ACES e RUSH: Protocolos de Ecografia de Reanimação

Descrição Geral

Contexto

• A história clínico e o exame objetivo carecem frequentemente da sensibilidade e especificidade necessárias para diagnosticar com precisão a patologia aguda.
• A ecografia tem sido precocemente integrada nos esforços de reanimação pelos seguintes:
  • Rapidez
  • Facilidade de utilização
  • Custo
  • Disponibilidade
  • Boa sensibilidade e especificidade
• Foram recentemente desenvolvidos vários protocolos de ecografia para a abordagem de doentes críticos, incluindo o ACES ACES Abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock (ACES) and rapid ultrasound for shock and hypotension (RUSH) are point-of-care ultrasound (POCUS) examinations indicated in cases of nontraumatic, undifferentiated hypotension, or shock. ACES and RUSH: Resuscitation Ultrasound Protocols e o RUSH RUSH Abdominal and cardiac evaluation with sonography in shock (ACES) and rapid ultrasound for shock and hypotension (RUSH) are point-of-care ultrasound (POCUS) examinations indicated in cases of nontraumatic, undifferentiated hypotension, or shock. ACES and RUSH: Resuscitation Ultrasound Protocols.
• A ecografia à cabeceira do doente permite a avaliação rápida de causas reversíveis de choque e melhora a precisão do diagnóstico perante uma hipotensão sem causa conhecida.

Noções básicas de ecografia

• Imagiologia:
  • A ecografia é uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência).
  • Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz.
  • O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem.
• Terminologia:
  • Hiperecogénico (e.g., superfície do osso, cálculos do trato urinário, lesões contendo gordura): uma estrutura que produz eco de alta amplitude (tons de cinzento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome claros e branco)
  • Hipoecogénico (e.g., abcessos sem gás, tumores sólidos sem calcificações ou gordura): uma estrutura que produz eco de baixa amplitude (tons de cinzento mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome escuros)
  • Anecogénico (e.g., quistos simples): uma estrutura que não produz qualquer eco (completamente preto)
  • Isoecogénico: estrutura que produz um eco com amplitude muito semelhante à do seu ambiente, muito difícil de distinguir
• Sondas:
  • Sonda curvilínea ou convexa:
    • “Sonda abdominal”
    • 2–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Grande área de contacto
    • Desfavorável para movimento
    • Utilizada para a maioria dos órgãos internos, aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy, abdómen, pulmão, pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy, ginecologia
  • Sonda de matriz faseada:
    • “Sonda cardíaca”
    • 1–5 MHz (baixa frequência)
    • Alta penetração
    • Pequena área de contacto
    • Ótima para movimento
    • Utilização: cardíaca, pleural
  • Sonda linear:
    • “Sonda vascular”
    • Sonda de 6–13 MHz (alta frequência)
    • Baixa penetração
    • Grande área de contacto
    • Utilização: vascular, pleural, nervo ótico, acesso venoso

Avaliação Abdominal e Cardíaca com Ecografia em Choque (ACES, pela sigla em inglês)

Definição

A avaliação abdominal e cardíaca com ecografia em choque é um exame realizado à cabeceira do doente, utilizado em casos de hipotensão sem causa conhecida, não traumática realizada no Serviço de Urgência.

Princípios

• O protocolo consiste em 6 janelas incluindo vistas cardíaca, peritoneal, pleural, veia cava inferior (VCI) e aórtica.
• O objetivo é reduzir o tempo necessário para estabelecer um diagnóstico e fornecer um tratamento dirigido precoce.
• Indicações:
  • Hipotensão/choque não traumáticos
    • Hipovolémico
    • Obstrutivo
    • Cardiogénico
    • Distributivo
  • Contraindicações:
    • Sem contraindicações absolutas
    • Não deve atrasar as atitudes de reanimação

Protocolo

1. Visão cardíaca:
   • Visão subxifóide transversal das 4 cavidades
   • Avalia a função cardíaca e derrame/tamponamento pericárdico
2. VCI:
   • Visão subxifóide longitudinal
   • Medição de diâmetro e índice de colapso
3. Visualização da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal:
   • Deslizando ligeiramente para a esquerda da linha média do diafragma até a sua bifurcação
   • Procurar por aneurisma da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal ( AAA AAA An aortic aneurysm is the abnormal dilation of a segment of the aorta. Abdominal aortic aneurysm is the most common aortic aneurysm, occurring frequently in the infrarenal area. Most aneurysms are asymptomatic, but can cause compression of surrounding structures or rupture, which is a life-threatening emergency. Abdominal Aortic Aneurysms).
4. Vista da bolsa de Morison (recesso hepatorrenal) e da base do pulmão ipsilateral:
   • Procurar por líquido livre na cavidade peritoneal.
   • Procurar por líquido pleural.
5. Vista do recesso esplenorrenal e da base do pulmão:
   • Procurar por líquido livre na cavidade peritoneal.
   • Procurar por líquido pleural.
6. Vista pélvica:
   • Observar volume da bexiga
   • Procurar por líquido livre na região pélvica.

Ecografia Rápida para Choque e Hipotensão (RUSH, pela sigla em inglês)

Definição

A ecografia rápida para choque e hipotensão é um protocolo de exame realizado à cabeceira do doente, que consiste na avaliação do coração e dos grandes vasos, dividido em 3 etapas: “bomba”, “tanque” e “tubos”.

Princípio

• O líquido livre na cavidade peritoneal deposita-se em áreas dependentes no peritoneu quando o paciente está em decúbito dorsal, o que pode ser detetado por imagens de ecografia.
• Um protocolo de ecografia de choque facilmente aprendido e executado rapidamente
• O objetivo é identificar rapidamente as causas do choque e iniciar um tratamento dirigido precoce.
• Indicações:
  • Hipotensão/choque não traumático
    • Hipovolémico
    • Obstrutivo
    • Cardiogénico
    • Distributivo
  • Contraindicações:
    • Sem contraindicações absolutas
    • Não deve atrasar as atitudes de reanimação

Protocolo

1. Bomba (vista cardíaca):
   • Pergunta: A bomba funciona?
   • Pericárdio (derrame pericárdico/tamponamento)
   • Ventrículo esquerdo (dimensão e capacidade de contratilidade)
   • Dimensão relativa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito
2. Tanque (estado do volume):
   • Pergunta: O tanque está cheio, a extravasar ou comprometido?
   • Plenitude do tanque: avaliação das veias cava inferior e jugular quanto à dimensão e colapso com inspiração
   • Extravasamento do tanque (perda de sangue, extravasamento de líquido ou outras coleções patológicas de líquido): vistas dos recessos hepatorrenal, esplenorrenal e bexiga para avaliar líquido intraperitoneal Intraperitoneal Peritoneum: Anatomy e derrame pleural
   • Comprometimento do tanque: avaliações de ambos os hemitóraces para pneumotórax
   • Sobrecarga do tanque: avaliações de ambos os hemitóraces para edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema pulmonar
3. Tubos (artérias e veias):
   • Pergunta: Os tubos estão obstruídos ou bloqueados?
   • Avaliação sistemática das principais artérias e veias e exclusão de anomalias:
     • Tubos com roturas: AAA AAA An aortic aneurysm is the abnormal dilation of a segment of the aorta. Abdominal aortic aneurysm is the most common aortic aneurysm, occurring frequently in the infrarenal area. Most aneurysms are asymptomatic, but can cause compression of surrounding structures or rupture, which is a life-threatening emergency. Abdominal Aortic Aneurysms, dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy
     • Tubos entupidos: trombose venosa profunda (TVP)

Relevância Clínica

• Ecografia: uma técnica de imagem baseada em ultrassons (ondas sonoras inaudíveis de alta frequência). Utilizam-se em imagiologia médica as ondas sonoras com frequência de 2 a 18 MHz. O equipamento utiliza um transdutor que atua como emissor e recetor de ondas sonoras, e um computador central processa os sinais elétricos para gerar a imagem. As vantagens gerais deste método de imagem são o baixo custo, a disponibilidade e a segurança.
• Hemopericárdio (tamponamento): a acumulação de líquido em excesso no espaço pericárdico que rodeia o coração, que aumenta a pressão, restringe o enchimento cardíaco e resulta numa diminuição do débito cardíaco. Os sintomas incluem dispneia, hipotensão, sons cardíacos hipofonéticos, distensão venosa jugular e pulso paradoxal. O diagnóstico é confirmado por ecocardiograma. O tratamento consiste na pericardiocentese emergente ou na pericardiotomia.
• Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural que ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente devido a danos nas artérias intercostais. Os indivíduos afetados apresentam dispneia, dor torácica, hipotensão, taquicardia, diminuição do murmúrio vesicular e macicez à percussão torácica. O diagnóstico é realizado por radiografia de tórax. O tratamento é realizado através da insersão de um dreno torácico por toracostomia, cirurgia toracoscópica videoassistida (VATS) ou toracotomia.
• Pneumotórax: uma condição potencialmente fatal em que o ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation se acumula no espaço pleural, levando ao colapso do pulmão. Os pacientes apresentam dor torácica, dispneia e diminuição dos sons respiratórios. O diagnóstico é feito por imagem, embora o pneumotórax hipertensivo seja um diagnóstico clínico. O tratamento é realizado com na dimensão e estabilidade do paciente, e pode incluir descompressão por agulha e inserção de um dreno torácico (toracostomia).
• Derrame pleural: acumulação de líquido entre as camadas da pleura Pleura The pleura is a serous membrane that lines the walls of the thoracic cavity and the surface of the lungs. This structure of mesodermal origin covers both lungs, the mediastinum, the thoracic surface of the diaphragm, and the inner part of the thoracic cage. The pleura is divided into a visceral pleura and parietal pleura. Pleura: Anatomy parietal Parietal One of a pair of irregularly shaped quadrilateral bones situated between the frontal bone and occipital bone, which together form the sides of the cranium. Skull: Anatomy e visceral. As causas comuns de derrame pleural incluem infeção, neoplasias malignas, doenças autoimunes ou sobrecarga de volume. As manifestações clínicas incluem dor torácica, tosse e dispneia. O tratamento depende da condição subjacente e se o derrame causa dificuldade respiratória.