Adenomiose

Descrição Geral

Definição

Adenomiose é a presença de glândulas endometriais e estroma ectópicos localizados dentro do miométrio:

• Pode ser difusa ou focal (lesões discretas são conhecidas como adenomiomas)
• 1 das causas estruturais de hemorragia uterina anormal (HUA) na estrutura de classificação PALM-COEIN

Epidemiologia

• Prevalência: até 20 %–35% das mulheres em idade reprodutiva
• Idade média: 40-50 anos
• Muitas vezes coexiste com outra patologia uterina, especialmente:
  • Leiomiomas (miomas)
  • Endometriose

Etiologia

A etiologia exata é desconhecida.

• Teorias:
  • Invaginação ou rutura em torno da zona juncional, o que permite a proliferação endometrial dentro do miométrio
  • Como embrião, as células estaminais müllerianas pluripotentes sofrem diferenciação inadequada (algumas diferenciam-se em endométrio dentro do miométrio).
• Efeitos hormonais:
  • Estrogénio:
    • O endométrio é estimulado pelo estrogénio.
    • ↑ Exposição ao estrogénio → ↑ adenomiose
  • Outros hormonas que podem desempenhar um papel:
    • Prolactina
    • Oxitocina
    • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
• Outros fatores potenciais:
  • Desregulação do fator de crescimento
  • Anomalias da angiogénese

Fatores de risco

• ↑ Exposição ao estrogénio:
  • ↑ Paridade
  • Menarca precoce
  • Ciclos menstruais curtos
  • Obesidade
  • Uso de tamoxifeno
  • Uso de anticoncecionais orais (ACO)
• Cirurgia uterina prévia:
  • Cesariana
  • Dilatação e curetagem
  • Miomectomia

Fisiopatologia

A proliferação inadequada do tecido endometrial dentro do miométrio pode causar hemorragia menstrual intensa (HMI) e dismenorreia.

Fisiopatologia da HMI

• ↑ Produção de estrogénio nos implantes de adenomiose
• ↑ Área de superfície endometrial total
• ↑ Vascularização dentro do útero
• Contrações uterinas anormais

Fisiopatologia da dismenorreia

• O tecido endometrial é responsável pela produção de prostaglandinas → ↑ prostaglandinas → desencadeiam contrações menstruais
• Hemorragia e edema do miométrio durante a menstruação à medida que o tecido endometrial ectópico se destaca
• Sobre-expressão dos mediadores inflamatórios nos locais de implantação

Apresentação Clínica

Sintomas

• Dismenorreia
• Hemorragia uterina anormal/hemorragia menstrual intensa (HUA/HMI)
• Dor pélvica crónica
• Dispareunia
• Pode ser assintomático (até 33% das mulheres)

Exame objetivo

O exame físico pode revelar um útero que é:

• Simetricamente aumentado
• Doloroso
• Globular
• Laxo
• Móvel (em oposição a fixo, que pode ocorrer com a endometriose)

Diagnóstico

O diagnóstico depende da história clínica, do exame objetivo e da imagiologia. A avaliação laboratorial não é útil.

Ecografia pélvica/transvaginal

• Considerada a modalidade de imagiologia preferida
• Os seguintes achados são sugestivos de adenomiose:
  • Útero aumentado
  • Quistos miometriais
  • Espessamento assimétrico do miométrio (normalmente no fundo ou na parede posterior)
  • ↑ Heterogeneidade miometrial
  • Perda do bordo endomiometrial definido
  • Espessamento da zona de junção
  • Estrias lineares que irradiam do endométrio
  • A avaliação com Doppler mostra ↑ vascularização no miométrio.

Ressonância magnética pélvica

• Um pouco mais sensível e específica do que a ecografia pélvica
• Raramente necessária
• Indicações:
  • Quando um diagnóstico preciso irá mudar o tratamento
  • Auxiliar no planeamento cirúrgico quando se planeia uma cirurgia conservadora do útero
• Achados: iguais aos observados na ecografia

Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento é direcionado principalmente pelo desejo da doente de fertilidade futura.

• Terapias médicas não hormonais:
  • AINEs: ↓ produção de prostaglandina → ↓ dismenorreia
• Terapias hormonais: ↓ efeitos estrogénicos
  • Dispositivos intrauterinos (DIU) com levonorgestrel: tratamento médico preferencial
  • Contracetivos orais (todos são progestativos dominantes)
  • Análogos da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH, pela sigla em inglês):
    • Tanto os agonistas como os antagonistas suprimem totalmente o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, interrompendo o pulso de GnRH.
    • Opções: leuprolida, elagolix
  • Danazol (um androgénio, raramente usado devido aos efeitos colaterais androgénicos)
  • Inibidores de aromatase
• Opções cirúrgicas: todas requerem o término da fertilidade.
  • Histerectomia
    • Tratamento definitivo
    • Melhor opção quando a vontade de engravidar estiver concluída
    • As amostras histológicas confirmam o diagnóstico.
  • Ablação endometrial
  • Embolização da artéria uterina

Complicações

• Correlaciona-se com um ↑ do risco de infertilidade (não foi estabelecida nenhuma associação direta)
• ↑ Risco de complicações na gravidez:
  • Aborto espontâneo
  • Parto pré-termo

Diagnóstico Diferencial

• Endometriose: doença comum em que as doentes têm tecido endometrial implantado fora do útero (em qualquer lugar da pelve). As implantações endometriais são inflamatórias, causando dor cíclica e crónica, aderências e um risco aumentado de infertilidade. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente, embora o diagnóstico definitivo requeira laparoscopia. A análise laboratorial raramente é útil. O tratamento envolve a supressão do crescimento endometrial com progestativos, geralmente ACO.
• Leiomiomas (miomas): tumores monoclonais benignos que surgem de células musculares lisas no miométrio uterino. Semelhante à adenomiose, ambas as condições apresentam hemorragia anormal e dor pélvica. O diagnóstico é feito com imagiologia pélvica, onde um mioma é identificado como uma massa redonda hipoecoica, bem circunscrita. O tratamento de leiomiomas pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia ou o tamanho da massa.
• Hiperplasia ou cancro endometrial: a hiperplasia endometrial é o crescimento anormal do endométrio, que pode progredir para adenocarcinoma. Esta condição é causada pelo excesso de estrogénio sem oposição da progesterona. As doentes geralmente apresentam hemorragia menstrual e/ou intermenstrual intensa nos anos reprodutivos e hemorragia pós-menopausa quando mais velhas. O diagnóstico é feito por biópsia. A histerectomia geralmente é o tratamento recomendado.
• Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): distúrbio endócrino mais comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizado por hiperandrogenismo e anovulação crónica. Leva a oligomenorreia e disfunção metabólica. A hemorragia geralmente é irregular e pode ser bastante intensa. O diagnóstico é de exclusão, pelo que se deve excluir outras causas de HUA e hirsutismo com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento inclui a tentativa de recuperação da ovulação normal através da perda de peso, ACO e apoio na fertilidade.