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Absceso Perianal y Perirrectal

Los abscesos perianales y perirrectales son acumulaciones de pus en el espacio cerrado cerca de los tejidos perirrectales. Estas infecciones se originan por la obstrucción de las glándulas de las criptas anales. Los pacientes presentan dolor severo en el área anal o rectal. Encontrar una masa fluctuante y sensible en el examen físico puede proporcionar el diagnóstico. El tratamiento requiere incisión quirúrgica y drenaje rápidos, que pueden ir seguidos de un ciclo de antibióticos en algunos casos. Sin tratamiento, estos abscesos pueden conducir a la formación de fístulas.

Última actualización: 8 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Aproximadamente 100 000 casos nuevos por año en los Estados Unidos
  • Edad:
    • Suele presentarse entre los 20 y 60 años de edad
    • Media: 40 años
  • Dos veces más común en hombres que en mujeres
  • El 30% de los pacientes refieren antecedentes de absceso anorrectal.

Etiología

Las glándulas anales, que se encuentran en el plano interesfinteriano, drenan en criptas que se encuentran a lo largo de la circunferencia de la línea dentada/pectínea. La infección de una cripta glandular obstruida puede ocurrir debido a:

  • Obstrucción inespecífica (aproximadamente el 90% de los casos)
  • Enfermedad inflamatoria intestinal (especialmente enfermedad de Crohn)
  • Trauma
  • Malignidad
  • Extensión de otra infección:
    • Diverticulitis
    • Enfermedad inflamatoria pélvica

Bacterias comunes:

  • Escherichia coli
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus
  • Enterococcus
  • Proteus
  • Prevotella
  • Peptostreptococcus
  • Porphyromonas
  • Fusobacteria
  • Bacteroides
  • Clostridium

Factores de riesgo

  • Inmunosupresión:
    • Diabetes
    • Quimioterapia
    • Virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
  • Tabaquismo
  • Prolapso rectal

Clasificación y Fisiopatología

Clasificación

La clasificación de los abscesos anorrectales se basa en su ubicación.

  • Absceso perianal (más común):
    • El ano está rodeado por el espacio perianal, que se extiende y continúa con la grasa de los glúteos.
    • Como la piel perianal puede ser atravesada, el absceso se ve como una masa dolorosa y fluctuante en el borde del ano.
  • Isquiorrectal (isquioanal):
    • El espacio isquiorrectal se encuentra lateral y posterior al ano e inferior al elevador del ano.
    • Lateral a este espacio está el isquion, y medial al espacio está el esfínter anal externo.
    • La infección del espacio isquiorrectal se observa como una masa dolorosa y fluctuante en los glúteos.
  • Interesfinteriano
    • El espacio interesfinteriano separa los esfínteres anal interno y externo.
    • El absceso puede ser difícil de diagnosticar, pero la masa puede verse sobresaliendo en el lumen.
  • Supraelevador
    • El espacio supralevador está por encima del elevador del ano.
    • Los abscesos pueden ser de:
      • Una infección criptoglandular local
      • Una enfermedad inflamatoria (e.g., enfermedad de Crohn)
      • Una extensión hacia abajo de un absceso intraperitoneal
    • Los individuos afectados presentan dolor perianal y fiebre.
    • Generalmente no se encuentran hallazgos externos; por lo tanto, es necesario el diagnóstico por imágenes.
  • En herradura:
    • Absceso perirrectal complejo con una «forma de U» característica
    • El absceso se extiende semicircunferencialmente, formándose con mayor frecuencia en la parte posterior del canal anal

Fisiopatología

  • La obstrucción de una glándula de la cripta anal permite el crecimiento bacteriano → absceso
  • El absceso puede extenderse a lo largo de planos a:
    • Espacios interesfinterianos, isquiorrectales o supraelevadores → absceso perirrectal
    • Piel perianal → absceso perianal

Presentación Clínica y Diagnóstico

Síntomas

Los síntomas de un absceso perirrectal o perianal pueden variar según su ubicación, pero pueden incluir:

  • Síntomas anales o rectales:
    • Dolor:
      • Severo
      • Constante
      • Sordo, agudo, doloroso o palpitante
      • Puede ser exacerbado por las deposiciones o por sentarse
    • Estreñimiento o diarrea
    • Drenaje purulento
    • Sangrado rectal
  • Retención urinaria ocasional
  • Síntomas constitucionales:
    • Fiebre (21%)
    • Escalofríos
    • Malestar
    • Fatiga

Examen físico

  • Se puede observar inflamación y eritema perianal.
  • Según la localización, el examen externo o tacto rectal puede revelar:
    • Inflamación
    • Sensibilidad
    • Fluctuación
  • El drenaje espontáneo puede ser sanguinolento o purulento.

Diagnóstico

El diagnóstico de un absceso perianal o isquiorrectal usualmente se realiza clínicamente. Sin embargo, la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética (RM) o el ultrasonido pueden ser útiles para identificar:

  • Un absceso profundo
  • Una posible fuente de infección intraabdominal

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

Drenaje quirúrgico:

  • Estándar de cuidado
  • Todos los abscesos anorrectales deben drenarse rápidamente.
  • Un absceso perianal simple se puede drenar en un consultorio o en el servicio de urgencias.
  • Los abscesos perirrectales complejos requieren drenaje en un quirófano.

Terapia con antibióticos:

  • Opciones:
    • Amoxicilina–clavulánico
    • Ciprofloxacina más metronidazol
  • Indicaciones (de acuerdo a la American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS, por sus siglas en inglés):
    • Celulitis extensa
    • Signos de sepsis
    • Enfermedad cardíaca valvular
    • Inmunosupresión
    • Diabetes

Cuidados postoperatorios:

  • Mantener limpio el sitio de la incisión.
  • Analgésicos
  • Ablandadores de heces
  • Baños de asiento

Complicaciones

  • Sepsis
  • Absceso recurrente
  • Formación de fístula
  • Retención urinaria
  • Estreñimiento o incontinencia
  • Gangrena de Fournier:
    • Fascitis necrosante de los genitales externos, perineal o zona perianal
    • Asociada a una alta tasa de mortalidad

Diagnóstico Diferencial

  • Fisura anal: un desgarro superficial en el anodermo asociado con estreñimiento, trauma o enfermedad inflamatoria intestinal: los pacientes presentan dolor rectal durante las deposiciones, paso de sangre de color rojo brillante y espasmo anal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento suele ser conservador e incluye aumentar la ingesta de líquidos y fibra, baños de asiento tibios y ablandadores de heces. La nifedipina tópica o la nitroglicerina ayudan con los espasmos anales y los anestésicos locales controlan el dolor.
  • Fístula anal: comunicaciones anormales entre la luz anorrectal y otra estructura corporal, a menudo a la piel: la fístula anal puede ocurrir debido a la extensión de un absceso anal. Los síntomas incluyen dolor y secreción anormal. El diagnóstico es clínico. El tratamiento es principalmente quirúrgico (fistulotomía), pero puede incluir antibióticos si hay infección.
  • Hemorroides: vasos dilatados del plexo hemorroidal en el canal anal, comúnmente causadas por estreñimiento: Dependiendo de la ubicación de las venas, las hemorroides pueden ser internas o externas. Las hemorroides externas son dolorosas, mientras que las hemorroides internas son indoloras. Ambos tipos pueden sangrar y aparecer como una masa rectal blanda en el examen. El diagnóstico es clínico. El tratamiento incluye ablandadores de heces, hidrocortisona tópica y baños de asiento. Las opciones de tratamiento adicionales son la ligadura con banda elástica o la extirpación quirúrgica.
  • Quiste pilonidal: puede presentarse como un absceso: al igual que los abscesos perianales, los quistes pilonidales se presentan con eritema, sensibilidad e inflamación. Sin embargo, los abscesos pilonidales ocurren en el área interglútea superior y dorsal al ano. Estos quistes se diagnostican mediante examen físico y se tratan mediante incisión quirúrgica y drenaje.
  • Carcinoma anal: enfermedad neoplásica en la que se forman y crecen células cancerosas en el ano: los factores de riesgo incluyen edad avanzada, infecciones como el virus del papiloma humano (VPH), múltiples parejas sexuales y sexo anal. Los síntomas incluyen sangrado del ano, dolor anal, masa anal o prurito. El carcinoma anal se diagnostica mediante biopsia. El tratamiento puede incluir cirugía, radiación o quimioterapia.

Referencias

  1. Jameson J, & Fauci AS, & Kasper DL, & Hauser SL, & Longo DL, & Loscalzo J(Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill. https://accessmedicine-mhmedical-com.aucmed.idm.oclc.org/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192282719
  2. Bleday R (2020). Perianal and perirectal abscesses. UpToDate. Retrieved March 14, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/perianal-and-perirectal-abscess
  3. Kumar V, Abbas AK , Aster JC. (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Philadelphia: Elsevier Saunders.
  4. Sigmon DF, Emmanuel B, Tuma F. (2020). Perianal abscess. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459167/
  5. Turner SV, Singh J. (2020). Perirectal abscess. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507895/
  6. Whiteford MH (2007). Perianal abscess/fistula disease. Clinics in Colon and Rectal Surgery 20(2):102–109. https://doi.org/10.1055/s-2007-977488
  7. Ansari P (2021). Anorectal abscess. MSD Manual Professional Version. Retrieved April 1, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/anorectal-disorders/anorectal-abscess

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