Abrasões, Erosões e Úlceras da Córnea

Descrição Geral

Anatomia

A córnea é uma componente transparente e avascular do olho que cobre a íris, a câmara anterior e a pupila. As camadas da córnea incluem:

• Epitélio
• Membrana de Bowman
• Estroma
• Membrana de Descemet
• Estroma

Definição

Defeitos epiteliais da córnea são condições que perturbam a integridade estrutural da córnea. As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são defeitos no epitélio da córnea sendo distinguidas segundo a profundidade de envolvimento das camadas da mesma:

• As abrasões da córnea são definidas como lesões no epitélio da superfície da córnea.
• As erosões da córnea envolvem o epitélio da córnea e a membrana basal epitelial e resultam no desprendimento do epitélio das camadas subjacentes.
• As úlceras da córnea são leões no epitélio superficial com inflamação subjacente que atinge o estroma subjacente.

Epidemiologia

• Os defeitos epiteliais da córnea representam cerca de 8%–13% dos casos de emergência oftalmológica.
• As úlceras da córnea são muito mais frequentes em pessoas que usam lentes de contacto ou que usam lentes de contacto por longos períodos.

Etiologia

Abrasões da córnea:

• Traumáticas:
  • Unhas
  • Papel
  • Ramos de árvore
  • Pincéis de maquiagem
  • Corpos estranhos no olho (por exemplo, poeira, areia, maedira, metal, vidro)
  • Lentes de contacto
• Espontâneas:
  • Pode ocorrer sem lesão imediata
  • Um defeito subjacente no epitélio da córnea (por exemplo, distrofia da membrana basal epitelial) pode também ser uma causa.

Erosões da córnea:

• Trauma (pode ocorrer no local de uma abrasão prévia)
• Pode ocorrer em indivíduos com xeroftalmia
• Em casos em que não há história conhecida de trauma, deve-se suspeitar de distrofias do epitélio, do estroma e do endotélio da córnea.

Úlceras da córnea:

• Bacteriana (mais comum):
  • Staphylococcus aureus
  • Pseudomonas aeruginosa
  • Streptococcus pneumoniae
  • Escherichia coli
• Viral:
  • Herpes simplex
  • Varicela zoster
  • Citomegalovírus
• Fúngico:
  • Aspergillus
  • Fusarium
  • Candida albicans e outras espécies de Candida
• Protozoários (Acanthamoeba):
  • Encontrados em água doce e no solo
  • Afetam principalmente utilizadores de lentes de contacto
• Autoimune:
  • Artrite reumatoide
  • Lúpus eritematoso sistémico
  • Doenças do tecido conjuntivo
  • Vasculite
• Idiopática:
  • Conhecidas como úlceras de Mooren
  • Ulcerações não infecciosas

Fatores de risco

Os fatores de risco para úlcera da córnea incluem:

• Lentes de contacto (principalmente com utilização prolongada)
• Lesões da córnea
• Xeroftalmia
• Alterações das pálpebras
• Encerramento palpebral incompleto
• Gotas oftálmicas esteroides

Fisiopatologia

Abrasões e erosões da córnea:

• Muitas vezes causadas por traumas ou lesões no epitélio da córnea.
• As abrasões limitam-se ao epitélio superficial.
• Erosões:
  • Resultam na dirsupção do epitélio e da membrana de Bowman
  • O epitélio destaca-se
• Lesões no centro da córnea podem afetar a acuidade visual

Úlceras da córnea:

• Pode ter início em:
  • Defeitos epiteliais
  • Invasão por um agente patogénico
  • Doenças autoinflamatórias
• As úlceras da córnea resultam em:
  • Infiltração da córnea por células inflamatórias
  • A ulceração resulta da necrose e da formação de crosta do:
    • Epitélio
    • Membrana de Bowman
    • Estroma
  • A epitelização (durante a cicatrização) pode formar uma cicatriz.

Apresentação Clínica

Os indivíduos geralmente têm história conhecida de traumatismo do globo ocular, seja por corpo estranho ou dedo.

Abrasões e erosões da córnea:

• Dor forte
• Fotofobia
• Relutância em abrir os olhos
• Sensação de corpo estranho
• Eritema
• Lacrimejo

Úlceras da córnea

Além dos sinais e sintomas acima:

• Eritema da pálpebra e conjuntiva
• Secreção ocular
• Opacificação da córnea
• ↓ Visão

Diagnóstico

Exame físico

História e exame oftálmico:

• A colheita da história orienta para a etiologia da doença assim como para o eventual tratamento.
• Um cuidadoso exame físico do olho deve ser realizado no sentido de determinar a extensão da lesão e para descartar eventuais perfurações ou perdas imediatas da acuidade visual.
• Os movimentos extraoculares devem ser testados para garantir que não existe dor com o movimento do olho ou diplopia.
• Eversão da pálpebra para verificar a presença de corpos estranhos retidos.
• Pode enviar-se uma raspagem da úlcera córnea para cultura.

Exame com lâmpada de fenda:

• A lâmpada de fenda é o exame gold standard para detetar defeitos da córnea, avaliando:
  • Corpos estranhos na córnea
  • Defeitos do epitélio
  • Infiltrados
  • Edemas
  • Perfuração
  • Sinais de distrofia córnea
  • Câmara anterior, para profundidade e presença de inflamação, incluindo:
    • Hipópio, ou pus na câmara anterior, pode estar presente nos casos de úlcera de origem infeciosa.
    • Hifema, ou sangue na câmara anterior, pode estar presente em casos de lesões penetrantes.
• Adiciona-se corante de fluoresceína para detetar defeitos epiteliais da córnea:
  • O corante mancha de brilhante a membrana basal, que fica exposta na área da lesão.
  • Os defeitos ficam marcados a verde com uma lâmpada de Wood.

Tratamento e Complicações

Tratamento de abrasões da córnea

• Remoção do corpo estranho, se presente
• Pode usar-se antibioterapia tópica
• Analgesia:
  • AINEs tópicos ou orais
  • Opioides orais
  • Gotas cicloplégicas para inibir a contração pupilar; pode incluir:
    • Ciclopentolato
    • Homatropina
• Penso ocular:
  • Contraindicado em doentes com abrasões causadas pelo uso de lentes de contacto ou nos casos em que o corpo estranho ainda esteja presente.
  • Aplicado por < 24 horas
  • Promove a proliferação e migração epitelial, visto que a pálpebra se mantém fechada sobre o defeito epitelial.
• Corticosteroides tópicos não devem ser usados em nenhuma circunstância.

Tratamento de erosões da córnea

• Tratadas da mesma forma que abrasões traumáticas.
• O uso de lubrificantes é a primeira linha terapêutica.
• Analgésicos
• Antibióticos tópicos
• Aos indivíduos que não respondem à lubrificação ou que apresentam grandes erosões podem ser prescritas lentes de contacto gelatinosas.
• Nos casos em que não se verifica melhoria após o tratamento conservador, pequenos procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:
  • Micropuntura do estroma anterior:
    • Em casos de erosão fora do eixo visual
    • Não é um método ideal, visto que causa cicatrizes, brilho e visão turva e tem uma taxa de falha elevada.
  • Para lesões no eixo visual realiza-se desbridamento epitelial.
  • A queratectomia fototerapêutica é realizada em indivíduos nos quais os restantes métodos de tratamento falharam:
    • Desbridamento mecânico do epitélio corneano sobreposto.
    • Usa-se laser para remover uma parte da camada de Bowman

Tratamento de úlceras da córnea

• Emergência médica que pode levar a diminuição da visão permanente
• Terapêutica inespecífica:
  • Analgésicos
  • Fármacos cicloplégicos
• Úlceras da córnea de etiologia bacteriana:
  • Antibióticos tópicos (por exemplo, moxifloxacina, gatifloxacina, tobramicina, cefazolina)
  • Antibióticos sistémicos podem ser necessários em caso de infeção grave
• Úlceras da córnea de etiologia viral: antivirais tópicos ou sistémicos
• Úlceras da córnea de etiologia fúngica:
  • Antifúngicos tópicos (por exemplo, natamicina, anfotericina) devem ser usados por 6–8 semanas.
  • Os antifúngicos sistémicos podem ser necessários em casos graves.
• Úlceras da córnea por Acanthamoeba:
  • O tratamento ótimo ainda é incerto
  • 12-16 semanas de terapêutica contra amebiana (por exemplo, propamidina, hexamidina, clorohexidina, polihexametileno biguanida)
  • Riboflavina tópica + luz ultravioleta (UV) ou antifúngicos tópicos podem ser usados em indivíduos com má resposta ao tratamento padrão
  • Pode considerar-se desbridamento mecânico e transplante de córnea em casos refratários.

Complicações

• Cicatriz da córnea
• Úlceras infecciosas da córnea
• Perfuração
• Opacificações da córnea
• Astigmatismo irregular
• Perda de visão

Diagnóstico Diferencial

• Hifema: condição em que o sangue se acumula na câmara anterior. O hifema é mais frequentemente causado por trauma. A perda parcial ou completa da acuidade visual é o primeiro sinal de hifema. O tratamento inclui analgésicos, cicloplégicos, corticosteroides tópicos e oclusão do olho.
• Hipópio: condição onde células inflamatórias e exsudado se acumulam na câmara anterior. O hipópio resulta de uma infeção subjacente e costuma ser visto em úlceras de córnea bacterianas e fúngicas. Os principais sintomas são a dor e a perda parcial ou total da acuidade visual. A condição é tratada por agentes antibacterianos ou antifúngicos, tópicos e sistémicos, administrados em conjunto com analgésicos.
• Irite: inflamação da câmara anterior ou posterior e da íris. Os principais sintomas da irite incluem dor ocular, fotofobia e dor associada aos movimentos oculares. O tratamento inclui cicloplégicos tópicos e corticosteroides tópicos.
• Queimaduras causadas por substâncias químicas: emergência ocular. As queimaduras causadas por substâncias químicas resultam da exposição dos olhos a diferentes produtos químicos. As lesões alcalinas são as mais comuns. As queimaduras químicas podem levar a danos extensos no epitélio da superfície ocular, córnea e segmento anterior, que podem resultar em deficiência visual unilateral ou bilateral permanente. Essas lesões devem ser tratadas como emergências e a reabilitação desempenha um papel importante na restauração da visão.
• Corpo estranho: pode estar parcial ou completamente alojado na córnea e pode ser confundido com uma úlcera de córnea. Um corpo estranho pode causar uma úlcera de córnea. Um corpo estranho causa danos ao epitélio favorecendo a entrada a diversos patógenos. O tratamento inclui a remoção do corpo estranho assim como o uso de antibióticos tópicos, cicloplégicos tópicos e analgésicos sistémicos.
• Queratite por vírus herpes simplex: causada pelo vírus herpes simplex, geralmente surge em indivíduos com imunidade comprometida. A presença de um padrão de ramificação dendrítico no epitélio da córnea é característico desta condição. Os sintomas incluem dor, eritema, diminuição da acuidade visual e lacrimejo excessivo. O tratamento consiste em terapêutica antiviral ou ceratoplastia lamelar.