Abrasiones, Erosiones y Úlceras Corneales

Descripción General

Anatomía

La córnea es la parte transparente y avascular del ojo que cubre el iris, la cámara anterior y la pupila. Las capas de la córnea incluyen:

• Epitelio
• Membrana de Bowman
• Estroma
• Membrana de Descemet
• Endotelio

Definición

Los defectos epiteliales de la córnea son afecciones que alteran la integridad estructural de la córnea. Las abrasiones, erosiones y úlceras corneales son defectos del epitelio corneal y se clasifican según la profundidad de la afectación de las capas corneales:

• Las abrasiones corneales se definen como un defecto en el epitelio de la superficie corneal.
• Las erosiones corneales afectan al epitelio corneal y a la membrana basal epitelial y provocan el desprendimiento del epitelio de las capas inferiores.
• Las úlceras corneales son un defecto del epitelio superficial que resulta en una inflamación en el estroma subyacente.

Epidemiología

• Los defectos epiteliales de la córnea representan 8%–13% de todos los casos de urgencia relacionados con los ojos.
• Las úlceras corneales son mucho más frecuentes en las personas que usan lentes de contacto o que los llevan durante largos periodos de tiempo.

Etiología

• Abrasiones corneales:
  • Traumáticas:
    • Por las uñas
    • Papel
    • Ramas de árboles
    • Brochas de maquillaje
    • Cuerpos extraños en el ojo (e.g., polvo, arena, madera, metal, vidrio)
    • Lentes de contacto
  • Espontáneas:
    • Pueden ocurrir sin una lesión inmediata
    • Pueden ser causadas por un defecto subyacente en el epitelio corneal (e.g., distrofia de la membrana basal epitelial).
• Erosiones corneales:
  • Traumatismo (puede ocurrir en el lugar de una abrasión anterior)
  • Puede ocurrir en individuos con ojos secos
  • En los casos en los que no hay antecedentes evidentes de traumatismo, debe sospecharse la existencia de distrofias epiteliales, estromales y endoteliales de la córnea.
• Úlceras de la córnea:
  • Bacteriana (la más común):
    • Staphylococcus aureus
    • Pseudomonas aeruginosa
    • Streptococcus pneumoniae
    • Escherichia coli
  • Virales:
    • Herpes simple
    • Varicela zoster
    • Citomegalovirus
  • Fúngicas:
    • Aspergillus
    • Fusarium
    • Candida albicans y otras especies de Candida
  • Protozoos (Acanthamoeba)
    • Se encuentra en el agua dulce y en el suelo
    • Afecta particularmente a los usuarios de lentes de contacto.
  • Autoinmune:
    • Artritis reumatoide
    • Lupus eritematoso sistémico
    • Trastornos del tejido conectivo
    • Vasculitis
  • Idiopática:
    • Denominadas úlceras de Mooren
    • Ulceraciones no infecciosas

Factores de riesgo

Factores de riesgo para úlceras corneales incluyen:

• Lentes de contacto (particularmente con el uso prolongado)
• Lesiones corneales
• Ojo seco
• Anormalidades de los párpados
• Cierre incompleto del párpado
• Gotas oculares con corticoides

Fisiopatología

Abrasiones y erosiones corneales:

• A menudo provocadas por una injuria o lesión del epitelio corneal
• Las abrasiones están limitadas al epitelio superficial.
• Erosiones:
  • La injuria provoca la ruptura del epitelio y de la membrana de Bowman
  • El epitelio se desprende
• Las lesiones en el centro de la córnea pueden afectar a la agudeza visual.

Úlceras corneales:

• Pueden iniciarse por:
  • Defecto en el epitelio
  • Invasión por un patógeno
  • Condiciones autoinflamatorias
• Las úlceras corneales pueden resultar en:
  • Infiltración de la córnea por células inflamatorias
  • La ulceración es resultado de la necrosis y descamación de:
    • Epitelio
    • Membrana de Bowman
    • Estroma
  • La reepitelización (durante la resolución) puede formar una cicatriz.

Presentación Clínica

Los individuos suelen tener antecedentes de traumatismos en el globo ocular, ya sea por cuerpo extraño o por el dedo.

Abrasiones y erosiones corneales:

• Dolor severo
• Fotofobia
• Reticencia a abrir el ojo
• Sensación de cuerpo extraño
• Eritema
• Lagrimeo

Úlceras corneales:

Adicional a los signos y síntomas:

• Eritema del párpado y de la conjuntiva
• Secreción del ojo
• Opacificación corneal
• ↓ Visión

Diagnóstico

Examen físico

Anamnesis y examen oftalmológico:

Toma de antecedentes clínicos y un examen oftalmológico:

• Los antecedentes clínicos apuntan a la etiología de la afección y puede proporcionar una orientación para el tratamiento posterior.
• Debe realizarse un examen físico cuidadoso del ojo para determinar el alcance de la lesión y descartar cualquier perforación o pérdida inmediata de la agudeza visual.
• Hay que evaluar los movimientos extraoculares para descartar el dolor con el movimiento del ojo o la visión doble.
• Evertir el párpado para comprobar si hay un cuerpo extraño retenido.
• Se puede enviar un raspado de una úlcera corneal para su cultivo.

Examen con lámpara de hendidura:

• El examen con lámpara de hendidura
  • Cuerpos extraños en la córnea
  • Epitelio corneal
  • Infiltrados
  • Edema
  • Perforación
  • Signos de distrofia corneal
  • Grado y presencia de inflamación en la cámara anterior, incluyendo:
    • Hipopión, o pus en la cámara anterior, puede estar presente en los casos de úlcera corneal infecciosa.
    • Hifema, o sangre en la cámara anterior, puede estar presente en los casos de lesiones penetrantes.
• Debe realizarse un examen con tinte de fluoresceína para confirmar defectos del epitelio corneal:
  • El colorante hace que la membrana basal, que está expuesta en la zona de la lesión, se tiña de forma brillante.
  • Los defectos se iluminan en verde con la exposición a la luz azul cobalto.

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento de las abrasiones corneales

• Extracción del cuerpo extraño, si lo hay
• Se podría utilizar terapia antibiótica tópica
• Analgesia:
  • AINE tópicos u orales
  • Opioides orales
  • Gotas cicloplégicas para inhibir la contracción de la pupila; pueden incluir:
    • Ciclopentolato
    • Homatropina
• Parche de presión:
  • Contraindicado en individuos con abrasiones causadas por el uso de lentes de contacto o en casos en los que el cuerpo extraño aún está presente.
  • Aplicado durante < 24 horas
  • Promueve la proliferación y migración epitelial, ya que el párpado se mantiene inmóvil sobre el defecto epitelial.
• Los esteroides tópicos no deben utilizarse en ningún caso.

Tratamiento de las erosiones corneales

• Tratadas de la misma forma que las abrasiones traumáticas
• Los lubricantes son la 1ra línea de tratamiento
• Analgésicos
• Antibióticos tópicos
• Los individuos que no responden a la lubricación o que tienen grandes erosiones pueden ser tratadas con un lente de contacto blando con venda de uso prolongado.
  • En los casos en los que no se produce ninguna mejora, se pueden realizar procedimientos quirúrgicos menores:
    • Micropuntura estromal anterior:
      • En los casos de erosión fuera del eje visual
      • No es un método de tratamiento preferido, ya que provoca cicatrices, deslumbramiento y visión borrosa y tiene un alto índice de fracaso.
  • El desbridamiento epitelial se realiza para las lesiones en el eje visual.
  • La queratectomía fototerapéutica se realiza en personas en las que han fracasado todos los demás métodos de tratamiento:
    • Desbridamiento mecánico del epitelio corneal suprayacente.
    • Se utiliza un láser para ablacionar parte de la capa de Bowman

Tratamiento de las úlceras corneales

• Emergencia médica que puede llevar a una pérdida permanente de la visión
• Tratamiento inespecífico:
  • Analgésicos
  • Medicamentos ciclopléjicos
• Úlceras corneales bacterianas:
  • Antibióticos tópicos (e.g., moxifloxacino, gatifloxacino, tobramicina, cefazolina)
  • Los antibióticos sistémicos podrían ser necesarios en casos de infecciones graves
• Úlceras corneales virales: antivirales tópicos o sistémicos
• Úlceras corneales fúngicas:
  • Los antifúngicos tópicos (e.g., natamicina, anfotericina) deben utilizarse durante 6–8 semanas.
  • Los medicamentos antifúngicos sistémicos pueden requerirse en casos graves.
• Úlceras corneales por Acanthamoeba:
  • El tratamiento óptimo aún es incierto
  • 12–16 semanas de terapia antiamebiana (e.g., propamidina, hexamidina, clorhexidina, biguanida de polihexametileno)
  • La riboflavina tópica + la luz ultravioleta (UV) o los antifúngicos tópicos pueden utilizarse en aquellos casos con una respuesta pobre al tratamiento estándar.
  • En los casos refractarios puede considerarse el desbridamiento mecánico y el trasplante de córnea.

Complicaciones

• Cicatrización de la córnea
• Úlceras corneales infecciosas
• Perforación
• Opacidades corneales
• Astigmatismo irregular
• Pérdida de visión

Diagnóstico Diferencial

• Hifema: afección en la que la sangre se acumula en la cámara anterior. El hifema suele estar causado por un traumatismo. La pérdida parcial o total de la agudeza visual es el 1er signo de hifema. El tratamiento incluye analgésicos, ciclopléjicos, esteroides tópicos y parches.
• Hipopión: afección en la que se acumulan células inflamatorias y exudados en la cámara anterior. El hipopión es el resultado de una infección subyacente y se observa a menudo en las úlceras corneales bacterianas y fúngicas. Los principales síntomas son el dolor y la pérdida parcial o total de la agudeza visual. La afección se trata con agentes antibacterianos o antifúngicos tópicos y sistémicos administrados junto con analgésicos.
• Iritis: inflamación de la cámara anterior o posterior y del iris. Los principales síntomas de la iritis son dolor, fotofobia y dolor asociado a los movimientos oculares. El tratamiento incluye ciclopléjicos tópicos y esteroides tópicos.
• Quemaduras químicas: emergencia ocular. Las quemaduras químicas son el resultado de la exposición del ojo a diversas sustancias químicas. Las lesiones alcalinas son las más comunes. Las quemaduras químicas producen grandes daños en el epitelio de la superficie ocular, en la córnea y en el segmento anterior, lo que da lugar a una discapacidad visual permanente unilateral o bilateral. Estas lesiones deben ser tratadas como una afección de emergencia, y la rehabilitación juega un papel importante en la restauración de la visión.
• Cuerpo extraño: puede estar parcial o totalmente alojado en la córnea y puede confundirse con una úlcera corneal. Un cuerpo extraño puede provocar por sí mismo una úlcera corneal. Un cuerpo extraño provoca daños en el epitelio y, por lo tanto, facilita la entrada de diversos patógenos. El tratamiento incluye la extracción del cuerpo extraño y el uso de antibióticos tópicos, ciclopléjicos tópicos y analgésicos sistémicos.
• Queratitis epitelial por virus del herpes simple: suele darse en individuos con inmunidad comprometida y está causada por el virus del herpes simple. La presencia de múltiples dendritas epiteliales pequeñas y ramificadas en la superficie de la córnea es el signo distintivo de esta enfermedad. Los síntomas son dolor, eritema, disminución de la agudeza visual y lagrimeo excesivo. El tratamiento es la terapia antiviral o la queratoplastia lamelar.