Abordagem da Via Aérea

Avaliação da Via Aérea

A avaliação da via aérea, respiração e circulação é essencial na abordagem terapêutica de pacientes críticos.

• A obstrução da via aérea pode ser funcional (por exemplo, paciente inconsciente) ou mecânica (por exemplo, corpo estranho).
• Muitas condições podem causar obstrução da via aérea:
  • Congénitas/genéticas:
    • Amígdalas e/ou adenoides aumentados
    • Macroglossia
    • Micrognatia
  • Infeciosas:
    • Amigdalite
    • Abcesso periamigdalino
    • Abcesso pré-traqueal
    • Abcesso retrofaríngeo
    • Epiglotite
    • Laringite
    • Angina de Ludwig
  • Médicas:
    • Fibrose quística
    • Angioedema
    • Laringoespasmo
    • Condições inflamatórias
    • Relaxamento dos músculos da via aérea
  • Trauma:
    • Traumatismo laríngeo
    • Inalação de fumo
    • Lesão termal
    • Hemorragia
    • Corpo estranho
  • Massas:
    • Neoplasia
    • Hematoma

Permeabilidade da via aérea

A visualização da via aérea e a observação do paciente podem ajudar a aferir a presença de:

Via aérea permeável:

• Ausência de obstrução
• Capaz de falar com clareza e deglute normalmente
• Ausência de ruídos anormais da via aérea
• Capaz de remover secreções

Via aérea parcialmente obstruída:

• A obstrução está presente, mas existe passagem de algum ar.
• Os sinais ou sintomas incluem:
  • Sons respiratórios anormais
    • Roncos
    • Sibilos ou estridor
    • Ruídos borbulhantes
    • Tosse
  • Aumento do esforço respiratório
    • Aumento da frequência respiratória
    • Uso de músculos acessórios/abdominais
    • Incapacidade de completar frases
  • Hipóxia e/ou hipercapnia → ansiedade, fraqueza, fadiga, dor torácica, dispneia

Obstrução completa:

• A obstrução está presente, sem passagem de qualquer ar.
• Incapaz de falar, tossir ou limpar a garganta
• Movimentos paradoxais do tórax e do abdómen
• Retração de músculos acessórios
• Ausência de sons respiratórios (“tórax silencioso”)
• Hipóxia significativa → alteração do estado mental, confusão, obnubilação ou coma

Esforço respiratório

Determinar se um indivíduo respira é também útil na orientação das opções de tratamento.

• Respiração espontânea:
  • Os indivíduos podem estar conscientes ou inconscientes.
  • A adequação do esforço respiratório pode ser avaliada observando:
    • Frequência respiratória
    • Profundidade da respiração
    • Padrão respiratório
• Paragem respiratória: cessação completa da respiração

Manobras de Abertura da Via Aérea

Nota: durante a atual pandemia de COVID-19, e especialmente em áreas com elevada prevalência da doença, recomenda-se medidas de segurança apropriadas para proteção contra a inalação de partículas virais em aerossol que possam ser produzidas pela manipulação da via aérea; isto é particularmente verdade para a intubação endotraqueal.

Manobras para pacientes com respiração espontânea

Indivíduos inconscientes com respiração espontânea e via aérea permeável podem ser colocados numa posição de recuperação (também conhecida como semi-pronação ou decúbito lateral). Esta é, geralmente, usada em ambiente pré-hospitalar.

• Objetivo:
  • Evitar a obstrução da via aérea pela língua ou tecidos moles relaxados
  • Evitar a aspiração
• Procedimento:
  • Virar cuidadosamente o indivíduo para o lado esquerdo.
  • Bloquear o braço e as pernas para estabilizar o indivíduo.
  • Elevar o queixo para manter a permeabilização da epiglote.
• Não executar se possibilidade de lesão da coluna cervical.
• Monitorizar continuamente o padrão respiratório e usar um oxímetro de pulso (quando disponível).

Manobras para obstrução da via aérea

Estas manobras são tipicamente realizadas em indivíduos inconscientes com evidência de obstrução das vias aéreas superiores (língua a causar oclusão da glote).

Manobra de inclinação da cabeça/elevação do queixo:

• Objetivo: eleva a língua e alinha a cavidade oral com o trajeto da faringe e da laringe → alivia a obstrução das vias aéreas superiores por tecidos moles
• Procedimento:
  • Colocar o indivíduo em decúbito dorsal.
  • Elevar a cabeça e inclinar posteriormente em 10‒25 graus.
  • Usar os primeiros 2 dedos para elevar o queixo.
  • Com o polegar da mesma mão, pressionar cuidadosamente o lábio inferior para abrir a boca.
• Contraindicada se houver suspeita de lesão da coluna cervical

Manobra de protusão da mandíbula:

• Objetivo: deslocar a mandíbula e a língua anteriormente para aliviar a obstrução das vias aéreas superiores por tecidos moles
• Pode ser usada em indivíduos com possível lesão da coluna cervical
• Procedimento:
  • Colocar o indivíduo em decúbito dorsal.
  • Colocar os dedos em ambos os ângulos da mandíbula, com as palmas das mãos apoiadas em cada bochecha.
  • Deslocar a mandíbula anteriormente.
  • Usar o polegar para abrir a boca aplicando uma ligeira pressão sob os lábios.

Adjuvantes de Via Aérea

Os adjuvantes de via aérea são dispositivos usados para melhorar e manter uma via aérea aberta. Estes podem ainda auxiliar na otimização da ventilação balão-válvula-máscara. Estes dispositivos são usados em:

• Indivíduos inconscientes com respiração espontânea
• Obstrução das vias aéreas superiores por tecidos moles

Tubo orofaríngeo

• Um dispositivo rígido e curvo é inserido na boca (com o lado curvo voltado para cima ou lateralmente).
• Evita que a língua obstrua as vias aéreas
• O tamanho é escolhido com base na distância da comissura labial ao lóbulo da orelha.
• Evitar em casos de trauma oral.
• Não deve ser usado em indivíduos com reflexo de vómito.

Tubo nasofaríngeo

• Tubo longo inserido na nasofaringe pelo nariz
• Deve ser lubrificado e inserido cuidadosa e lentamente através da narina mais larga.
• Evitar em casos de fraturas faciais.
• Pode ser usado em indivíduos com reflexo do vómito.

Ventilação com Insuflador Manual (Balão-Válvula-Máscara)

Indicações

Técnica para fornecer respirações assistidas e oxigénio em casos de:

• Ventilação de resgate
  • Apneia
  • Insuficiência respiratória
• PCR
• Ponte para a intubação

Requisitos

• Via aérea permeável, que pode ser estabelecida através de:
  • Posição adequada:
    • Decúbito dorsal
    • Elevação e inclinação da cabeça, dispondo-se paralela ao leito aquando da flexão do pescoço (posição olfativa ou sniffing position)
    • Manobras de abertura da via aérea
  • Adjuvantes da via aérea
• Selamento adequado da máscara

Procedimento

• Idealmente, o reanimador está à cabeceira do paciente.
• Com o 3º, 4º e 5º dedos formando um E, a mandíbula é elevada.
• Usando a mesma mão (dedo indicador e polegar), fazer um C para comprimir a máscara na face, garantindo um selamento firme.
• O nariz e a boca devem ser cobertos pela máscara.
• Usar a outra mão para apertar o balão para providenciar as respirações; apertar cuidadosa e lentamente (por mais de 1 segundo).
• Permitir que o balão retraia completamente antes de fornecer outra respiração, pretendendo uma frequência respiratória de 10 a 12 respirações/min (1 respiração a cada 5 a 6 segundos).
• Procurar observar a elevação do tórax e a manutenção da saturação de oxigénio (se o indivíduo estiver conectado a um oxímetro de pulso).

Via Aérea Avançada

Dispositivo de via aérea supraglótico

• Dispositivos usados para manter temporariamente uma via aérea permeável acima da glote:
  • Máscara laríngea (ML)
  • Tubo laríngeo (TL)
• Indicações:
  • Insuficiência ou paragem respiratória:
    • Assegura rapidamente a via aérea em contexto pré-hospitalar ou enquanto se aguarda a chegada de profissionais treinados para intubação
    • Pode ser usado se a intubação não for bem sucedida
  • Para certos casos eletivos de anestesia de curta duração
• Contraindicações:
  • Não deve ser usado em pacientes conscientes (reflexo do vómito intacto)
  • Obstrução das vias aéreas superiores que não pode ser contornada
• Limitações:
  • Não deve ser usado como uma via aérea “definitiva”
  • Não protege contra a aspiração
• Procedimento:
  • Selecionar o tamanho adequado(o tamanho adulto médio é #4).
  • Insuflar o cuff para garantir a ausência de fugas de ar, e depois esvaziá-lo.
  • Colocar o indivíduo em decúbito dorsal com o queixo elevado (posição olfativa).
  • Lubrificar o cuff e inseri-lo cuidadosamente (o lado do cuff em primeiro).
  • Parar de inserir assim que alcançar a base da língua (é sentida uma resistência).
  • Insuflar o cuff.
  • Ventilar usando um balão ligado ao tubo.
  • Confirmar o posicionamento correto (sons respiratórios iguais bilateralmente e boa elevação do tórax).

Intubação endotraqueal

• Via aérea definitiva com utilização de um tubo endotraqueal (ET)
• Utilizada em situações de emergência por profissionais treinados (pois requer o uso de fármacos, bem como monitorização)
• Pode ser realizada em contexto pré-hospitalar
• Indicações:
  • Insuficiência ou paragem respiratória
  • Obstrução parcial ou completa
  • Incapacidade de proteção da via aérea
  • Comprometimento iminente da via aérea

• Contraindicações:
  • Distorção da anatomia das vias aéreas superiores
  • Obstrução completa das vias aéreas superiores que não pode ser contornada com segurança
• Procedimento:
  • Pré-oxigenar com 100% de oxigénio, visando uma SpO₂ de 100% (geralmente por 3 minutos)
  • Fármacos:
    • Sedação (e.g., propofol)
    • Bloqueio neuromuscular (e.g., succinilcolina)
  • Selecionar o comprimento adequado (homens: 8–9 mm; mulheres: 7–8 mm).
  • Insuflar o cuff para garantir a ausência de fugas de ar, e depois esvaziá-lo.
  • Escolher um modo de visualização:
    • Laringoscopia
    • Videolaringoscopia
  • Colocar o indivíduo em decúbito dorsal com a cabeça em extensão
  • Abrir cuidadosamente a boca.
  • Com o laringoscópio na mão esquerda, inserir a lâmina no lado direito da boca do indivíduo (isto empurra a língua para a esquerda para uma melhor visualização)
  • Deslizar a lâmina até que se veja a epiglote
  • Elevar a epiglote com a lâmina do laringoscópio para visualizar as cordas vocais.
  • Para expor a laringe, puxar o cabo a 90º em relação à lâmina (puxar para trás pode resultar na fratura dos incisivos centrais).
  • Avançar a lâmina, mas evitar uma inserção demasiado profunda
  • Inserir o tubo ET além das cordas vocais e insuflar.
  • Colocar fita adesiva e prender o tubo ET.
  • Acoplar o tubo ET ao balão ou ao ventilador.
• Confirmar o posicionamento correto:
  • Certificar, à auscultação, a presença de sons respiratórios simétricos e ausência de gás no estômago
  • Monitorizar o dióxido de carbono ao final da expiração (ETCO2) (gold standard)
  • Radiografia de tórax pós-intubação → aproximadamente 2‒5 cm acima da carina