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Abrasiones, Erosiones y Úlceras Corneales

Las abrasiones, erosiones y úlceras corneales se clasifican como defectos epiteliales de la córnea. Estos defectos se diferencian en función de su profundidad: las abrasiones se producen en el epitelio de la superficie corneal, las erosiones afectan al epitelio corneal y a la membrana basal epitelial, y las úlceras se extienden al estroma subyacente. Los defectos de la córnea suelen estar causados por lesiones en el ojo provocadas por cuerpos extraños, por causas espontáneas, como la distrofia epitelial corneal, o por infecciones. Estas lesiones se diagnostican con una buena toma de antecedentes y una exploración física adecuada. El examen con lámpara de hendidura se utiliza para la confirmación. El tratamiento incluye el uso de lubricantes tópicos, analgésicos, antibióticos y un parche en el ojo. En el tratamiento de las erosiones se utilizan procedimientos quirúrgicos menores. Las complicaciones incluyen infecciones, pérdida de visión, perforación y astigmatismo irregular.

Última actualización: 6 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Anatomía

La córnea es la parte transparente y avascular del ojo que cubre el iris, la cámara anterior y la pupila.

Las capas de la córnea incluyen:

  • Epitelio
  • Membrana de Bowman
  • Estroma
  • Membrana de Descemet
  • Estroma
Anatomía de la cámara anterior del ojo

Anatomía de la cámara anterior del ojo

Imagen por Lecturio.

Definición

Los defectos epiteliales de la córnea son afecciones que alteran la integridad estructural de la córnea.

Las abrasiones, erosiones y úlceras corneales son defectos del epitelio corneal y se clasifican según la profundidad de la afectación de las capas corneales:

  • Las abrasiones corneales se definen como un defecto en el epitelio de la superficie corneal.
  • Las erosiones corneales afectan al epitelio corneal y a la membrana basal epitelial.
  • Las úlceras corneales (también conocidas como queratitis ulcerosa o bacteriana) son un defecto del epitelio superficial que afecta al estroma subyacente.

Epidemiología

  • Los defectos epiteliales de la córnea representan 8%–13% de todos los casos de urgencia relacionados con los ojos.
  • Más común en mujeres
  • Las úlceras corneales son mucho más frecuentes en las personas que usan lentes de contacto o que los llevan durante largos periodos de tiempo.
  • Las úlceras corneales por hongos son más frecuentes en hombres jóvenes que trabajan al aire libre.
  • En los entornos tropicales, las úlceras corneales por hongos constituyen aproximadamente el 50% de todos los casos de defectos epiteliales de la córnea.

Etiología

  • Abrasiones corneales:
    • Abrasiones corneales traumáticas:
      • Por las uñas, papel, ramas, patas de animales, lentes de contacto
      • Cuerpos extraños en el ojo
      • Abrasiones relacionadas con lentes de contacto
    • Abrasiones espontáneas:
      • Pueden ocurrir sin una lesión inmediata
      • Pueden ser causadas por un defecto subyacente en el epitelio corneal (e.g., distrofia de la membrana basal epitelial).
  • Erosiones corneales:
    • Debido a la agresión recurrente a la córnea y a los traumatismos
    • En los casos en los que no hay antecedentes evidentes de traumatismo, debe sospecharse la existencia de distrofias epiteliales, estromales y endoteliales de la córnea.
  • Úlceras de la córnea:
    • Autoinmune:
      • Artritis reumatoide
      • Lupus eritematoso sistémico
      • Trastornos del tejido conectivo
      • Vasculitis
    • Idiopática:
      • Denominadas úlceras de Mooren
      • Ulceraciones no infecciosas
    • Bacteriana:
      • Staphylococcus aureus
      • Pseudomonas aeruginosa
      • Streptococcus pneumoniae
      • Escherichia coli
    • Por virus:
      • Herpes simple
      • Varicela zoster
      • Citomegalovirus
    • Hongos:
      • Condiciones climáticas más cálidas tras la exposición de la herida corneal a material vegetal o en individuos con uso prolongado de esteroides.
      • Aspergillus, Fusarium, Candida albicans y otras especies de Candida son los hongos patógenos más comunes.
    • Protozoos: la Acanthamoeba se encuentra en el agua dulce y en el suelo y puede causar queratitis y úlceras corneales, principalmente en los usuarios de lentes de contacto.

Fisiopatología

  • Las abrasiones, erosiones y úlceras corneales tienen una fisiopatología similar.
  • Estas afecciones están provocadas por una injuria o lesión del epitelio corneal y se deben a diversas causas.
  • Las abrasiones se producen cuando la herida incluye solo el epitelio superficial.
  • Las erosiones corneales son el resultado de una agresión recurrente por abrasiones o úlceras.
  • En conjunto, estas abrasiones y erosiones provocan cambios en la composición de las capas de la córnea y pueden causar una disminución de la agudeza visual.
  • Las úlceras corneales se producen en 4 etapas cuando la herida incluye el estroma y la infiltración celular:
    1. Infiltración progresiva: se caracteriza por la infiltración de linfocitos en el epitelio
    2. Ulceración activa: resultado de la necrosis y desprendimiento del epitelio, la membrana de Bowman y el estroma afectado.
    3. Regresión: inducida por los mecanismos naturales de defensa del huésped, y se desarrolla una línea de demarcación alrededor de la úlcera
    4. Cicatrización: por epitelización progresiva, que forma una cubierta y una cicatriz permanentes.

Presentación Clínica

Los individuos suelen tener antecedentes de traumatismos en el globo ocular, ya sea por cuerpo extraño o por el dedo.

  • Abrasiones corneales:
    • Dolor severo
    • Fotofobia
    • Reticencia a abrir el ojo
    • Sensación de cuerpo extraño
  • Úlceras de la córnea:
    • Dolor
    • Eritema del párpado y de la conjuntiva
    • Secreción del ojo
    • Sensación de cuerpo extraño
    • ↓ Visión
  • Erosión corneal:
    • Dolor
    • Fotofobia
    • Eritema
    • Desgarro

Diagnóstico

Examen físico

  • Toma de antecedentes clínicos y un examen oftalmológico adecuados:
    • Los antecedentes clínicos apuntan a la etiología de la afección y puede proporcionar una orientación para el tratamiento posterior.
    • Debe realizarse un examen físico cuidadoso del ojo para determinar el alcance de la lesión y descartar cualquier perforación o pérdida inmediata de la agudeza visual.
  • El examen con lámpara de hendidura es el estándar de oro para detectar los defectos de la córnea evaluando:
    • Cuerpos extraños en la córnea
    • Epitelio corneal
    • Estroma corneal, incluyendo ulceración, perforación e infiltrados, y edema
    • Endotelio corneal
    • Signos de distrofias corneales
    • Cámara anterior evaluando la profundidad y la presencia de inflamación, incluyendo células y opacidades, el hipopión, el hifema
      • El hipopión, o pus en la cámara anterior, puede estar presente en los casos de úlcera corneal infecciosa.
      • El hifema, o sangre en la cámara anterior, puede estar presente en los casos de lesiones penetrantes.
  • Los movimientos extraoculares deben ser examinados para descartar cualquier dolor con el movimiento del ojo o visión doble.
  • Debe realizarse un examen con tinte de fluoresceína para confirmar la abrasión corneal.
    • El colorante tiñe brillantemente la membrana basal, que queda expuesta en la zona de la lesión.
    • Los defectos se iluminan en verde con una lámpara de Wood.
  • Invertir el párpado para comprobar si hay un cuerpo extraño retenido.

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

  • Abrasiones corneales:
    • Extracción del cuerpo extraño, si lo hay
    • Terapia antibiótica tópica
    • Analgesia proporcionada por la cicloplejía
    • Parche de presión:
      • Contraindicado en individuos con abrasiones causadas por el uso de lentes de contacto o en casos en los que el cuerpo extraño aún está presente.
      • Aplicado durante < 24 horas
      • Promueve la proliferación y migración epitelial, ya que el párpado se mantiene inmóvil sobre el defecto epitelial.
  • Los esteroides tópicos no deben utilizarse en ningún caso.
  • Erosiones corneales:
    • Las erosiones corneales recurrentes (o espontáneas) se tratan del mismo modo que las abrasiones traumáticas.
    • Los lubricantes son la 1ra línea de tratamiento
    • Analgésicos
    • Antibióticos tópicos
    • Las personas que no responden a la lubricación o que tienen grandes erosiones pueden ser tratadas con un lente de contacto blando con venda de uso prolongado.
    • En los casos en los que no se produce ninguna mejora, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos menores:
      • Micropuntura estromal anterior:
        • En los casos de erosión fuera del eje visual
        • No es un método de tratamiento preferido, ya que provoca cicatrices, deslumbramiento y visión borrosa y tiene un alto índice de fracaso.
      • El desbridamiento epitelial se realiza para las lesiones en el eje visual.
      • La queratectomía fototerapéutica se realiza en personas en las que han fracasado todos los demás métodos de tratamiento:
        • Desbridamiento mecánico del epitelio corneal suprayacente.
        • Se utiliza un láser para ablacionar parte de la capa de Bowman
  • Úlceras corneales:
    • Úlceras corneales bacterianas:
      • Antibióticos tópicos
      • Los antibióticos sistémicos podrían ser necesarios en casos de infecciones graves
      • Los medicamentos ciclopléjicos se utilizan para reducir el dolor causado por el espasmo ciliar.
      • Analgésicos sistémicos
    • Úlceras corneales virales:
      • Antivirales sistémicos
      • Medicamentos ciclopléjicos y analgésicos
    • Úlceras corneales por hongos:
      • Los antifúngicos tópicos deben utilizarse durante 6–8 semanas.
      • En los casos graves pueden ser necesarios los antifúngicos sistémicos.
      • El tratamiento inespecífico incluye ciclopléjicos y analgésicos.
      • Los esteroides están contraindicados.
    • Úlceras corneales por Acanthamoeba:
      • 12–16 semanas de terapia antiamebiana
      • Desbridamiento mecánico.

Complicaciones

  • Cicatrización de la córnea
  • Úlceras corneales infecciosas
  • Perforación
  • Opacidades corneales
  • Astigmatismo irregular
  • Pérdida de visión

Diagnóstico Diferencial

  • Hifema: afección en la que la sangre se acumula en la cámara anterior. El hifema suele estar causado por un traumatismo. La pérdida parcial o total de la agudeza visual es el 1er signo de hifema. El tratamiento incluye analgésicos, ciclopléjicos, esteroides tópicos y parches.
  • Hipopión: afección en la que se acumulan células inflamatorias y exudados en la cámara anterior. El hipopión es el resultado de una infección subyacente y se observa a menudo en las úlceras corneales bacterianas y fúngicas. Los principales síntomas son el dolor y la pérdida parcial o total de la agudeza visual. La afección se trata con agentes antibacterianos o antifúngicos tópicos y sistémicos administrados junto con analgésicos.
  • Iritis: inflamación de la cámara anterior o posterior y del iris. Los principales síntomas de la iritis son dolor, fotofobia y dolor asociado a los movimientos oculares. El tratamiento incluye ciclopléjicos tópicos y esteroides tópicos.
  • Quemaduras químicas: emergencia ocular. Las quemaduras químicas son el resultado de la exposición del ojo a diversas sustancias químicas. Las lesiones alcalinas son las más comunes. Las quemaduras químicas producen grandes daños en el epitelio de la superficie ocular, en la córnea y en el segmento anterior, lo que da lugar a una discapacidad visual permanente unilateral o bilateral. Estas lesiones deben ser tratadas como una afección de emergencia, y la rehabilitación juega un papel importante en la restauración de la visión.
  • Cuerpo extraño: puede estar parcial o totalmente alojado en la córnea y puede confundirse con una úlcera corneal. Un cuerpo extraño puede provocar por sí mismo una úlcera corneal. Un cuerpo extraño provoca daños en el epitelio y, por lo tanto, facilita la entrada de diversos patógenos. El tratamiento incluye la extracción del cuerpo extraño y el uso de antibióticos tópicos, ciclopléjicos tópicos y analgésicos sistémicos.
  • Queratitis epitelial por virus del herpes simple: suele darse en individuos con inmunidad comprometida y está causada por el virus del herpes simple. La presencia de múltiples dendritas epiteliales pequeñas y ramificadas en la superficie de la córnea es el signo distintivo de esta enfermedad. Los síntomas son dolor, eritema, disminución de la agudeza visual y lagrimeo excesivo. El tratamiento es la terapia antiviral o la queratoplastia lamelar.

Referencias

  1. Jacobs, D. (2021). Corneal abrasions and corneal foreign bodies: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/corneal-abrasions-and-corneal-foreign-bodies-clinical-manifestations-and-diagnosis
  2. Garg, P., Rao, G. N. (1999). Corneal ulcer: diagnosis and management. Community Eye Health 12(30):21–23.
  3. Miller, D. D., Hasan, S. A., Simmons, N. L., Stewart, M. W. (2019). Recurrent corneal erosion: a comprehensive review. Clinical Ophthalmology 13:325–335.
  4. Deschenes, J. (2020). Corneal Ulcer. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195680-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us#a5
  5. Verma, A. (2019). Corneal abrasion. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195402-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us
  6. Verma, A. (2018). Recurrent corneal erosion. Emedicine. Retrieved August 4, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/1195183-overview?ecd=ppc_google_rlsa-traf_mscp_emed_md-ldlm-cohort_us

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