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Abcesso Hepático Piogénico

Um abcesso hepático piogénico é uma infeção polimicrobiana decorrente de disseminação contígua ou hematogénica. O abcesso hepático piogénico é o tipo mais comum de abcesso visceral. Os pacientes podem apresentar uma tríade de febre, mal-estar e dor no quadrante superior direito. A análise laboratorial pode ser informativa com leucócitos elevados e testes de função hepática anormais, e a imagem pode revelar lesões solitárias ou múltiplas na ecografia ou tomografia computorizada. Na imagem de contraste, as lesões geralmente aparecem bem definidas com realce do bordo. O diagnóstico requer aspiração com coloração de Gram e cultura e, em alguns casos, pode ser colocado um cateter de drenagem. Uma combinação de drenagem e antibioterapia IV é o principal método de tratamento. A drenagem cirúrgica ou resseção é utilizada em casos específicos.

Última atualização: 30 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Tipo mais comum de abcesso visceral
    • 48% de todos os abcessos viscerais
    • 13% dos abcessos intra-abdominais
  • Apresenta-se mais comumente na 5ª década de vida
  • Incidência: 2 casos por 100.000 pessoas
  • A incidência de homens para mulheres é de 3:1

Etiologia

Tipos de abcessos hepáticos:

  • Piogénico (bacteriano):
    • Polimicrobiano
    • Mais comummente devido a organismos entéricos facultativos e anaeróbios mistos
  • Organismos causadores:
    • Escherichia coli (E. coli) : mais comum
    • Klebsiella pneumonia (K. pneumonia) :
      • Comum na Ásia
      • Fortemente associada ao carcinoma colorretal subjacente
    • Streptococci: Estados Unidos
    • Outros: Enterococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus) , Proteus vulgaris (P. vulgaris) , anaeróbios
  • Parasita: quisto equinocócico, Entamoeba histolytica (E. histolytica) (amébico)
  • Fúngico: Candida

Fatores de risco:

  • Estado imunocomprometido (por exemplo, DRC, HIV)
  • Distúrbio hepatobiliar ou pancreático (por exemplo, colelitíase, tumores hepáticos)
  • Carcinoma colorretal
  • Doença de Crohn
  • Diabetes mellitus
  • Transplante de fígado
  • Uso regular de inibidor da bomba de protões
  • Doença granulomatosa crônica (CGD)

Fisiopatologia

O lobo direito é o local mais comum de infeção devido ao seu maior tamanho e suprimento sanguíneo. Existem várias vias para inftar o fígado com bactérias:

  • Doença do trato biliar (fonte mais comum):
    • Cálculos biliares
    • Obstrução maligna
    • Estenoses
  • Via circulação portal através de:
    • Perfuração intestinal
    • Peritonite
    • Doença de Crohn
  • Disseminação hematogénica por bacteriemia: Suspeitar de endocardite infeciosa em casos de infeção monomicrobiana com espécies de Streptococcus ou Staphilococcus .
  • Disseminação direta via:
    • Abcesso subfrénico
    • Abcesso perinéfrico
    • Abcesso pancreático
  • Trauma:
    • Feridas cirúrgicas
    • Feridas penetrantes
  • Infeção secundária de:
    • Tumores hepáticos
    • Abcesso amebiano do fígado
    • Quisto hidático
Circulação portal

A circulação portal é a via primária: infeção do fígado com bactérias, causando um abcesso hepático piogénico.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

  • Tríade do abcesso hepático piogénico:
    • Febre
    • Mal-estar
    • Dor no QSD (50%-75%)
  • Sintomas:
    • Febre (90%), calafrios
    • Mal-estar
    • Anorexia
    • Perda de peso
    • Náuseas
    • Dor no QSD
  • Achados ao exame físico:
    • Tensão no QSD
    • Hepatomegalia
    • Icterícia

Diagnóstico

Achados laboratoriais

  • Leucocitose +/- anemia de doença crónica
  • Função hepática:
    • Fosfatase Alcalina (ALP)
    • ↑ AST ( Aspartato aminotransferase) e ALT (Alanina aminotransferase)
    • ↑ Bilirrubina
  • Marcadores inflamatórios: ↑ velocidade de hemossedimentação (VHS) e PCR
  • Hemoculturas positivas em 50%:
    • Crescimento estreptocócico ou estafilocócico → procurar fonte hematogénica (por exemplo, endocardite infeciosa)
    • Crescimento negativo: Considerar organismos atípicos.
  • Serologia para E. histolytica ou teste de fezes se não houver fatores predisponentes para abcesso piogénico ou presença de fatores de risco para infeção amebiana

Imagiologia

  • Ecografia abdominal:
    • Modalidade de 1ª linha
    • Lesões hipoecóicas solitárias ou múltiplas no fígado
    • Aumento do fluxo sanguíneo e fundo edematoso devido à inflamação
  • TC abdominal com contraste IV:
    • Confirma os achados da ecografia abdominal
    • Usada se houver alta suspeita de abcesso hepático piognéico com ecografia negativa
    • Lesão bem definida, com realce redondo/rebordo com hipoatenuação central
  • A aspiração ou drenagem percutânea é feita sob orientação de ecografia ou TC para quase todos os abcessos piogénicos:
    • Diagnóstica e terapêutica
    • Aspirado enviado para:
      • Coloração de Gram e cultura (aeróbica e anaeróbica)
      • Citologia e testes moleculares para E. histolytica
  • Achados sugestivos de abcesso piogénico na imagem do tórax:
    • Elevação do hemidiafragma direito
    • Derrame pleural direito
    • Infiltrado basilar direito

Tratamento

Tratamento médico

Inicialmente, antibióticos IV de amplo espectro

  • Opções de regime de tratamento (incluir metronidazol até que seja definitivamente descartada a E. histolytica):
    • Ceftriaxone e metronidazol
    • Piperacilina-tazobactam e metronidazol
    • Ampicilina, gentamicina e metronidazol
    • Fluoroquinolona e metronidazol
    • Carbapenem e metronidazol
  • Adicionar vancomicina em casos de choque sético ou suspeita de infeção por Staphylococcus.

Estratégias de drenagem

  • Drenagem:
    • Terapêutica e diagnóstica
    • Seja percutânea ou cirúrgica
  • As opções de drenagem incluem:
    • Aspiração guiada por ecografia +/- colocação de catéter de drenagem
    • Aspiração guiada por TC +/- colocação de catéter de drenagem
    • Drenagem com colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE):
      • Técnica relativamente nova para drenagem
      • Particularmente útil para abcessos próximos do sistema biliar
      • Utiliza drenagem interna (sem colocação de catéter externo)
  • Drenagem cirúrgica (aberta ou laparoscópica):
    • Resposta inadequada à drenagem inicial
    • Abcesso com conteúdo viscoso a causar obstrução do catéter de drenagem
    • Abcessos múltiplos (considerar acessibilidade para a drenagem percutânea)
    • Abcesso profundo não acessível para acesso percutâneo
Manejo de abscesso hepático piogênico

Drenagem de abcesso piogénico unilocular:
Com um abcesso ≤ 5 cm, recomenda-se drenagem percutânea (aspiração por agulha ou colocação de catéter). Podem ser necessárias tentativas repetidas de aspiração com agulha. Os catéteres de drenagem permanecem no local até que haja drenagem mínima. Para um abcesso> 5 cm, recomenda-se a aspiração percutânea com colocação de catéter. É feita a drenagem cirúrgica quando falha a drenagem percutânea repetida.

Imagem por Lecturio.

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Complicações e Prognóstico

Complicações

  • Rutura
    • Complicação rara levando a:
      • Peritonite
      • Derrame pleural ou empiema
      • Abcesso retroperitoneal ou abcesso intraperitoneal
    • Fatores de risco para rutura:
      • Abcesso > 6 cm
      • Cirrose
  • Sépsis
  • Pneumonia devido à disseminação direta para o lobo inferior direito do pulmão

Prognóstico

  • A mortalidade global varia de 2%–12%
  • Uniformemente fatal se não tratada
  • Fatores de risco para mortalidade:
    • Abcesso que requer drenagem cirúrgica aberta
    • Malignidade subjacente
    • Infeção anaeróbica
    • Atraso no diagnóstico

Comparação de Massas Hepáticas

Tabela: Tipos de abcessos hepáticos infeciosos
Abcesso hepático amebiano Abcesso hepático piogénico Quisto equinocócico
Número Único Único/múltiplos Único/múltiplos
Sintomas associados Diarreia Dor no QSD Prurido perianal
Febre +/- +
Imagem (TC) Lesão solitária no lobo direito do fígado Observa-se o realce periférico dos bordos com a administração de contraste IV Realce periférico mesmo sem administração de contraste IV (devido à calcificação em casca do ovo) juntamente com septos internos
Hemograma ↑ Linfócitos ↑ Neutrófilos ↑ Eosinófilos
Diagnóstico Serologia amebiana Imagem + aspiração Imagem + serologia
Tratamento
  • Metronidazol
  • Drenar apenas na presença de sintomas de pressão
Antibióticos IV e drenagem cirúrgica/percutânea do abcesso Dependente da classificação (resseção cirúrgica, albendazol, tratamento percutâneo)
Tabela: Tumores hepáticos benignos a simular abcessos hepáticos
Hemangioma hepático Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatocelular
Biópsia Espaços vasculares cavernosos revestidos por células endoteliais planas Nódulos de hepatócitos localizados com grandes ramos arteriais malformados e tecido fibroso centralizado Hepatócitos aumentados com núcleos pequenos e regulares (sem anaplasia); a arquitetura lobular hepático normal está ausente
Achados na tomografia computorizada Massa hipodensa, bem demarcada, com realce periférico na fase arterial e preenchimento centrípeto nas fases atrasadas Cicatriz estrelada central Massa bem demarcada com realce heterogéneo na fase arterial e isodensa na fase venosa (sem washout do contraste)
Tabela: Quistos hepáticos podem mimetizar abcessos hepáticos
Quisto simples Doença hepática poliquística Quisto do colédoco Quistadenoma/Quistadenocarcinoma
Descrição Quisto hepático mais comum, contém líquido claro, não tem comunicação com o sistema intra-hepático Árvore biliar Vários quistos substituem grande parte do fígado Malformações congénitas da árvore pancreaticobiliar, vários tipos com base na localização nas vias biliares sistema
  • Quistadenoma: tumores quísticos raros no parênquima hepático ou ductos biliares extra-hepáticos
  • Quistadenocarcinoma: um carcinoma invasivo
Apresentação Clínica Geralmente assintomático
  • Dor progressiva
  • 50% associado à doença renal poliquística
  • Dor abdominal recorrente
  • Icterícia intermitente
  • Massa no QSD
  • Colangite
  • Pancreatite
  • Massa abdominal superior
  • Dor abdominal
  • Anorexia
Diagnóstico
  • Ecografia: para diagnóstico e seguimento
  • TC: uma lesão bem demarcada não realçada com contraste
Ultrassonografia: substituição do parênquima hepático por quistos de vários tamanhos Ecografia, TC, colangiografia transhepática, teste de função hepática
  • TC: quistos complexos com septos internos, projeções papilares e revestimento irregular
  • Histologia para diagnóstico definitivo
Tratamento Tratar com excisão (somente se sintomático) Resseção hepática parcial ou, em casos raros, transplante (somente se sintomático)
  • Excisão completa de quistos
  • Transplante de fígado se o quisto envolver ductos biliares intra-hepáticos (doença de Caroli)
Todos os quistos complexos e multiloculados (exceto cinocócicos) devem ser excisados devido ao risco de malignidade.

Diagnóstico Diferencial

  • Carcinoma hepatocelular (CHC): o cancro primário do fígado mais comum. O carcinoma hepatocelular geralmente surge num fígado cronicamente doente ou cirrótico. As lesões são frequentemente encontradas incidentalmente em exames de imagem. Os sintomas constitucionais são raros e a dor no quadrante superior direito não ocorre com frequência. As características de imagem dos abcessos hepáticos piogénicos (realce periférico) ajudam a diferenciá-los do CHC, que demonstra realce arterial e realce da cápsula/bordo em fase tardia. Um aumento de tamanho em< 6 meses também é notado. A base do tratamento é a resseção hepática.
  • Metástase hepática: Múltiplos cancros primários podem ter disseminação metastática para o fígado, que é mais frequentemente identificada durante o estadiamento . Na TC com contraste, as lesões apresentam-se como múltiplas lesões do fígado com realce em anel. Uma história de malignidade extra-hepática torna a metástase uma causa mais provável de lesões hepáticas. A presença de febre e sensibilidade no quadrante superior direito favorece o diagnóstico de abcesso hepático piogénico. A biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico e o tratamento envolve o tratamento da malignidade primária.

Referências

  1. Davis, J., and McDonald, M. (2020). Pyogenic liver abscess. UpToDate. Retrieved March 17, 2021, from, https://www.uptodate.com/contents/pyogenic-liver-abscess
  2. Peralta, R. (2020). Liver abscess. In Geibel, J. (Ed.), Medscape. Retrieved March 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/188802-overview#a2
  3. Regey, A. and Reddy, R. (2020). Diagnosis and management of cystic lesions of the liver. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-management-of-cystic-lesions-of-the-liver
  4. Chopra, S. (2019). Focal nodular hyperplasia. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/focal-nodular-hyperplasia
  5. Curry, M. P. and Chopra, S. (2019). Hepatic hemangioma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
  6. Curry, M. P. and Afdhal, N. H. (2020). Hepatocellular adenoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatocellular-adenoma
  7. Schwartz, J, M., Carithers Jr, R. L., and Sirlin, C. B. (2019). Clinical features and diagnosis of hepatocellular carcinoma. UpToDate. Retrieved March 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-hepatocellular-carcinoma

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