Acidose Metabólica

Descrição Geral

Definição

Acidose metabólica é o processo que resulta no ganho de iões de hidrogénio (H⁺) ou na perda de HCO₃^–. Na acidose metabólica primária, a gasimetria arterial vai revelar:

• pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,4
• HCO₃^– < 24 mEq/L
• Pressão parcial de CO₂ arterial (PCO₂) < 40 mm Hg

Etiologia

• Cetoacidose
• Acidose lática
• Diarreia
• Doença renal crónica (DRC)
• Acidose tubular renal
• Álcoois tóxicos: metanol, etilenoglicol
• Fármacos:
  • Intoxicação por aspirina
  • Uso crónico de paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
  • Inibidores da anidrase carbónica
• Acidose dilucional

Revisão de Ácido-base

Os distúrbios ácido-base são classificadas de acordo com o distúrbio primário (respiratório ou metabólico) e a presença ou ausência de compensação.

Identificar o distúrbio primário

Considerar o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance, a PCO₂, e o HCO₃^– para determinar o distúrbio primário.

• Valores normais:
  • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance: 7,35-7,45
  • PCO₂: 35-45 mm Hg
  • HCO₃^–: 22-28 mEq/L
• Diferença entre “-emia” e “-ose”:
  • O sufixo “-emia” refere-se a “no sangue”:
    • Acidemia Acidemia Respiratory Acidosis: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome H⁺ no sangue = pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,35
    • Alcalemia: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome iões hidróxido (OH^–) no sangue = pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance > 7,45
  • O sufixo “-ose” refere-se a um processo:
    • Acidose e alcalose referem-se aos processos que causam acidemia Acidemia Respiratory Acidosis e alcalemia, respetivamente.
    • O pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance do sangue pode ser normal na acidose e na alcalose.
• Distúrbios respiratórios primários (não compensados):
  • Distúrbios causados por alterações na PCO₂
  • Tanto o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance como a PCO₂ são anormais, em direções opostas
  • Acidose respiratória primária : pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,35 e PCO₂ > 45
  • Alcalose respiratória primária : pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance > 7,45 e PCO₂ < 35
• Distúrbios metabólicos primários (não compensados):
  • Distúrbios causados por alterações no HCO₃^–
  • Tanto o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance como a PCO₂ são anormais, na mesma direção
  • Acidose metabólica primária não compensada:
    • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance < 7,35 e PCO₂ < 40
    • Pense: “Então a acidose não se deve ao ↑ CO₂; deve dever-se à ↓ HCO₃^– sérico” → acidose metabólica
    • Confirme olhando para o HCO₃^–: será baixo (< 22 mEq/L)
  • Alcalose metabólica primária não compensada:
    • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance > 7,45 e PCO₂ > 40
    • Pense: “Então a alcalose não se deve à ↓ CO₂; deve dever-se ao ↑ HCO₃^– sérico” → alcalose metabólica
    • Confirme olhando para o HCO₃^–: será alto (> 28 mEq/L)
• Distúrbios simples:
  • Presença de qualquer um dos distúrbios acima com compensação apropriada
  • Os distúrbios respiratórios são compensados por mecanismos renais.
  • Os distúrbios metabólicos são compensados por mecanismos respiratórios.
• Distúrbios mistos: presença de 2 distúrbios primários

Compensação

Quando um paciente desenvolve acidose ou alcalose, o corpo tentará compensar. Muitas vezes, a compensação resultará num pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance normal.

• Nos distúrbios ácido-base metabólicos primários, os pulmões podem tentar compensar, numa tentativa de normalizar o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance.
  • Os pulmões respondem à acidose metabólica com ↑ ventilação
  • Os pulmões respondem à alcalose metabólica com ↓ ventilação
• Interpretação dos níveis de HCO₃^–séricos:
  • Valores normais: 22-28 mEq/L
  • ↑ HCO₃^– deve-se a qualquer um de:
    • Alcalose metabólica, ou
    • Acidose respiratória crónica compensada
  • ↓ HCO₃^– deve-se a qualquer um de:
    • Acidose metabólica, ou
    • Alcalose respiratória crónica compensada

Fisiopatologia

Fisiopatologia

A acidose metabólica é causada por 1 de 3 processos primários, nomeadamente, um aumento da produção de ácido, uma perda de bases Bases Usually a hydroxide of lithium, sodium, potassium, rubidium or cesium, but also the carbonates of these metals, ammonia, and the amines. Acid-Base Balance, ou uma excreção ácida deficiente.

• ↑ Produção de ácido:
  • Acidose lática:
    • A hipoxia tecidual causa uma alteração do metabolismo aeróbio para o anaeróbio → produção de ácido lático a partir da glicólise
    • Normalmente devido a choque ou a sépsis
  • Cetoacidose:
    • Metabolismo anormal da glicose → dependência da cetose para obtenção de energia
    • Devido a diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus descompensada, abuso de álcool e/ou fome
  • Álcoois tóxicos:
    • Metanol (encontrado no álcool mal produzido, bebidas contrabandeadas) → convertido em ácido fórmico no corpo (leva à cegueira)
    • Etilenoglicol (um componente de antifreeze) → convertido em ácidos glicólico e oxálico no corpo (leva a LRA)
  • Fármacos:
    • Overdose de aspirina
    • Uso crónico de paracetamol paracetamol Acetaminophen is an over-the-counter nonopioid analgesic and antipyretic medication and the most commonly used analgesic worldwide. Despite the widespread use of acetaminophen, its mechanism of action is not entirely understood. Acetaminophen
• Excreção de H⁺ deficiente:
  • Acidose tubular renal tipo 1
  • Acidose tubular renal tipo 4
  • Insuficiência renal/ ↓ filtração glomerular: leva a uma acumulação de múltiplos ácidos
• Perda de HCO₃^–:
  • Diarreia:
    • Perda direta de HCO₃^– nas fezes
    • Perda direta de HCO₃^– potencial (por exemplo, propionato, butirato) nas fezes
  • Exposição da urina à mucosa gastrointestinal:
    • Exemplos: conexão cirúrgica entre ureteres e trato gastrointestinal, criação de uma bexiga de substituição usando mucosa gastrointestinal.
    • O H⁺ na urina é reabsorvido pela mucosa gastrointestinal.
    • O HCO₃^– não é reabsorvido pela mucosa gastrointestinal → perdido nas fezes
  • Acidose tubular renal tipo 2:
    • Reabsorção de HCO₃^– no túbulo proximal deficiente → perda de HCO₃^– na urina
    • Também conhecida como acidose tubular renal proximal
  • Inibidores de anidrase carbónica:
    • Défice de reabsorção de HCO₃^– no túbulo proximal → perda de HCO₃^– na urina
    • Exemplos: acetazolamida, topiramato
• Acidose dilucional:
  • Devido à administração excessiva de NaCl a 0,9%
  • NaCl a 0,9% tem um pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance de 5,5, concentração de Cl^– de 154 mmol/L, e não contém HCO₃^–.
  • Não ocorre com cristaloides equilibrados (por exemplo, solução de lactato de Ringer ou Plasma-Lyte^Ⓡ)

Compensação respiratória

Ocorre alcalose respiratória compensatória em resposta à acidose metabólica.

• Hiperventilação → ↑ ventilação alveolar → ↓ PCO₂ → ↑ pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance
• O processo é relativamente rápido:
  • Começa dentro de minutos.
  • O efeito total é visto em 24 horas.
  • Devido à velocidade de compensação, o grau de compensação não é utilizado para diferenciar a acidose metabólica aguda da crónica.
• A variação na PaCO₂ pode ser estimada por:
  • PCO₂ = HCO₃^– sérico + 15
  • PCO₂ = porção decimal do pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance (por exemplo, pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance 7,3 prediz um PCO2 pCO2 Respiratory Acidosis de 30)
  • O PCO₂ mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixo possível resultante da compensação respiratória é de 8-12 mm Hg.

Apresentação Clínica

A apresentação clínica depende da etiologia subjacente. Os sintomas podem incluir:

• Respiração de Kussmaul (respiração lenta e profunda)
• Diarreia
• Cetoacidose:
  • Poliúria
  • Polidipsia
  • Dor epigástrica
  • Vómitos
• Lesão renal:
  • Nocturia Nocturia Frequent urination at night that interrupts sleep. It is often associated with outflow obstruction, diabetes mellitus, or bladder inflammation (cystitis). Arginine Vasopressin Disorders (Diabetes Insipidus)
  • Poliúria
  • Prurido
• Envenenamento por metanol: sintomas visuais (fotofobia, escotomas, cegueira)
• Overdose de salicilatos:
  • Acufenos
  • Visão turva
  • Vertigens

Diagnóstico e Tratamento

A acidose metabólica tem uma longa lista de potenciais etiologias, muitas das quais podem estar presentes em simultâneo. Os conceitos de anion gap Anion gap Metabolic Acidosis ( AG AG Metabolic Acidosis) e osmolal gap Osmolal gap Metabolic Acidosis são úteis quando o diagnóstico não é evidente apenas pela história.

Anion gap Anion gap Metabolic Acidosis

O AG AG Metabolic Acidosis pode ser usado para reduzir a lista de diagnósticos diferenciais.

• Em condições normais no sangue: total de catiões = total de aniões
  • Catiões principais: Na⁺ e K⁺ (outros são insignificantes)
  • Aniões principais: Cl^– e HCO₃^–; no entanto:
    • Outros aniões também são significativos (principalmente albumina).
    • Estes “aniões não medidos” são o valor do AG AG Metabolic Acidosis.
• AG AG Metabolic Acidosis = (Na⁺+ K⁺) – (HCO₃^–+ Cl^–)
  • Algumas fontes irão omitir o K⁺ (ou seja, AG AG Metabolic Acidosis = Na⁺ – (HCO₃^– + Cl^–)).
  • AG AG Metabolic Acidosis normal: 8-16 mEq/L
    • O intervalo normal é de 4-12 mEq/L, se o K⁺ não estiver incluído.
    • Ambos podem diferir ligeiramente, dependendo do intervalo de referência do laboratório.
• Níveis de Cl^–: diferem entre acidose com aumento do AG AG Metabolic Acidosis e acidose sem aumento do AG AG Metabolic Acidosis
  • Nenhuma alteração na acidose com aumento do AG AG Metabolic Acidosis
  • Aumento compensatório de Cl^– na acidose sem aumento do AG AG Metabolic Acidosis
    • ↑ Cl^– mantém o AG AG Metabolic Acidosis dentro do intervalo normal
    • Também conhecida como “acidose metabólica hiperclorémica“.
• O AG AG Metabolic Acidosis é útil para categorizar (e auxiliar no diagnóstico de) etiologias comuns.

Gap osmolal

• Usado para determinar se a acidose com aumento do AG AG Metabolic Acidosis é devida a álcoois tóxicos:
  • Só é necessário calcular se o AG AG Metabolic Acidosis estiver aumentado
  • Os álcoois tóxicos aumentam significativamente a osmolalidade plasmática.
• Gap osmolal = osmolalidade de plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products calculada – osmolalidade de plasma Plasma The residual portion of blood that is left after removal of blood cells by centrifugation without prior blood coagulation. Transfusion Products medida:
  • Osmolalidade plasmática = 2(Na⁺) + (BUN/2.8) + ( glucose Glucose A primary source of energy for living organisms. It is naturally occurring and is found in fruits and other parts of plants in its free state. It is used therapeutically in fluid and nutrient replacement. Lactose Intolerance/18) + (etanol/4.6)
  • O etanol é incluído frequentemente devido à intoxicação concomitante comum.
• O gap osmolal normal é ≤ 10.
• Gap osmolal> 25 é muito específico de envenenamento por álcoois tóxicos.

Tratamento

• Orientado para corrigir a etiologia subjacente (por exemplo, dar insulina e corrigir anomalias de fluidos e eletrólitos na cetoacidose).
• Considerar dar HCO₃^– se:
  • A acidose é grave (por exemplo, < 7,1).
  • O paciente tem lesão renal grave.

Relevância Clínica

• Cetoacidose diabética (CAD): uma complicação da diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus descompensada, que segue um padrão característico de acidose metabólica. Inicialmente, o AG AG Metabolic Acidosis aumenta à medida que os cetoácidos se acumulam. Os cetoácidos são uma fonte de potencial HCO₃^– e na CAD são perdidos na urina. O tratamento com insulina resulta na conversão dos cetoácidos restantes em HCO₃^–. O AG AG Metabolic Acidosis normaliza à medida que os cetoácidos deixam de estar presentes; no entanto, existe um défice total de HCO₃^– devido à cetonúria anterior. Por rotina, são administrados grandes volumes de NaCl 0,9% durante o tratamento da CAD, o que também contribui para a acidose metabólica sem aumento do AG AG Metabolic Acidosis.
• Doença renal crónica: a acidose metabólica é uma característica da DRC. A acidose metabólica sem aumento do AG AG Metabolic Acidosis ocorre quando a TFG é < 50 mL/min, e muda para acidose com aumento do AG AG Metabolic Acidosis quando a TFG é < 20 mL/min. Os mecanismos subjacentes são incompletamente compreendidos; contudo, o aumento do AG AG Metabolic Acidosis na DRC grave deve-se em parte à acumulação de ácidos tituláveis (por exemplo, fosfato, urato).
• Toxicidade da aspirina: um envenenamento relativamente comum com um distúrbio ácido-base misto característico, incluindo alcalose respiratória e acidose metabólica. A aspirina provoca a estimulação direta do impulso respiratório, o que resulta em alcalose respiratória primária. O ácido salicílico causa a acumulação de ácido lático e um aumento primário da acidose metabólica com aumento do AG AG Metabolic Acidosis.
• Acidose tubular renal: um tipo de acidose metabólica sem aumento de AG AG Metabolic Acidosis causada pela incapacidade dos túbulos renais de excretar H⁺ devido à diminuição da secreção ácida nos túbulos distais (tipo I), diminuição da reabsorção de HCO₃^– nos túbulos proximais (tipo II), ou diminuição da libertação ou da resposta da aldosterona (tipo IV).