad y mortalidad.
• Todos los tipos de ahogamiento (mortales y no mortales) provocan: 
  • Disminución de la distensibilidad pulmonar
  • Desajuste ventilación-perfusión
  • Derivación intrapulmonar: Estos cambios desempeñan un papel importante en el desarrollo de la hipoxemia.
• El volumen aspirado (en ml/kg de peso corporal) determina el grado de compromiso respiratorio

Diagnóstico

Examen físico

Las manifestaciones clínicas del ahogamiento se deben a los efectos de la hipoxemia.

Signos vitales:

• Hipotensión
• Hipotermia
• Hipoxemia

Cambios respiratorios:

• La aspiración de agua provoca el lavado del surfactante de los alvéolos. Esto provoca:
  • Edema pulmonar
  • Insuficiencia respiratoria
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
• Puede experimentar dificultad para respirar, crepitantes y sibilancias
• Aunque el paciente esté inicialmente estable, el síndrome de dificultad respiratoria aguda puede desarrollarse insidiosamente durante las siguientes 72 horas.

Cambios cardiovasculares:

• Las arritmias suelen ser secundarias a la hipotermia y a la hipoxemia.
• Taquicardia seguida de bradicardia sinusal
• Puede evolucionar a fibrilación auricular

Cambios neurológicos:

Daño neuronal por causas hipóxicas e isquémicas:

• Edema cerebral
• Presión intracraneal elevada
• Encefalopatía hipóxica
• Convulsiones

Análisis de laboratorio

• Gasometría arterial:
  • Acidosis metabólica y/o respiratoria
  • Anomalías electrolíticas
• Niveles de alcohol en sangre y perfil toxicológico de drogas:
  • Si el contexto lo justifica
  • Para determinar si la causa no era orgánica

Imagenología

La imagenología se realiza mediante radiografías.

• Generalmente es normal en un inicio
• El síndrome de dificultad respiratoria aguda generalmente no aparece en las radiografías hasta más tarde en el curso.

Tratamiento

Aunque la prevención es la intervención más eficaz, la reanimación rápida in situ es esencial para mejorar el pronóstico del paciente.

1. Saque al paciente del agua de forma segura y comience la evaluación primaria y la reanimación:

• Compruebe si respira:
  • Respiración normal → oxígeno suplementario (objetivo: saturación de oxígeno > 90%)
  • Si no hay respiración efectiva → comenzar la respiración de rescate. (Nota: ¡Esta es la prioridad! Inicie la respiración de rescate inmediatamente y luego compruebe el pulso para determinar si es necesaria la reanimación cardiopulmonar (RCP)).
• Compruebe el pulso:
  • No hay pulso → inicie inmediatamente la RCP
  • Si se encuentra el pulso, pero la respiración no es normal → continuar con la respiración de rescate/suministro de oxígeno.
• Intubar si:
  • El paciente está apneico o con dificultad respiratoria
  • El paciente es incapaz de proteger su vía aérea
  • Incapacidad de mantener la presión parcial de oxígeno > 60 mm Hg o la saturación de oxígeno > 90% a pesar del uso de oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva
• Si hay hipotermia (temperatura central < 33℃):
  • Retire la ropa mojada.
  • Comenzar el recalentamiento.

2. Una vez que el paciente haya sido reanimado y estabilizado, inicie la evaluación secundaria o el transporte al centro médico más cercano:

• Evaluación de la cabeza a los pies en busca de signos de traumatismo
• Busque signos de abuso de sustancias.
• Entreviste a los testigos.

3. Una vez que el paciente haya llegado a un centro médico, realice lo siguiente:

• Repita la evaluación inicial para traumatismos
• Signos vitales frecuentes y reevaluación clínica
• Oxígeno suplementario continuo y monitorización de la fracción expirada final de dióxido de carbono (CO₂)
• Administrar líquidos intravenosos adecuados para corregir las alteraciones electrolíticas.
• Telemetría continua

Pronóstico y Prevención

Pronóstico

Lo siguiente se asocia a un mal pronóstico:

• Duración de la sumersión > 5 minutos
• Inicio del soporte vital básico > 10 minutos
• Duración de la reanimación > 25 minutos
• Edad > 14 años
• Escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) < 5
• pH de sangre arterial < 7,1 en la presentación

Prevención

La mejor prevención es la educación sobre la seguridad en el agua:

• Instalar barreras para controlar el acceso a piscinas
• Proporcionar la supervisión de un adulto
• No nadar solo
• Uso de dispositivos personales de flotación
• Evitar el alcohol y las drogas durante la natación

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de dificultad respiratoria aguda: reacción inflamatoria grave del pulmón que se caracteriza por la presencia de infiltrados pulmonares por a la acumulación de líquido alveolar (sin evidencia que sugiera una etiología cardiogénica). El principal hallazgo del síndrome de dificultad respiratoria aguda es la insuficiencia respiratoria. Generalmente, la radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares bilaterales difusos («opacidad en alas de mariposa»). El tratamiento depende principalmente del tratamiento de la etiología subyacente y del mantenimiento de una oxigenación adecuada, que puede requerir intubación y ventilación mecánica.
• Edema pulmonar: afección causada por un exceso de líquido en los pulmones. El edema pulmonar es la consecuencia de un proceso patológico más que una patología primaria. La afección se clasifica en cardiogénica y no cardiogénica en función de la causa del edema. El edema pulmonar es visible en la radiografía de tórax.