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Abcesso Perianal e Perirretal

Os abcessos perianais e perirretais são coleções de pus localizadas num espaço fechado próximo dos tecidos perirretais. Estas infeções têm origem na obstrução das glândulas da cripta anal. Os doentes apresentam dor intensa na região anal ou retal. O diagnóstico pode ser obtido através da deteção de uma massa dolorosa e flutuante ao exame objetivo. O tratamento baseia-se numa incisão cirúrgica imediata com drenagem, que pode ser seguida, em alguns casos, por um curso de antibiótico. Abcessos não tratados podem levar à formação de fístulas.

Última atualização: May 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Aproximadamente 100.000 novos casos por ano nos Estados Unidos
  • Idade:
    • Ocorrem tipicamente entre os 20 e os 60 anos
    • Média: 40 anos
  • Duas vezes mais comum em homens do que em mulheres
  • 30% dos doentes relatam uma história prévia de abcesso anorretal.

Etiologia

As glândulas anais, que se encontram no plano interesfinctérico, drenam para as criptas que se encontram em toda a circunferência da linha dentada/pectínea. A infeção de uma cripta obstruída pode ocorrer devido a:

  • Obstrução inespecífica (cerca de 90% dos casos)
  • Doença inflamatória intestinal (especialmente a doença de Crohn)
  • Traumatismo
  • Doença maligna
  • Extensão de outra infeção:
    • Diverticulite
    • Doença inflamatória pélvica

Bactérias comuns:

  • Escherichia coli
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus
  • Enterococcus
  • Proteus
  • Prevotella
  • Peptostreptococcus
  • Porphyromonas
  • Fusobacteria
  • Bacteroides
  • Clostridium

Fatores de risco

  • Imunossupressão:
    • Diabetes
    • Quimioterapia
    • VIH
  • Tabagismo
  • Prolapso retal

Classificação e Fisiopatologia

Classificação

A classificação dos abcessos anorretais baseia-se na sua localização.

  • Perianal (o mais comum):
    • O ânus encontra-se cercado pelo espaço perianal, que se estende e continua pela gordura das nádegas.
    • À medida que a pele perianal é atravessada, o abcesso pode ser observado como uma massa dolorosa e flutuante na margem anal.
  • Isquiorretal (isquioanal):
    • O espaço isquiorretal encontra-se posterolateralmente ao ânus e inferior ao músculo elevador do ânus.
    • Lateralmente a este espaço encontra-se o ísquio, e medialmente encontra-se o esfíncter anal externo.
    • Uma infeção deste espaço é observada como uma massa dolorosa e flutuante nas nádegas.
  • Interesfinctérico
    • O espaço interesfinctérico separa os esfíncteres anal interno e externo.
    • Os abcessos neste espaço podem ser difíceis de diagnosticar, mas podem projetar-se para o lúmen.
  • Supra-elevador
    • O espaço supra-elevador encontra-se acima do músculo elevador do ânus.
    • Os abcessos podem advir de:
      • Uma infeção criptoglandular local
      • Doença infalamatória intestinal (por exemplo, doença de Crohn)
      • Extensão descendente de abcesso intraperitoneal
    • Os pacientes afetados podem apresentar dor perianal e febre.
    • Geralmente não são visíveis achados externos: portanto, são necessários exames imagiológicos.
  • Em ferradura:
    • Abcesso perirretal complexo com uma forma caraterística em “U”
    • O abcesso espalha-se semi-circunferencialmente, e forma-se mais frequentemente na região posterior ao canal anal.

Fisiopatologia

  • A obstrução de uma glândula da cripta anal promove o crescimento bacteriano → abcesso
  • O abcesso pode disseminar-se ao longo dos planos para:
    • Espaços interesfinctérico, isquiorretal ou supra-elevador → abcesso perirretal
    • Pele perianal → abscesso perianal

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Sintomas

Os sintomas de um abcesso perirretal ou perianal variam conforme a localização, mas podem incluir:

  • Sintomas anais ou retais:
    • Dor:
      • Grave
      • Constante
      • Moedeira, aguda, dilacerante ou latejante
      • Pode ser exacerbada pelos movimentos intestinais ou na posição sentada
    • Obstipação ou diarreia
    • Drenagem purulenta
    • Hemorragia retal
  • Retenção urinária ocasional
  • Sintomas constitucionais:
    • Febre (21%)
    • Arrepios
    • Mal-estar
    • Fadiga

Exame objetivo

  • Pode observar-se uma tumefação perianal e eritema.
  • Dependendo da localização, o toque retal ou a inspeção podem revelar:
    • Tumefação
    • Dor
    • Flutuação
  • Pode haver drenagem espontânea sanguinolenta ou purulenta.

Diagnóstico

O diagnóstico de um abcesso perianal ou isquiorretal é geralmente clínico. No entanto, a TC, RMN ou ecografia podem ser úteis para identificar:

  • Abcessos profundos
  • Uma potencial fonte de infeção intra-abdominal

Tratamento e Complicações

Tratamento

Drenagem cirúrgica:

  • O tratamento mais utilizado
  • Todos os abcessos anorretais devem ser imediatamente drenados.
  • Um abcesso perianal simples pode ser drenado no consultório ou no SU.
  • Abcessos perirretais complexos necessitam de ser drenados no bloco operatório.

Terapêutica antibiótica:

  • Opções:
    • Amoxicilina-clavulanato
    • Ciprofloxacina com metronidazol
  • Indicações (de acordo com a Sociedade Americana de Cirurgiões Colorretais (ASCRS, pela sigla em inglês):
    • Celulite extensa
    • Sinais de sépsis
    • Valvulopatia cardíaca
    • Imunossupressão
    • Diabetes

Cuidados pós-operatórios:

  • Manter o local da incisão limpo.
  • Analgesia
  • Laxantes
  • Banhos de assento

Complicações

  • Sépsis
  • Recorrência do abcesso
  • Formação de uma fístula
  • Retenção urinária
  • Obstipação ou incontinência
  • Gangrena de Fournier:
    • Fasceíte necrosante dos genitais externos, da área perineal ou da perianal
    • Associa-se a uma alta taxa de mortalidade

Diagnóstico Diferencial

  • Fissura anal: uma rutura superficial da anoderme, associada a obstipação, traumatismo ou doença inflamatória intestinal: os doentes apresentam dor retal durante a evacuação, sangue vermelho vivo e espasmo anal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é geralmente conservador e inclui o aumento da ingestão de líquidos e fibras, banhos de assento com água morna e laxantes. A nifedipina ou nitroglicerina tópicas ajudam com os espasmos anais e os anestésicos locais controlam a dor.
  • Fístula anal: comunicação anormal entre o lúmen anorretal e outra estrutura corporal, tipicamente a pele: Estas decorrem frequentemente da extensão de abcessos anais. Os sintomas incluem dor ou drenagem anormal. O diagnóstico é clínico. O tratamento é primariamente cirúrgico, com uma fistulotomia, mas pode incluir antibióticos na presença de infeção.
  • Hemorroidas: dilatação dos vasos do plexo hemorroidário no canal anal, frequentemente causadas por obstipação: dependendo da localização das veias, as hemorroidas podem ser internas ou externas. As hemorroidas externas são dolorosas, mas as internas são indolores; ambas podem sangrar e manifestar-se como uma massa retal mole no exame objetivo. O diagnóstico é clínico. O tratamento inclui laxantes, hidrocortisona tópica e banhos de assento. Adicionalmente, pode colocar-se uma laqueação elástica ou realizar uma remoção cirúrgica.
  • Quisto pilonidal: pode apresentar-se como um abcesso: tal como os abcessos perianais, os quistos pilonidais apresentam-se com eritema, dor e tumefação. No entanto, os abcessos pilonidais aparecem na área interglútea superior e dorsal ao ânus. Estes quistos são diagnosticados com o exame objetivo e tratados por incisão cirúrgica e drenagem.
  • Carcinoma anal: doença neoplásica na qual as células do cancro se originam e crescem no ânus. Os fatores de risco incluem a idade avançada, infeções, incluindo papilomavírus humano (HPV, pela sigla em inglês), múltiplos parceiros sexuais e sexo anal. Os sintomas incluem uma hemorragia, dor, massa ou prurido anais. O carcinoma anal é diagnosticado por biópsia. O tratamento pode incluir cirurgia, radio ou quimioterapia.

Referências

  1. Jameson J, & Fauci AS, & Kasper DL, & Hauser SL, & Longo DL, & Loscalzo J(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.aucmed.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192282719
  2. Bleday R (2020). Perianal and perirectal abscesses. UpToDate. Retrieved March 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/perianal-and-perirectal-abscess
  3. Kumar V, Abbas AK, Aster JC. (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders.
  4. Sigmon DF, Emmanuel B, Tuma F. (2020). Perianal abscess. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459167/
  5. Turner SV, Singh J. (2020). Perirectal abscess. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507895/
  6. Whiteford MH (2007). Perianal abscess/fistula disease. Clinics in Colon and Rectal Surgery 20(2):102–109. https://doi.org/10.1055/s-2007-977488
  7. Ansari P (2021). Anorectal abscess. MSD Manual Professional Version. Retrieved April 1, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/anorectal-disorders/anorectal-abscess
  8. Kwaan MR, & Stewart Sr DB, & Dunn K (2019). Colon, rectum, and anus. Brunicardi F, & Andersen DK, & Billiar TR, & Dunn DL, & Kao LS, & Hunter JG, & Matthews JB, & Pollock RE(Eds.), Schwartz’s Principles of Surgery, 11e. McGraw-Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2576&sectionid=21621459

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