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Abrasões, Erosões e Úlceras da Córnea

Abrasões, Erosões e Úlceras da Córnea

As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são classificadas como defeitos epiteliais da córnea. Estes defeitos são distinguidas segundo o nível de profundidade: as abrasões estão limitadas à camada epitelial da córnea, as erosões envolvem o epitélio e a membrana basal da córnea e as úlceras estendem-se até ao estroma subjacente. Os defeitos da córnea são causados frequentemente por corpos estranhos, causas espontâneas como distrofia epitelial da córnea ou infeções. Estas entidades são diagnosticadas com uma anamnese e um exame físico adequados. O exame da lâmpada de fenda é o exame usado para confirmação de diagnóstico. O tratamento inclui o uso de lubrificantes tópicos, analgésicos, antibióticos e um penso oclusivo. Pequenos procedimentos cirúrgicos são usados no tratamento das erosões. As complicações incluem infeções, perda de visão, perfuração e astigmatismo irregular.

Última atualização: 6 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Anatomia

A córnea é uma componente transparente e avascular do olho que cobre a íris, a câmara anterior e a pupila.

As camadas da córnea incluem:

  • Epitélio
  • Membrana de Bowman
  • Estroma
  • Membrana de Descemet
  • Estroma
Anatomia do segmento anterior do olho

Anatomia do segmento anterior do olho

Imagem de Lecturio.

Definição

Defeitos epiteliais da córnea são condições que perturbam a integridade estrutural da córnea.

As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são defeitos no epitélio da córnea sendo distinguidas segundo a profundidade de envolvimento das camadas da mesma:

  • As abrasões da córnea são definidas como lesões no epitélio da superfície da córnea.
  • As erosões da córnea envolvem o epitélio da córnea e a membrana basal epitelial.
  • As úlceras da córnea (também conhecidas como queratite ulcerativa ou bacteriana) são leões no epitélio superficial que atinge o estroma subjacente.

Epidemiologia

  • Os defeitos epiteliais da córnea representam cerca de 8%–13% dos casos de emergência oftalmológica.
  • Mais comum em mulheres
  • As úlceras da córnea são muito mais frequentes em pessoas que usam lentes de contacto ou que usam lentes de contacto por longos períodos.
  • As úlceras fúngicas da córnea são mais comuns em homens jovens que trabalham ao ar livre.
  • Em regiões tropicais, as úlceras fúngicas constituem cerca de 50% de todas as lesões epiteliais da córnea.

Etiologia

  • Abrasões da córnea:
    • Abrasões traumáticas da córnea:
      • Por unhas, papel, galhos, patas, lentes de contacto
      • Corpos estranhos no olho
      • Abrasões relacionadas com o uso de lentes de contacto
    • Abrasões espontâneas:
      • Pode ocorrer sem lesão imediata
      • Um defeito subjacente no epitélio da córnea (por exemplo, distrofia da membrana basal epitelial) pode também ser uma causa.
  • Erosões da córnea:
    • Devido a agressões recorrentes e trauma
    • Em casos em que não há história conhecida de trauma, deve-se suspeitar de distrofias do epitélio, do estroma e do endotélio da córnea.
  • Úlceras da córnea:
    • Autoimune:
      • Artrite reumatóide
      • Lúpus eritematoso sistémico
      • Doenças do tecido conjuntivo
      • Vasculite
    • Idiopática:
      • Conhecidas como úlceras de Mooren
      • Ulcerações não infecciosas
    • Bacteriana:
      • Staphylococcus aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Streptococcus pneumoniae
      • Escherichia coli
    • Viral:
      • Herpes simplex
      • Varicela zoster
      • Citomegalovírus
    • Fúngico:
      • Condições climáticas quentes após a exposição da lesão da córnea a plantas/ matéria vegetal ou em indivíduos com uso prolongado de corticosteroides.
      • Aspergillus, Fusarium, Candida albicans e outras espécies de Candida encontram-se entrem os agentes fúngicos mais frequentes.
    • Protozoários: Acanthamoeba é encontrado em água doce e no solo e pode causar queratite e úlceras de córnea principalmente nos doentes utilizadores de lentes de contacto.

Vídeos recomendados

5:46
Corneal Abrasion and Ulcer – Traumatic Injuries

Fisiopatologia

  • As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea têm fisiopatologia semelhante.
  • Estas condições são causadas por traumas ou lesões no epitélio da córnea e têm várias causas.
  • As abrasões ocorrem quando a lesão inclui apenas o epitélio superficial.
  • Erosões da córnea são o resultado de agressões recorrentes por abrasões ou úlceras.
  • Em conjunto, essas abrasões e erosões levam a mudanças na composição das camadas da córnea e podem levar à diminuição da acuidade visual.
  • Quando a lesão inclui o estroma e a infiltração celular, as úlceras da córnea ocorrem em 4 níveis:
    1. Infiltração progressiva: caracterizada pela infiltração de linfócitos no epitélio
    2. Ulceração ativa: a ulceração ativa resulta da necrose e da descamação do epitélio, da membrana de Bowman e do estroma envolvido.
    3. Regressão: induzida pelos mecanismos naturais de defesa do hospedeiro, onde se desenvolve uma linha de demarcação à volta da úlcera
    4. Cicatrização: O processo de reparação continua por uma epitelização progressiva, que forma uma cobertura e uma cicatriz permanentes.

Apresentação Clínica

Os indivíduos geralmente têm história conhecida de traumatismo do globo ocular, seja por corpo estranho ou dedo.

  • Abrasões da córnea:
    • Dor forte
    • Fotofobia
    • Relutância em abrir os olhos
    • Sensação de corpo estranho
  • Úlceras da córnea:
    • Dor
    • Eritema da pálpebra e conjuntiva
    • Secreção ocular
    • Sensação de corpo estranho
    • ↓ Visão
  • Erosão da córnea:
    • Dor
    • Fotofobia
    • Eritema
    • Lacrimejo
Case of corneal ulcer corneal abrasion

Um caso de úlcera de córnea

Imagem: “Corneal ulcer” por Pearson A. License: CC BY 4.0
Severe case of suppurative corneal ulcer corneal abrasion

Caso grave de úlcera de córnea supurativa

Imagem: “A severe bacterial ulcer caused by Pseudomonas sp.” por Srinivasan M. License: CC BY 2.0

Diagnóstico

Exame físico

  • Anamnese e um exame oftálmico adequados:
    • A colheita da história orienta para a etiologia da doença assim como para o eventual tratamento.
    • Um cuidadoso exame físico do olho deve ser realizado no sentido de determinar a extensão da lesão e para descartar eventuais perfurações ou perdas imediatas da acuidade visual.
  • A lâmpada de fenda é o exame gold standard para detetar defeitos da córnea, avaliando:
    • Corpos estranhos na córnea
    • O epitélio corneano
    • O estroma da córnea, incluindo ulceração, perfuração, infiltrados e edema
    • O endotélio corneano
    • Sinais de distrofias corneanas
    • A profundidade e a presença de inflamação na câmara anterior, incluindo células e flare, hipópio, fibrina e hifema
      • Hipópio, ou pus na câmara anterior, pode estar presente nos casos de úlcera de origem infecciosa.
      • Hifema, ou sangue na câmara anterior, pode estar presente em casos de lesões penetrantes.
  • Os movimentos extraoculares devem ser testados para garantir que não existe dor com o movimento do olho ou visão dupla.
  • O exame com a utilização de corante de fluoresceína deve ser realizado para confirmar a abrasão da córnea.
    • O corante mancha de brilhante a membrana basal, ficando exposta na área da lesão.
    • Os defeitos ficam marcados a verde com uma lâmpada de Wood.
  • Inversão da pálpebra para se poder verificar se existe algum corpo estranho retido.
Human_cornea_with_abrasion_highlighted_by_fluorescein_staining

Uma abrasão da córnea após a coloração com fluoresceína (seta)

Imagem: “A corneal abrasion after staining with florescine” por James Heilman. Licença: CC BY-SA 3.0
Fluorescein staining corneal abrasion epithelial defects

Coloração com fluoresceína:


Áreas coradas de brilhante que representam defeitos epiteliais

Imagem: “Fluorescein staining” por Upadhyay M.P et al. Licença: CC BY 2.0
Bacterial corneal ulcer

Úlcera bacteriana da córnea, com hipópio visto na câmara anterior

Imagem: “A bacterial ulcer. The eye is very red and inflamed. Note the ring infiltrate in the cornea and a large hypopyon in the anterior chamber” por Srinivasan M. License: CC BY 2.0

Tratamento e Complicações

Abordagem

  • Abrasões da córnea:
    • Se presente, remoção do corpo estranho
    • Antibioterapia tópica
    • Analgesia por cicloplegia
    • Penso ocular
      • Contraindicado em doentes com abrasões causadas pelo uso de lentes de contacto ou nos casos em que o corpo estranho ainda esteja presente.
      • Aplicado por <24 horas
      • Promove a proliferação e migração epitelial, visto que a pálpebra se mantém fechada sobre o defeito epitelial.
  • Corticosteroides tópicos não devem ser usados em nenhuma circunstância.
  • Erosões da córnea:
    • Erosões corneanas recorrentes (ou espontâneas) são tratadas da mesma forma que abrasões traumáticas.
    • O uso de lubrificantes é a primeira linha terapêutica.
    • Analgésicos
    • Antibióticos tópicos
    • Aos indivíduos que não respondem à lubrificação ou que apresentam grandes erosões podem ser prescritas lentes de contacto gelatinosas.
    • Nos casos em que não se verifica melhoria após o tratamento conservador, pequenos procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:
      • Micropuntura do estroma anterior:
        • Em casos de erosão fora do eixo visual
        • Não é um método ideal, visto que causa cicatrizes, brilho e visão turva e tem uma taxa de falha elevada.
      • Para lesões no eixo visual realiza-se desbridamento epitelial.
      • A ceratectomia fototerapêutica é realizada em indivíduos nos quais os restantes métodos de tratamento falharam:
        • Desbridamento mecânico do epitélio corneano sobreposto.
        • Usa-se laser para remover uma parte da camada de Bowman
  • Úlceras da córnea:
    • Úlceras da córnea de etiologia bacteriana:
      • Antibióticos tópicos
      • Antibióticos sistémicos podem ser necessários em caso de infeção grave
      • Cicloplégicos são usados para reduzir a dor causada pelo espasmo ciliar.
      • Analgésicos sistémicos
    • Úlceras da córnea de etiologia viral:
      • Antivirais sistémicos
      • Cicloplégicos e analgésicos
    • Úlceras da córnea de etiologia fúngica:
      • Os antifúngicos tópicos devem ser usados por 6–8 semanas.
      • Os antifúngicos sistémicos podem ser necessários em casos graves.
      • O tratamento sintomático inclui cicloplégicos e analgésicos.
      • Os corticosteroides são contraindicados.
    • Úlceras da córnea por Acanthamoeba:
      • 12-16 semanas de terapêutica contra amebiana
      • Desbridamento mecânico.

Complicações

  • Cicatriz da córnea
  • Úlceras infecciosas da córnea
  • Perfuração
  • Opacificações da córnea
  • Astigmatismo irregular
  • Perda de visão

Diagnóstico Diferencial

  • Hyphema: condição em que o sangue se acumula na câmara anterior. O hifema é mais frequentemente causado por trauma. A perda parcial ou completa da acuidade visual é o primeiro sinal de hifema. O tratamento inclui analgésicos, cicloplégicos, corticosteroides tópicos e oclusão do olho.
  • Hipópio: condição onde células inflamatórias e exsudado se acumulam na câmara anterior. O hipópio resulta de uma infeção subjacente e costuma ser visto em úlceras de córnea bacterianas e fúngicas. Os principais sintomas são a dor e a perda parcial ou total da acuidade visual. A condição é tratada por agentes antibacterianos ou antifúngicos, tópicos e sistémicos, administrados em conjunto com analgésicos.
  • Irite: inflamação da câmara anterior ou posterior e da íris. Os principais sintomas da irite incluem dor ocular, fotofobia e dor associada aos movimentos oculares. O tratamento inclui cicloplégicos tópicos e corticosteroides tópicos.
  • Queimaduras causadas por substâncias químicas: emergência ocular. As queimaduras causadas por substâncias químicas resultam da exposição dos olhos a diferentes produtos químicos. As lesões alcalinas são as mais comuns. As queimaduras químicas podem levar a danos extensos no epitélio da superfície ocular, córnea e segmento anterior, que podem resultar em deficiência visual unilateral ou bilateral permanente. Essas lesões devem ser tratadas como emergências e a reabilitação desempenha um papel importante na restauração da visão.
  • Corpo estranho: pode estar parcial ou completamente alojado na córnea e pode ser confundido com uma úlcera de córnea. Um corpo estranho pode causar uma úlcera de córnea. Um corpo estranho causa danos ao epitélio favorecendo a entrada a diversos patógenos. O tratamento inclui a remoção do corpo estranho assim como o uso de antibióticos tópicos, cicloplégicos tópicos e analgésicos sistémicos.
  • Queratite por vírus herpes simplex: causada pelo vírus herpes simplex, geralmente surge em indivíduos com imunidade comprometida. A presença de um padrão de ramificação dendrítico no epitélio da córnea é característico desta condição. Os sintomas incluem dor, eritema, diminuição da acuidade visual e lacrimejo excessivo. O tratamento consiste em terapêutica antiviral ou ceratoplastia lamelar.

Referências

  1. Jacobs, D. (2021). Corneal abrasions and corneal foreign bodies: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/corneal-abrasions-and-corneal-foreign-bodies-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Garg, P., Rao, G. N. (1999). Corneal ulcer: diagnosis and management. Community Eye Health 12(30):21–23.
  3. Miller, D. D., Hasan, S. A., Simmons, N. L., Stewart, M. W. (2019). Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology 13:325–335.
  4. Deschenes, J. (2020). Corneal Ulcer. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us#a5
  5. Verma, A. (2019). Corneal abrasion. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195402-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us
  6. Verma, A. (2018). Recurrent corneal erosion. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195183-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us

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