Abcesso em Tecidos Moles

Descrição Geral

Definição

O abcesso nos tecidos moles é uma coleção de pus na derme ou tecido subcutâneo.

Epidemiologia

• A incidência dos abcessos aumentou ao longo da década de 1990; associada a um aumento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA).
• Desde os anos 2000, a incidência dos abcessos estabilizou.
• Os abcessos podem desenvolver-se em qualquer lugar, mas geralmente mais comumente no tronco, extremidades, axilas e nádegas.

Etiologia

Agentes precipitantes:

• S. aureus (75% dos casos):
  • S. aureus sensível à meticilina (MSSA)
  • MRSA
• Polimicrobiano:
  • S. aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Bacilos gram-negativos
  • Anaeróbios
• Organismos raros:
  • Micobactérias
  • Nocardia
  • Fungos (criptococos, blastomicose)
• Estéril: por injeção de medicação irritativa

Fatores de risco:

• Perda da integridade da pele devido a:
  • Trauma (e.g., escoriações)
  • Inflamação (e.g., dermatite atópica)
  • Utilização de drogas IV
• Imunossupressão (e.g., diabetes mellitus)
• Infeção cutânea pré-existente (e.g., foliculite)
• Obesidade
• Colonização por MRSA
• Insuficiência venosa
• Linfedema

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• Quebra da barreira cutânea → introdução de infeção/agente precipitante
• A lesão celular local e a necrose causam a libertação de citocinas.
• As células inflamatórias são atraídas para a fonte de infeção/irritação.
• Encapsulamento pelas células vizinhas:
  • Previne a propagação da infeção
  • Também inibe a penetração de células imunes e antibióticos, porém
• A infeção num espaço fechado (e.g., glândula sudorípara ou glândula perianal obstruida, folículo piloso) também facilita o desenvolvimento de um abcesso.
• O baixo pH na cavidade do abcesso diminui ainda mais a eficácia do antibiótico.

Apresentação clínica

• Edema ou nódulo discreto:
  • Doloroso
  • Flutuante
  • Eritematoso
• Endurecimento circundante
• +/- zonas de rubor
• +/- Linfadenopatia regional
• +/- Drenagem purulenta espontânea
• A dor geralmente melhora quando o nódulo começa a drenar.
• Sintomas sistémicos:
  • Febre
  • Mal-estar
  • Arrepios
  • Suores

Diagnóstico

Os abcessos nos tecidos moles são geralmente diagnosticados com base no exame físico e na história clínica.

Estudo laboratorial

• Não é necessário em casos de rotina
• O hemograma completo pode mostrar leucocitose.
• ↑ Marcadores inflamatórios (velocidade de sedimentação, proteína C reativa)
• Hemoculturas e exame cultural das lesões se:
  • Manifestações sistémicas graves
  • Presença de celulite extensa
  • Extremos de idade
  • Infeções recorrentes
  • Falha da antibioterapia inicial
  • Imunodeficiência (e.g., neutropenia, diabetes)
  • Circunstâncias especiais (mordedura de animal, exposição incomum)

Imagiologia

• Não é necessária se o abcesso for óbvio ao exame físico
• Ecografia: mostra massa hipoecóica
• TC com contraste se:
  • Preocupação com celulite mais extensa ou fasceíte necrosante
  • O abcesso aparece como uma lesão com realce em anel.

Tratamento

Casos não complicados

• A incisão e a drenagem são os pilares do tratamento.
• Se o abcesso for > 5 cm, o tamponamento da cavidade do abcesso pode ajudar a mantê-la aberta e em drenagem.
• Antibioterapia oral adjuvante durante 7 a 14 dias deve ser considerada:
  • Para abcesso > 2 cm
  • Abcessos múltiplos
  • Imunodeficiência/comorbilidades médicas
  • Sintomas sistémicos (febre, taquicardia)
  • Válvula protésica (risco de endocardite)
  • Outros dispositivos protésicos (e.g., articulações protéticas, enxertos vasculares)
• Antibioterapia com cobertura estafilocócica e estreptocócica:
  • Trimetoprim/sulfametoxazol
  • Cefalosporinas
  • Clindamicina
• Medidas complementares:
  • Elevação da extremidade afetada para ↓ inchaço
  • Compressas mornas (para promover a drenagem)
  • Controlo da temperatura e da dor

Casos que requerem hospitalização e antibióticos IV

• Abcessos muito grandes com celulite extensa
• Apresentação grave: bolhas/flictenas, necrose da pele, sinais de sépsis
• Idosos
• Bebés
• Imunodeficiência significativa/diabetes mal controlada
• Falha na melhoria clínica com antibioterapia oral
• Antibióticos IV:
  • Cobertura estreptocócica e estafilocócica
  • Cefazolina, ceftriaxona, cefepima ou clindamicina
• Tratamento cirúrgico:
  • A drenagem ainda é o pilar do tratamento.
  • Pode precisar ser feito na sala de cirurgia sob anestesia geral
  • O desbridamento tecidual pode ser necessário:
    • Para abcessos extremamente grandes ou profundos com necrose tecidual
    • Necrose da pele

Diagnóstico Diferencial

• Celulite: infeção bacteriana cutânea comum e dolorosa que afeta as camadas mais profundas da derme e do tecido subcutâneo. Apresenta-se como uma área eritematosa, edemaciada, quente e dolorosa ao toque. Causada mais comumente por S. aureus e S. pyogenes . O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é feito com antibioterapia empírica de acordo com os organismos suspeitos.
• Fasceíte necrotisante: infeção rapidamente progressiva que resulta em extensa necrose do tecido subcutâneo, fáscia e músculo. Mais comumente causada por Streptococcus do grupo A, mas geralmente envolve outros tipos de bactérias numa infeção mista. Apresenta-se com necrose, crepitação, bolhas e descoloração roxa da pele. O tratamento é o desbridamento cirúrgico emergente com antibióticos de largo espetro.
• Dermatite: um termo geral para uma erupção cutânea edematosa. Causada por uma infeção ou reação alérgica, geralmente não bacteriana. O diagnóstico é estabelecido clinicamente. O tratamento é feito com anti-histamínicos e esteróides tópicos.
• Foliculite: uma inflamação localizada do folículo piloso ou glândulas sebáceas que é causada principalmente por S. aureus . Apresenta-se com eritema, pápulas, pústulas e desconforto na área afetada. O diagnóstico é feito clinicamente e o tratamento envolve limpeza da pele com antibióticos e, às vezes, antibióticos sistémicos.
• Impetigo: uma infeção cutânea altamente contagiosa da epiderme superior. Causada por S. aureus ou Streptococcus do grupo A. Apresenta-se com área eritematosa coberta por pequenas vesículas, pústulas e/ou crostas cor de mel. O tratamento é com antibióticos.
• Síndrome da pele escaldada estafilocócica: um distúrbio da pele com bolhas causada por uma infeção local geralmente devido ao S. aureus. Apresenta-se com febre e eritema difuso e doloroso com bolhas intraepidérmicas e descamação da camada superficial da pele, deixando uma aparência vermelha e “escaldada”. O tratamento envolve antibióticos IV.
• Quisto epidermóide: o quisto cutâneo mais comum, geralmente apresentando-se como um nódulo dérmico da cor da pele, às vezes com um ponto central. Diagnosticado clinicamente e tratado com excisão cirúrgica ou observação. Pode tornar-se secundariamente infetado e se transformar num abcesso, caso em que os quistos se apresentam como nódulos dolorosos, eritematosos e flutuantes, muitas vezes com drenagem espontânea.
• Hidradenite supurativa: infeção supurativa crônica das glândulas sudoríparas, manifestando-se principalmente nas áreas intertriginosas (axilas, virilhas, dobras inframamárias). A hidradenite supurativa geralmente apresenta como nódulos cutâneos e endurecimento frequentemente associados a múltiplos seios de drenagem. O diagnóstico é estabelecido clinicamente e o tratamento envolve antibióticos e excisão cirúrgica.