Región Femoral y sus Hernias: Anatomía

Anatomía

Anillo femoral

El anillo femoral es la apertura proximal o abdominal/pélvica del canal femoral.

Límites:

• Anterior: ligamento inguinal
• Posterior: ligamento y músculo pectíneo
• Medial: ligamento lacunar
• Lateral: borde medial de la vena femoral

Canal femoral

El canal femoral es un espacio cilíndrico que constituye el compartimento medial encerrado en la vaina femoral.

• Mismos límites que el anillo femoral
• Se extiende 1-2 cm dentro del muslo
• Contiene tejido conectivo laxo, vasos linfáticos y ganglios linfáticos
• La vaina femoral es una fascia que encierra el contenido del triángulo femoral (excepto el nervio femoral), cada uno dentro de su propio compartimento.

Triángulo femoral

El triángulo femoral está situado en la cara medial de la parte anterior del muslo.

• Límites:
  • Lateral: músculo sartorio
  • Medial: músculo aductor largo
  • Superior (base): ligamento inguinal
  • Vértice: continuo con el canal aductor
  • Suelo: el pectíneo y aductor corto medialmente, e iliopsoas lateralmente
  • Techo: fascia lata, fascia superficial y piel
    • La fascia lata recubre el triángulo femoral; la abertura de la safena aquí permite la entrada de los vasos linfáticos y de la vena safena mayor; la hernia femoral protruye por esta abertura

Hernia femoral

La hernia femoral es la protrusión del contenido intraabdominal por debajo del ligamento inguinal, a través del anillo femoral y hacia el canal femoral, produciendo un “bulto” o inflamación en el triángulo femoral.

Mnemotecnia

Para recordar los bordes del triángulo femoral-SAIL (en inglés):

• S: Sartorius muscle (músculo sartorio)
• A: Adductor longus muscle (músculo aductor largo)
• IL: Inguinal Ligament (ligamento inguinal)

Para recordar el contenido del triángulo femoral (de lateral a medial)-NAVEL (en inglés):

• N: femoral Nerve (nervio femoral)
• A: femoral Artery (arteria femoral)
• V: femoral Vein (vena femoral)
• E: Empty space (canal femoral)
• L: deep inguinal Lymph nodes (ganglios linfáticos inguinales profundos)

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Es más frecuente en las mujeres, con una relación mujer-hombre de 3:1
• Representa < 5% de todas las hernias

Etiología

• Cualquier condición que aumente la presión intraabdominal y agrande/debilite las estructuras ligamentosas de la pelvis (e.g., el anillo femoral)
• Factores de riesgo:
  • Aumento de la presión intraabdominal
    • Obesidad
    • Estreñimiento
    • Tos crónica
    • Emesis recurrente, regular, o violenta (e.g., trastorno alimentario)
    • Hipertrofia prostática (provoca esfuerzo durante la micción)
  • Agrandamiento/debilitamiento del anillo femoral
    • Género femenino (pelvis más ancha)
    • Edad avanzada
    • Multiparidad
    • Reparación quirúrgica previa de hernias inguinales

Presentación Clínica

• Inflamación o “bulto” subcutáneo en la ingle que puede o no ser doloroso
• Situada inferior al ligamento inguinal y medial a la vena femoral
• La inflamación o “bulto” se agranda con maniobras de Valsalva

Tipos de hernias femorales

Según la localización y el contenido de la protrusión, se han descrito varios subtipos de hernias femorales:

• Hernia de Serafini: el saco herniario se encuentra detrás de los vasos femorales.
• Hernia de Velpeau (o prevascular): el saco herniario se encuentra delante de los vasos femorales, lo que puede llevar a confundir este tipo con un aneurisma femoral.
• Hernia de Laugier: el saco herniario atraviesa el ligamento lacunar o el ligamento pectíneo de Cooper.
• Hernia de Hesselbach: el cuello del saco se encuentra lateral a los vasos femorales.
• Hernia de Cloquet: el saco herniario desciende en profundidad hasta los vasos femorales a través de la fascia pectínea.
• Hernia de Garengeot: el contenido de la hernia incluye el apéndice vermiforme, que a menudo conduce al encarcelamiento de la hernia y requiere una apendicectomía como parte de la reparación quirúrgica.

Complicaciones

• Encarcelamiento: La hernia se vuelve irreducible.
• Estrangulación: La constricción por el anillo femoral obstruye parcial o totalmente la irrigación sanguínea al segmento herniado del intestino, lo que provoca necrosis isquémica. Manifestaciones clínicas de la estrangulación:
  • Signos cardinales de inflamación (eritema, inflamación, dolor, calor al tacto)
  • Náuseas, vomito y dolor abdominal severo
  • Signos de obstrucción intestinal mecánica (dolor abdominal tipo cólico, náuseas, vomito fecal o bilioso, estreñimiento, distensión abdominal)
  • Signos de peritonitis, seguidos de íleo paralítico (debido a perforación intestinal)

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

• Principalmente es un diagnóstico clínico
• Si la palpación es difícil (e.g., en caso de obesidad), el diagnóstico puede confirmarse mediante un ultrasonido, una tomografía computarizada o una resonancia magnética de la zona inguinal, que mostrará signos de obstrucción del intestino delgado.

Diagnósticos diferenciales

• Hernia inguinal
• Ganglio linfático femoral inflamado
• Aneurisma de la arteria femoral
• Dilatación de la vena safena
• Absceso del músculo psoas

Tratamiento

• Debido al alto riesgo de complicaciones por el tamaño reducido del canal/anillo, todas las hernias femorales deben ser reparadas quirúrgicamente.
• Hernias no complicadas: reparación quirúrgica electiva temprana con hernioplastia con malla
• Hernias complicadas: herniorrafia en las 4 horas siguientes al inicio de los síntomas para evitar la isquemia y la necrosis intestinal

Relevancia Clínica

Acceso vascular femoral: la arteria y vena femoral son fácilmente accesibles dentro del triángulo femoral para los procedimientos invasivos.

Las siguientes afecciones se incluyen en los diagnósticos diferenciales de las hernias femorales:

• Hernias inguinales: protrusión del contenido intraabdominal a través del anillo inguinal profundo, produciendo una hernia inguinal indirecta, o a través de una debilidad en la pared posterior del canal inguinal, produciendo una hernia inguinal directa. Se presenta con manifestaciones clínicas similares a las de la hernia femoral; sin embargo, las hernias inguinales se localizan por encima del ligamento inguinal. En algunos casos, los dos tipos pueden ser indistinguibles durante el examen físico.
• Aneurisma de la arteria femoral: dilatación arterial causada por la debilidad de la pared de la arteria femoral, situada en la cara medial del muslo. El aneurisma de la arteria femoral es el segundo aneurisma periférico más frecuente. Puede presentarse como una inflamación indolora y pulsátil, con una vibración palpable y un soplo continuo en el punto medio de la ingle. Los aneurismas femorales pueden romperse, lo que puede provocar una hemorragia incontrolable y potencialmente mortal.