Abcesso Perianal e Perirretal

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Aproximadamente 100.000 novos casos por ano nos Estados Unidos
• Idade:
  • Ocorrem tipicamente entre os 20 e os 60 anos
  • Média: 40 anos
• Duas vezes mais comum em homens do que em mulheres
• 30% dos doentes relatam uma história prévia de abcesso anorretal.

Etiologia

As glândulas anais, que se encontram no plano interesfinctérico, drenam para as criptas que se encontram em toda a circunferência da linha dentada/pectínea. A infeção de uma cripta obstruída pode ocorrer devido a:

• Obstrução inespecífica (cerca de 90% dos casos)
• Doença inflamatória intestinal (especialmente a doença de Crohn)
• Traumatismo
• Doença maligna
• Extensão de outra infeção:
  • Diverticulite
  • Doença inflamatória pélvica

Bactérias comuns:

• Escherichia coli
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus
• Enterococcus
• Proteus
• Prevotella
• Peptostreptococcus
• Porphyromonas
• Fusobacteria
• Bacteroides
• Clostridium

Fatores de risco

• Imunossupressão:
  • Diabetes
  • Quimioterapia
  • VIH
• Tabagismo
• Prolapso retal

Classificação e Fisiopatologia

Classificação

A classificação dos abcessos anorretais baseia-se na sua localização.

• Perianal (o mais comum):
  • O ânus encontra-se cercado pelo espaço perianal, que se estende e continua pela gordura das nádegas.
  • À medida que a pele perianal é atravessada, o abcesso pode ser observado como uma massa dolorosa e flutuante na margem anal.
• Isquiorretal (isquioanal):
  • O espaço isquiorretal encontra-se posterolateralmente ao ânus e inferior ao músculo elevador do ânus.
  • Lateralmente a este espaço encontra-se o ísquio, e medialmente encontra-se o esfíncter anal externo.
  • Uma infeção deste espaço é observada como uma massa dolorosa e flutuante nas nádegas.
• Interesfinctérico
  • O espaço interesfinctérico separa os esfíncteres anal interno e externo.
  • Os abcessos neste espaço podem ser difíceis de diagnosticar, mas podem projetar-se para o lúmen.
• Supra-elevador
  • O espaço supra-elevador encontra-se acima do músculo elevador do ânus.
  • Os abcessos podem advir de:
    • Uma infeção criptoglandular local
    • Doença infalamatória intestinal (por exemplo, doença de Crohn)
    • Extensão descendente de abcesso intraperitoneal
  • Os pacientes afetados podem apresentar dor perianal e febre.
  • Geralmente não são visíveis achados externos: portanto, são necessários exames imagiológicos.
• Em ferradura:
  • Abcesso perirretal complexo com uma forma caraterística em “U”
  • O abcesso espalha-se semi-circunferencialmente, e forma-se mais frequentemente na região posterior ao canal anal.

Fisiopatologia

• A obstrução de uma glândula da cripta anal promove o crescimento bacteriano → abcesso
• O abcesso pode disseminar-se ao longo dos planos para:
  • Espaços interesfinctérico, isquiorretal ou supra-elevador → abcesso perirretal
  • Pele perianal → abscesso perianal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Sintomas

Os sintomas de um abcesso perirretal ou perianal variam conforme a localização, mas podem incluir:

• Sintomas anais ou retais:
  • Dor:
    • Grave
    • Constante
    • Moedeira, aguda, dilacerante ou latejante
    • Pode ser exacerbada pelos movimentos intestinais ou na posição sentada
  • Obstipação ou diarreia
  • Drenagem purulenta
  • Hemorragia retal
• Retenção urinária ocasional
• Sintomas constitucionais:
  • Febre (21%)
  • Arrepios
  • Mal-estar
  • Fadiga

Exame objetivo

• Pode observar-se uma tumefação perianal e eritema.
• Dependendo da localização, o toque retal ou a inspeção podem revelar:
  • Tumefação
  • Dor
  • Flutuação
• Pode haver drenagem espontânea sanguinolenta ou purulenta.

Diagnóstico

O diagnóstico de um abcesso perianal ou isquiorretal é geralmente clínico. No entanto, a TC, RMN ou ecografia podem ser úteis para identificar:

• Abcessos profundos
• Uma potencial fonte de infeção intra-abdominal

Tratamento e Complicações

Tratamento

Drenagem cirúrgica:

• O tratamento mais utilizado
• Todos os abcessos anorretais devem ser imediatamente drenados.
• Um abcesso perianal simples pode ser drenado no consultório ou no SU.
• Abcessos perirretais complexos necessitam de ser drenados no bloco operatório.

Terapêutica antibiótica:

• Opções:
  • Amoxicilina-clavulanato
  • Ciprofloxacina com metronidazol
• Indicações (de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS, pela sigla em inglês):
  • Celulite extensa
  • Sinais de sépsis
  • Valvulopatia cardíaca
  • Imunossupressão
  • Diabetes

Cuidados pós-operatórios:

• Manter o local da incisão limpo.
• Analgesia
• Laxantes
• Banhos de assento

Complicações

• Sépsis
• Recorrência do abcesso
• Formação de uma fístula
• Retenção urinária
• Obstipação ou incontinência
• Gangrena de Fournier:
  • Fasceíte necrosante dos genitais externos, da área perineal ou da perianal
  • Associa-se a uma alta taxa de mortalidade

Diagnóstico Diferencial

• Fissura anal: uma rutura superficial da anoderme, associada a obstipação, traumatismo ou doença inflamatória intestinal: os doentes apresentam dor retal durante a evacuação, sangue vermelho vivo e espasmo anal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é geralmente conservador e inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibras, banhos de assento com água morna e laxantes. A nifedipina ou nitroglicerina tópicas ajudam com os espasmos anais e os anestésicos locais controlam a dor.
• Fístula anal: comunicação anormal entre o lúmen anorretal e outra estrutura corporal, tipicamente a pele: Estas decorrem frequentemente da extensão de abcessos anais. Os sintomas incluem dor ou drenagem anormal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é primariamente cirúrgico, com uma fistulotomia, mas pode incluir antibióticos na presença de infeção.
• Hemorroidas: dilatação dos vasos do plexo hemorroidário no canal anal, frequentemente causadas por obstipação: dependendo da localização das veias, as hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas externas são dolorosas, mas as internas são indolores; ambas podem sangrar e manifestar-se como uma massa retal mole no exame objetivo. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui laxantes, hidrocortisona tópica e banhos de assento. Adicionalmente, pode colocar-se uma laqueação elástica ou realizar uma remoção cirúrgica.
• Quisto pilonidal: pode apresentar-se como um abcesso: tal como os abcessos perianais, os quistos pilonidais apresentam-se com eritema, dor e tumefação. No entanto, os abcessos pilonidais aparecem na área interglútea superior e dorsal ao ânus. Estes quistos são diagnosticados com o exame objetivo e tratados por incisão cirúrgica e drenagem.
• Carcinoma anal: doença neoplásica na qual as células do cancro se originam e crescem no ânus. Os fatores de risco incluem a idade avançada, infeções, incluindo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), múltiplos parceiros sexuais e sexo anal. Os sintomas incluem uma hemorragia, dor, massa ou prurido anais. O carcinoma anal é diagnosticado por biópsia. O tratamento pode incluir cirurgia, radio ou quimioterapia.