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Abrasões, Erosões e Úlceras da Córnea

As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são classificadas como defeitos epiteliais da córnea. Estes defeitos são distinguidas segundo o nível de profundidade: as abrasões estão limitadas à camada epitelial da córnea, as erosões envolvem o epitélio e a membrana basal da córnea e as úlceras estendem-se até ao estroma subjacente. Os defeitos da córnea são causados frequentemente por corpos estranhos, causas espontâneas como distrofia epitelial da córnea ou infeções. Estas entidades são diagnosticadas com uma anamnese e um exame físico adequados. O exame da lâmpada de fenda é o exame usado para confirmação de diagnóstico. O tratamento inclui o uso de lubrificantes tópicos, analgésicos, antibióticos e um penso oclusivo. Pequenos procedimentos cirúrgicos são usados no tratamento das erosões. As complicações incluem infeções, perda de visão, perfuração e astigmatismo irregular.

Última atualização: Jul 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Anatomia

A córnea é uma componente transparente e avascular do olho que cobre a íris, a câmara anterior e a pupila. As camadas da córnea incluem:

  • Epitélio
  • Membrana de Bowman
  • Estroma
  • Membrana de Descemet
  • Estroma

Definição

Defeitos epiteliais da córnea são condições que perturbam a integridade estrutural da córnea. As abrasões, as erosões e as úlceras da córnea são defeitos no epitélio da córnea sendo distinguidas segundo a profundidade de envolvimento das camadas da mesma:

  • As abrasões da córnea são definidas como lesões no epitélio da superfície da córnea.
  • As erosões da córnea envolvem o epitélio da córnea e a membrana basal epitelial e resultam no desprendimento do epitélio das camadas subjacentes.
  • As úlceras da córnea são leões no epitélio superficial com inflamação subjacente que atinge o estroma subjacente.

Epidemiologia

  • Os defeitos epiteliais da córnea representam cerca de 8%–13% dos casos de emergência oftalmológica.
  • As úlceras da córnea são muito mais frequentes em pessoas que usam lentes de contacto ou que usam lentes de contacto por longos períodos.

Etiologia

Abrasões da córnea:

  • Traumáticas:
    • Unhas
    • Papel
    • Ramos de árvore
    • Pincéis de maquiagem
    • Corpos estranhos no olho (por exemplo, poeira, areia, maedira, metal, vidro)
    • Lentes de contacto
  • Espontâneas:
    • Pode ocorrer sem lesão imediata
    • Um defeito subjacente no epitélio da córnea (por exemplo, distrofia da membrana basal epitelial) pode também ser uma causa.

Erosões da córnea:

  • Trauma (pode ocorrer no local de uma abrasão prévia)
  • Pode ocorrer em indivíduos com xeroftalmia
  • Em casos em que não há história conhecida de trauma, deve-se suspeitar de distrofias do epitélio, do estroma e do endotélio da córnea.

Úlceras da córnea:

  • Bacteriana (mais comum):
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Streptococcus pneumoniae
    • Escherichia coli
  • Viral:
    • Herpes simplex
    • Varicela zoster
    • Citomegalovírus
  • Fúngico:
    • Aspergillus
    • Fusarium
    • Candida albicans e outras espécies de Candida
  • Protozoários (Acanthamoeba):
    • Encontrados em água doce e no solo
    • Afetam principalmente utilizadores de lentes de contacto
  • Autoimune:
    • Artrite reumatoide
    • Lúpus eritematoso sistémico
    • Doenças do tecido conjuntivo
    • Vasculite
  • Idiopática:
    • Conhecidas como úlceras de Mooren
    • Ulcerações não infecciosas

Fatores de risco

Os fatores de risco para úlcera da córnea incluem:

  • Lentes de contacto (principalmente com utilização prolongada)
  • Lesões da córnea
  • Xeroftalmia
  • Alterações das pálpebras
  • Encerramento palpebral incompleto
  • Gotas oftálmicas esteroides
Corneal abrasion

Abrasão da córnea

Imagem por Lecturio.

Fisiopatologia

Abrasões e erosões da córnea:

  • Muitas vezes causadas por traumas ou lesões no epitélio da córnea.
  • As abrasões limitam-se ao epitélio superficial.
  • Erosões:
    • Resultam na dirsupção do epitélio e da membrana de Bowman
    • O epitélio destaca-se
  • Lesões no centro da córnea podem afetar a acuidade visual

Úlceras da córnea:

  • Pode ter início em:
    • Defeitos epiteliais
    • Invasão por um agente patogénico
    • Doenças autoinflamatórias
  • As úlceras da córnea resultam em:
    • Infiltração da córnea por células inflamatórias
    • A ulceração resulta da necrose e da formação de crosta do:
      • Epitélio
      • Membrana de Bowman
      • Estroma
    • A epitelização (durante a cicatrização) pode formar uma cicatriz.

Apresentação Clínica

Os indivíduos geralmente têm história conhecida de traumatismo do globo ocular, seja por corpo estranho ou dedo.

Abrasões e erosões da córnea:

  • Dor forte
  • Fotofobia
  • Relutância em abrir os olhos
  • Sensação de corpo estranho
  • Eritema
  • Lacrimejo

Úlceras da córnea

Além dos sinais e sintomas acima:

  • Eritema da pálpebra e conjuntiva
  • Secreção ocular
  • Opacificação da córnea
  • ↓ Visão

Diagnóstico

Exame físico

História e exame oftálmico:

  • A colheita da história orienta para a etiologia da doença assim como para o eventual tratamento.
  • Um cuidadoso exame físico do olho deve ser realizado no sentido de determinar a extensão da lesão e para descartar eventuais perfurações ou perdas imediatas da acuidade visual.
  • Os movimentos extraoculares devem ser testados para garantir que não existe dor com o movimento do olho ou diplopia.
  • Eversão da pálpebra para verificar a presença de corpos estranhos retidos.
  • Pode enviar-se uma raspagem da úlcera córnea para cultura.

Exame com lâmpada de fenda:

  • A lâmpada de fenda é o exame gold standard para detetar defeitos da córnea, avaliando:
    • Corpos estranhos na córnea
    • Defeitos do epitélio
    • Infiltrados
    • Edemas
    • Perfuração
    • Sinais de distrofia córnea
    • Câmara anterior, para profundidade e presença de inflamação, incluindo:
      • Hipópio, ou pus na câmara anterior, pode estar presente nos casos de úlcera de origem infeciosa.
      • Hifema, ou sangue na câmara anterior, pode estar presente em casos de lesões penetrantes.
  • Adiciona-se corante de fluoresceína para detetar defeitos epiteliais da córnea:
    • O corante mancha de brilhante a membrana basal, que fica exposta na área da lesão.
    • Os defeitos ficam marcados a verde com uma lâmpada de Wood.

Tratamento e Complicações

Tratamento de abrasões da córnea

  • Remoção do corpo estranho, se presente
  • Pode usar-se antibioterapia tópica
  • Analgesia:
    • AINEs tópicos ou orais
    • Opioides orais
    • Gotas cicloplégicas para inibir a contração pupilar; pode incluir:
      • Ciclopentolato
      • Homatropina
  • Penso ocular:
    • Contraindicado em doentes com abrasões causadas pelo uso de lentes de contacto ou nos casos em que o corpo estranho ainda esteja presente.
    • Aplicado por < 24 horas
    • Promove a proliferação e migração epitelial, visto que a pálpebra se mantém fechada sobre o defeito epitelial.
  • Corticosteroides tópicos não devem ser usados em nenhuma circunstância.

Tratamento de erosões da córnea

  • Tratadas da mesma forma que abrasões traumáticas.
  • O uso de lubrificantes é a primeira linha terapêutica.
  • Analgésicos
  • Antibióticos tópicos
  • Aos indivíduos que não respondem à lubrificação ou que apresentam grandes erosões podem ser prescritas lentes de contacto gelatinosas.
  • Nos casos em que não se verifica melhoria após o tratamento conservador, pequenos procedimentos cirúrgicos podem ser realizados:
    • Micropuntura do estroma anterior:
      • Em casos de erosão fora do eixo visual
      • Não é um método ideal, visto que causa cicatrizes, brilho e visão turva e tem uma taxa de falha elevada.
    • Para lesões no eixo visual realiza-se desbridamento epitelial.
    • A queratectomia fototerapêutica é realizada em indivíduos nos quais os restantes métodos de tratamento falharam:
      • Desbridamento mecânico do epitélio corneano sobreposto.
      • Usa-se laser para remover uma parte da camada de Bowman

Tratamento de úlceras da córnea

  • Emergência médica que pode levar a diminuição da visão permanente
  • Terapêutica inespecífica:
    • Analgésicos
    • Fármacos cicloplégicos
  • Úlceras da córnea de etiologia bacteriana:
    • Antibióticos tópicos (por exemplo, moxifloxacina, gatifloxacina, tobramicina, cefazolina)
    • Antibióticos sistémicos podem ser necessários em caso de infeção grave
  • Úlceras da córnea de etiologia viral: antivirais tópicos ou sistémicos
  • Úlceras da córnea de etiologia fúngica:
    • Antifúngicos tópicos (por exemplo, natamicina, anfotericina) devem ser usados por 6–8 semanas.
    • Os antifúngicos sistémicos podem ser necessários em casos graves.
  • Úlceras da córnea por Acanthamoeba:
    • O tratamento ótimo ainda é incerto
    • 12-16 semanas de terapêutica contra amebiana (por exemplo, propamidina, hexamidina, clorohexidina, polihexametileno biguanida)
    • Riboflavina tópica + luz ultravioleta (UV) ou antifúngicos tópicos podem ser usados em indivíduos com má resposta ao tratamento padrão
    • Pode considerar-se desbridamento mecânico e transplante de córnea em casos refratários.

Complicações

  • Cicatriz da córnea
  • Úlceras infecciosas da córnea
  • Perfuração
  • Opacificações da córnea
  • Astigmatismo irregular
  • Perda de visão

Diagnóstico Diferencial

  • Hifema: condição em que o sangue se acumula na câmara anterior. O hifema é mais frequentemente causado por trauma. A perda parcial ou completa da acuidade visual é o primeiro sinal de hifema. O tratamento inclui analgésicos, cicloplégicos, corticosteroides tópicos e oclusão do olho.
  • Hipópio: condição onde células inflamatórias e exsudado se acumulam na câmara anterior. O hipópio resulta de uma infeção subjacente e costuma ser visto em úlceras de córnea bacterianas e fúngicas. Os principais sintomas são a dor e a perda parcial ou total da acuidade visual. A condição é tratada por agentes antibacterianos ou antifúngicos, tópicos e sistémicos, administrados em conjunto com analgésicos.
  • Irite: inflamação da câmara anterior ou posterior e da íris. Os principais sintomas da irite incluem dor ocular, fotofobia e dor associada aos movimentos oculares. O tratamento inclui cicloplégicos tópicos e corticosteroides tópicos.
  • Queimaduras causadas por substâncias químicas: emergência ocular. As queimaduras causadas por substâncias químicas resultam da exposição dos olhos a diferentes produtos químicos. As lesões alcalinas são as mais comuns. As queimaduras químicas podem levar a danos extensos no epitélio da superfície ocular, córnea e segmento anterior, que podem resultar em deficiência visual unilateral ou bilateral permanente. Essas lesões devem ser tratadas como emergências e a reabilitação desempenha um papel importante na restauração da visão.
  • Corpo estranho: pode estar parcial ou completamente alojado na córnea e pode ser confundido com uma úlcera de córnea. Um corpo estranho pode causar uma úlcera de córnea. Um corpo estranho causa danos ao epitélio favorecendo a entrada a diversos patógenos. O tratamento inclui a remoção do corpo estranho assim como o uso de antibióticos tópicos, cicloplégicos tópicos e analgésicos sistémicos.
  • Queratite por vírus herpes simplex: causada pelo vírus herpes simplex, geralmente surge em indivíduos com imunidade comprometida. A presença de um padrão de ramificação dendrítico no epitélio da córnea é característico desta condição. Os sintomas incluem dor, eritema, diminuição da acuidade visual e lacrimejo excessivo. O tratamento consiste em terapêutica antiviral ou ceratoplastia lamelar.

Referências

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  10. Wilson, S. A., and Last, A. (2004). Management of corneal abrasions. American Family Physician. 70(1):123–128. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/0701/p123.html

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