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Adenomiose

A adenomiose é uma condição uterina benigna caracterizada pela presença de glândulas endometriais e estroma ectópicos no miométrio. A adenomiose é uma condição comum, que afeta 20%–35% das mulheres, e geralmente apresenta-se como hemorragia menstrual intensa e dismenorreia. O diagnóstico geralmente é feito com imagiologia pélvica. Normalmente, a ecografia transvaginal é adequada, embora a ressonância magnética possa ser útil em casos indeterminados. O tratamento é baseado na preferência da doente em relação a uma gravidez futura e pode incluir histerectomia (tratamento definitivo), outras opções cirúrgicas ou supressão hormonal médica (geralmente com progestativos).

Última atualização: 11 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Adenomiose é a presença de glândulas endometriais e estroma ectópicos localizados dentro do miométrio:

  • Pode ser difusa ou focal (lesões discretas são conhecidas como adenomiomas)
  • 1 das causas estruturais de hemorragia uterina anormal (HUA) na estrutura de classificação PALM-COEIN
Causas de aub

Classificação de hemorragia uterina anormal e as suas causas

Imagem por Lecturio.

Epidemiologia

  • Prevalência: até 20 %–35% das mulheres em idade reprodutiva
  • Idade média: 40-50 anos
  • Muitas vezes coexiste com outra patologia uterina, especialmente:
    • Leiomiomas (miomas)
    • Endometriose

Etiologia

A etiologia exata é desconhecida.

  • Teorias:
    • Invaginação ou rutura em torno da zona juncional, o que permite a proliferação endometrial dentro do miométrio
    • Como embrião, as células estaminais müllerianas pluripotentes sofrem diferenciação inadequada (algumas diferenciam-se em endométrio dentro do miométrio).
  • Efeitos hormonais:
    • Estrogénio:
      • O endométrio é estimulado pelo estrogénio.
      • ↑ Exposição ao estrogénio → ↑ adenomiose
    • Outros hormonas que podem desempenhar um papel:
      • Prolactina
      • Oxitocina
      • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês)
  • Outros fatores potenciais:
    • Desregulação do fator de crescimento
    • Anomalias da angiogénese

Fatores de risco

  • ↑ Exposição ao estrogénio:
    • ↑ Paridade
    • Menarca precoce
    • Ciclos menstruais curtos
    • Obesidade
    • Uso de tamoxifeno
    • Uso de anticoncecionais orais (ACO)
  • Cirurgia uterina prévia:
    • Cesariana
    • Dilatação e curetagem
    • Miomectomia

Fisiopatologia

A proliferação inadequada do tecido endometrial dentro do miométrio pode causar hemorragia menstrual intensa (HMI) e dismenorreia.

Fisiopatologia da HMI

  • ↑ Produção de estrogénio nos implantes de adenomiose
  • ↑ Área de superfície endometrial total
  • ↑ Vascularização dentro do útero
  • Contrações uterinas anormais

Fisiopatologia da dismenorreia

  • O tecido endometrial é responsável pela produção de prostaglandinas → ↑ prostaglandinas → desencadeiam contrações menstruais
  • Hemorragia e edema do miométrio durante a menstruação à medida que o tecido endometrial ectópico se destaca
  • Sobre-expressão dos mediadores inflamatórios nos locais de implantação

Apresentação Clínica

Sintomas

  • Dismenorreia
  • Hemorragia uterina anormal/hemorragia menstrual intensa (HUA/HMI)
  • Dor pélvica crónica
  • Dispareunia
  • Pode ser assintomático (até 33% das mulheres)

Exame objetivo

O exame físico pode revelar um útero que é:

  • Simetricamente aumentado
  • Doloroso
  • Globular
  • Laxo
  • Móvel (em oposição a fixo, que pode ocorrer com a endometriose)

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Diagnóstico

O diagnóstico depende da história clínica, do exame objetivo e da imagiologia. A avaliação laboratorial não é útil.

Ecografia pélvica/transvaginal

  • Considerada a modalidade de imagiologia preferida
  • Os seguintes achados são sugestivos de adenomiose:
    • Útero aumentado
    • Quistos miometriais
    • Espessamento assimétrico do miométrio (normalmente no fundo ou na parede posterior)
    • ↑ Heterogeneidade miometrial
    • Perda do bordo endomiometrial definido
    • Espessamento da zona de junção
    • Estrias lineares que irradiam do endométrio
    • A avaliação com Doppler mostra ↑ vascularização no miométrio.
Adenomiose em mulheres inférteis

Ecografia transvaginal que demonstra um útero com adenomiose:
A: ecografia do útero normal
B: imagens ecográficas em doente com adenomiose: observar o espessamento assimétrico do miométrio, principalmente posteriormente. As setas apontam para a zona de junção, que parece espessa e irregular.

Imagem: “Evaluation of the junction zone” por J. M. Puente. Licença: CC BY 4.0

Ressonância magnética pélvica

  • Um pouco mais sensível e específica do que a ecografia pélvica
  • Raramente necessária
  • Indicações:
    • Quando um diagnóstico preciso irá mudar o tratamento
    • Auxiliar no planeamento cirúrgico quando se planeia uma cirurgia conservadora do útero
  • Achados: iguais aos observados na ecografia
Adenomiose na ressonância magnética

RM pélvica de um útero com adenomiose:
Esta ressonância magnética mostra espessamento da zona de junção, mais marcada posteriormente (seta). Podem ser vistos vários pequenos espaços quísticos dentro dele.

Imagem: “Sagittal T2W MRI image” por Department of Radiology, Norfolk & Norwich University Hospital, Colney Lane, Norwich, Norfolk, NR4 7UY, United Kingdom. Licença: CC BY 2.0

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Tratamento e Complicações

Tratamento

O tratamento é direcionado principalmente pelo desejo da doente de fertilidade futura.

  • Terapias médicas não hormonais:
    • AINEs: ↓ produção de prostaglandina → ↓ dismenorreia
  • Terapias hormonais: ↓ efeitos estrogénicos
    • Dispositivos intrauterinos (DIU) com levonorgestrel: tratamento médico preferencial
    • Contracetivos orais (todos são progestativos dominantes)
    • Análogos da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH, pela sigla em inglês):
      • Tanto os agonistas como os antagonistas suprimem totalmente o eixo hipotálamo-hipófise-ovário, interrompendo o pulso de GnRH.
      • Opções: leuprolida, elagolix
    • Danazol (um androgénio, raramente usado devido aos efeitos colaterais androgénicos)
    • Inibidores de aromatase
  • Opções cirúrgicas: todas requerem o término da fertilidade.
    • Histerectomia
      • Tratamento definitivo
      • Melhor opção quando a vontade de engravidar estiver concluída
      • As amostras histológicas confirmam o diagnóstico.
    • Ablação endometrial
    • Embolização da artéria uterina

Complicações

  • Correlaciona-se com um ↑ do risco de infertilidade (não foi estabelecida nenhuma associação direta)
  • ↑ Risco de complicações na gravidez:
    • Aborto espontâneo
    • Parto pré-termo

Diagnóstico Diferencial

  • Endometriose: doença comum em que as doentes têm tecido endometrial implantado fora do útero (em qualquer lugar da pelve). As implantações endometriais são inflamatórias, causando dor cíclica e crónica, aderências e um risco aumentado de infertilidade. O diagnóstico é geralmente feito clinicamente, embora o diagnóstico definitivo requeira laparoscopia. A análise laboratorial raramente é útil. O tratamento envolve a supressão do crescimento endometrial com progestativos, geralmente ACO.
  • Leiomiomas (miomas): tumores monoclonais benignos que surgem de células musculares lisas no miométrio uterino. Semelhante à adenomiose, ambas as condições apresentam hemorragia anormal e dor pélvica. O diagnóstico é feito com imagiologia pélvica, onde um mioma é identificado como uma massa redonda hipoecoica, bem circunscrita. O tratamento de leiomiomas pode incluir resseção cirúrgica ou opções médicas para reduzir a hemorragia ou o tamanho da massa.
  • Hiperplasia ou cancro endometrial: a hiperplasia endometrial é o crescimento anormal do endométrio, que pode progredir para adenocarcinoma. Esta condição é causada pelo excesso de estrogénio sem oposição da progesterona. As doentes geralmente apresentam hemorragia menstrual e/ou intermenstrual intensa nos anos reprodutivos e hemorragia pós-menopausa quando mais velhas. O diagnóstico é feito por biópsia. A histerectomia geralmente é o tratamento recomendado.
  • Síndrome dos ovários poliquísticos (SOP): distúrbio endócrino mais comum em mulheres em idade reprodutiva, caracterizado por hiperandrogenismo e anovulação crónica. Leva a oligomenorreia e disfunção metabólica. A hemorragia geralmente é irregular e pode ser bastante intensa. O diagnóstico é de exclusão, pelo que se deve excluir outras causas de HUA e hirsutismo com exames de imagem e laboratoriais. O tratamento inclui a tentativa de recuperação da ovulação normal através da perda de peso, ACO e apoio na fertilidade.

Referências

  1. Stewart, EA (2021). Uterine adenomyosis. In A. Chakrabarti, A. (Ed.), UpToDate. Retrieved March 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/uterine-adenomyosis
  2. Gunther, R. (2020). Adenomyosis. In Walker, C. (Ed.), StatPearls. Retrieved March 3, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/42961/
  3. American College of Obstetric and Gynecology Committee on Gynecology. (2012). Practice Bulletin No. 128: Diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. ACOG Vol. 120, No.1, pg. 197-203.
  4. Kilpatrick, CC (2019). Uterine adenomyosis. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved March 6, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/miscellaneous-gynecologic-disorders/uterine-adenomyosis
  5. Ely, LK e Truong, M. (2018). Adenomyosis. In Karjane, N.W. (Ed.), Medscape. Retrieved March 6, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/2500101-overview

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