Absceso Perianal y Perirrectal

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Aproximadamente 100 000 casos nuevos por año en los Estados Unidos
• Edad:
  • Suele presentarse entre los 20 y 60 años de edad
  • Media: 40 años
• Dos veces más común en hombres que en mujeres
• El 30% de los pacientes refieren antecedentes de absceso anorrectal.

Etiología

Las glándulas anales, que se encuentran en el plano interesfinteriano, drenan en criptas que se encuentran a lo largo de la circunferencia de la línea dentada/pectínea. La infección de una cripta glandular obstruida puede ocurrir debido a:

• Obstrucción inespecífica (aproximadamente el 90% de los casos)
• Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad de Crohn)
• Trauma
• Malignidad
• Extensión de otra infección:
  • Diverticulitis
  • Enfermedad inflamatoria pélvica

Bacterias comunes:

• Escherichia coli
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus
• Enterococcus
• Proteus
• Prevotella
• Peptostreptococcus
• Porphyromonas
• Fusobacteria
• Bacteroides
• Clostridium

Factores de riesgo

• Inmunosupresión:
  • Diabetes
  • Quimioterapia
  • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
• Tabaquismo
• Prolapso rectal

Clasificación y Fisiopatología

Clasificación

La clasificación de los abscesos anorrectales se basa en su ubicación.

• Absceso perianal (más común):
  • El ano está rodeado por el espacio perianal, que se extiende y continúa con la grasa de los glúteos.
  • Como la piel perianal puede ser atravesada, el absceso se ve como una masa dolorosa y fluctuante en el borde del ano.
• Isquiorrectal (isquioanal):
  • El espacio isquiorrectal se encuentra lateral y posterior al ano e inferior al elevador del ano.
  • Lateral a este espacio está el isquion, y medial al espacio está el esfínter anal externo.
  • La infección del espacio isquiorrectal se observa como una masa dolorosa y fluctuante en los glúteos.
• Interesfinteriano
  • El espacio interesfinteriano separa los esfínteres anal interno y externo.
  • El absceso puede ser difícil de diagnosticar, pero la masa puede verse sobresaliendo en el lumen.
• Supraelevador
  • El espacio supralevador está por encima del elevador del ano.
  • Los abscesos pueden ser de:
    • Una infección criptoglandular local
    • Una enfermedad inflamatoria (e.g., enfermedad de Crohn)
    • Una extensión hacia abajo de un absceso intraperitoneal
  • Los individuos afectados presentan dolor perianal y fiebre.
  • Generalmente no se encuentran hallazgos externos; por lo tanto, es necesario el diagnóstico por imágenes.
• En herradura:
  • Absceso perirrectal complejo con una «forma de U» característica
  • El absceso se extiende semicircunferencialmente, formándose con mayor frecuencia en la parte posterior del canal anal

Fisiopatología

• La obstrucción de una glándula de la cripta anal permite el crecimiento bacteriano → absceso
• El absceso puede extenderse a lo largo de planos a:
  • Espacios interesfinterianos, isquiorrectales o supraelevadores → absceso perirrectal
  • Piel perianal → absceso perianal

Presentación Clínica y Diagnóstico

Síntomas

Los síntomas de un absceso perirrectal o perianal pueden variar según su ubicación, pero pueden incluir:

• Síntomas anales o rectales:
  • Dolor:
    • Severo
    • Constante
    • Sordo, agudo, doloroso o palpitante
    • Puede ser exacerbado por las deposiciones o por sentarse
  • Estreñimiento o diarrea
  • Drenaje purulento
  • Sangrado rectal
• Retención urinaria ocasional
• Síntomas constitucionales:
  • Fiebre (21%)
  • Escalofríos
  • Malestar
  • Fatiga

Examen físico

• Se puede observar inflamación y eritema perianal.
• Según la localización, el examen externo o tacto rectal puede revelar:
  • Inflamación
  • Sensibilidad
  • Fluctuación
• El drenaje espontáneo puede ser sanguinolento o purulento.

Diagnóstico

El diagnóstico de un absceso perianal o isquiorrectal usualmente se realiza clínicamente. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el ultrasonido pueden ser útiles para identificar:

• Un absceso profundo
• Una posible fuente de infección intraabdominal

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

Drenaje quirúrgico:

• Estándar de cuidado
• Todos los abscesos anorrectales deben drenarse rápidamente.
• Un absceso perianal simple se puede drenar en un consultorio o en el servicio de urgencias.
• Los abscesos perirrectales complejos requieren drenaje en un quirófano.

Terapia con antibióticos:

• Opciones:
  • Amoxicilina–clavulánico
  • Ciprofloxacina más metronidazol
• Indicaciones (de acuerdo a la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS, por sus siglas en inglés):
  • Celulitis extensa
  • Signos de sepsis
  • Enfermedad cardíaca valvular
  • Inmunosupresión
  • Diabetes

Cuidados postoperatorios:

• Mantener limpio el sitio de la incisión.
• Analgésicos
• Ablandadores de heces
• Baños de asiento

Complicaciones

• Sepsis
• Absceso recurrente
• Formación de fístula
• Retención urinaria
• Estreñimiento o incontinencia
• Gangrena de Fournier:
  • Fascitis necrosante de los genitales externos, perineal o zona perianal
  • Asociada a una alta tasa de mortalidad

Diagnóstico Diferencial

• Fisura anal: un desgarro superficial en el anodermo asociado con estreñimiento, trauma o enfermedad inflamatoria intestinal: los pacientes presentan dolor rectal durante las deposiciones, paso de sangre de color rojo brillante y espasmo anal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento suele ser conservador e incluye aumentar la ingesta de líquidos y fibra, baños de asiento tibios y ablandadores de heces. La nifedipina tópica o la nitroglicerina ayudan con los espasmos anales y los anestésicos locales controlan el dolor.
• Fístula anal: comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y otra estructura corporal, a menudo a la piel: la fístula anal puede ocurrir debido a la extensión de un absceso anal. Los síntomas incluyen dolor y secreción anormal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es principalmente quirúrgico (fistulotomía), pero puede incluir antibióticos si hay infección.
• Hemorroides: vasos dilatados del plexo hemorroidal en el canal anal, comúnmente causadas por estreñimiento: Dependiendo de la ubicación de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, mientras que las hemorroides internas son indoloras. Ambos tipos pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Las opciones de tratamiento adicionales son la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
• Quiste pilonidal: puede presentarse como un absceso: al igual que los abscesos perianales, los quistes pilonidales se presentan con eritema, sensibilidad e inflamación. Sin embargo, los abscesos pilonidales ocurren en el área interglútea superior y dorsal al ano. Estos quistes se diagnostican mediante examen físico y se tratan mediante incisión quirúrgica y drenaje.
• Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano: los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones como el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o prurito. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia.