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Infertilidad

La infertilidad es la incapacidad de concebir en el contexto de relaciones sexuales regulares. Las causas más comunes de infertilidad en las mujeres están relacionadas con la disfunción ovulatoria o la obstrucción de las trompas, mientras que, en los hombres, los espermatozoides anormales son una causa común. El diagnóstico de infertilidad implica evaluaciones de laboratorio para la función ovulatoria y una histerosalpingografía para determinar la permeabilidad de las trompas en las mujeres y análisis de semen para evaluar la condición en los hombres. El manejo implica el tratamiento de la patología subyacente cuando sea posible y puede incluir la inducción de la ovulación con coito programado o inseminación intrauterina, fertilización in vitro y gametos de donante o por sustitución gestacional o adopción.

Última actualización: 4 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Epidemiología

Definición

La infertilidad se define como la incapacidad de una pareja para concebir después de 12 meses de relaciones sexuales regulares, en los casos en que la mujer es < 35 años de edad o después de 6 meses de relaciones regulares en pareja, cuando la mujer es > 35 años de edad.

Epidemiología

  • Fecundidad normal (la probabilidad de que un ciclo resulte en un embarazo):
    • 25% en los 1ros 3 meses
    • 15% en los meses 4 a 12
    • Aproximadamente 80%–90% de las parejas saludables concebirán al cabo de 12 meses.
  • Prevalencia de infertilidad primaria en mujeres:
    • 15–34 años de edad: 7%–9%
    • 35–39 años de edad: 25%
    • 40–44 años de edad: 30%

Etiología y Fisiopatología

Para lograr el embarazo, la mujer debe estar ovulando con trompas de Falopio permeables y un útero receptivo, mientras que el hombre debe producir esperma que sea capaz de fertilizar el ovocito.

Etiologías de las parejas

  • Etiología femenina aislada: 37%
  • Etiología masculina aislada: 8%
  • Tanto etiologías femeninas como masculinas: 35%
  • Infertilidad inexplicable: 5%
  • Las etiologías exactas a menudo son difíciles de determinar a menos que estén presentes factores absolutos de infertilidad (e.g., obstrucción tubárica bilateral).
  • Las parejas a menudo tienen más de una etiología contribuyente.
Etiologías de la infertilidad en parejas (izquierda) y mujeres (derecha)

Etiologías de la infertilidad en la pareja (izquierda) y en la mujer (derecha)

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Etiologías femeninas y fisiopatología

Las causas de la infertilidad en las mujeres se pueden categorizar como disfunción ovulatoria, factores tubáricos y factores uterinos.

Revisión del eje hipotálamo-hipófisis-ovario:

El hipotálamo-hipófisis-ovario

Eje hipotálamo-hipófisis-ovario
GnRH: hormona liberadora de gonadotropina
FSH: hormona foliculoestimulante
LH: hormona luteinizante

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0

Disfunción ovulatoria:

Fluctuaciones hormonales normales a lo largo del ciclo menstrual.

Fluctuaciones hormonales normales a lo largo del ciclo menstrual.

Imagen por Lecturio. Licencia: CC BY-NC-SA 4.0
  • Tipos de disfunción:
    • Oligoovulación: ovulación poco frecuente
    • Anovulación: ausencia de ovulación
  • Hipogonadismo hipogonadotrópico:
    • Fisiopatología:
      • El hipotálamo no funciona correctamente.
      • ↓ hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) → ↓ hormona foliculoestimulante (FSH) → ↓ maduración de ovocitos → anovulación
    • Ejemplos:
      • Amenorrea hipotalámica funcional: por exceso de ejercicio, trastornos de la alimentación, estrés
      • Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático (IHH, por sus siglas en inglés): deficiencia congénita de la GnRH, como en el síndrome de Kallmann (IHH asociado con anosmia)
      • Síndrome de Sheehan: hipopituitarismo causado por isquemia durante la hemorragia posparto
      • Enfermedad infiltrativa (e.g., sarcoidosis)
      • Masas de la región selar
      • Silla turca vacía
  • Disfunción ovulatoria normogonadotrópica normoestrogénica:
    • Fisiopatología:
      • GnRH y estrógenos normales, pero ↓ FSH
      • A menudo oligomenorrea y ↑ andrógenos
    • Ejemplos:
      • SOP
      • Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica
      • Síndrome de Cushing
  • Hipogonadismo hipergonadotrópico:
    • Fisiopatología
      • Los ovarios no responden a la FSH.
      • ↑ GnRH → ↑ FSH → ovarios que no responden → anovulación
    • Ejemplo: insuficiencia ovárica primaria
      • Síndrome de Turner
      • Permutación FMR1
      • Autoinmune
      • Quimioterapia
      • Radioterapia
  • Otras etiologías de la disfunción ovulatoria:
    • Envejecimiento de ovocitos
    • Hiperprolactinemia
    • Hipotiroidismo
    • Tumores secretores de estrógenos o de andrógenos:
      • Tumores del estroma de los cordones sexuales
      • Tumores suprarrenales
      • ↑ Estrógenos o andrógenos → ↓ FSH

Factores tubáricos:

  • Impiden que los espermatozoides lleguen al óvulo debido a:
    • Oclusión (generalmente por adherencias)
    • Inflamación
  • Causas:
    • Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP): causada por clamidia o gonorrea
    • Hidrosálpinx
    • Endometriosis: problemas de fertilidad debido a las adherencias tubáricas y a la inflamación
    • Cirugía tubárica previa
    • Embarazo ectópico previo
    • Infecciones no tubáricas:
      • Apendicitis
      • Enfermedad inflamatoria intestinal
      • Tuberculosis pélvica

Factores uterinos:

  • Deterioro de la implantación debido a:
    • Problemas mecánicos
    • ↓ Receptividad endometrial
  • Causas:
    • Leiomiomas (fibromas uterinos) que comprimen la cavidad uterina
    • Pólipos endometriales
    • Sinequias (tejido cicatricial de una cirugía previa)
    • Anomalías müllerianas (e.g., útero tabicado)
    • Estenosis cervical

Etiologías masculinas y fisiopatología

Trastornos endocrinos y sistémicos:

  • Causas congénitas/genéticas:
    • Hipogonadismo hipogonadotrópico idiopático/Síndrome de Kallmann
    • Defectos genéticos que afectan a las gonadotropinas
  • Condiciones adquiridas que conducen a disfunción hipotalámica o hipofisiaria:
    • Masas de la región selar
    • Enfermedad infiltrativa (e.g., sarcoidosis)
    • Hiperprolactinemia (e.g., medicamentos)
    • Trastornos de la tiroides
    • Síndrome de Cushing
    • Tumores secretores de hormonas
  • Enfermedad sistémica
  • Obesidad (puede ↓ testosterona y función testicular)

Defectos testiculares en la espermatogénesis:

  • Definiciones:
    • Azoospermia: ausencia de espermatozoides en el eyaculado
    • Oligozoospermia: ↓ recuento de espermatozoides
      • En el 80% de los hombres infértiles
      • La causa más común de infertilidad en los hombres
    • Astenozoospermia: ↓ motilidad espermática
    • Teratozoospermia: ↑ número de espermatozoides con morfología anormal
  • Causas genéticas:
    • Síndrome de Klinefelter (47,XXY): una de las causas más comunes de hipogonadismo primario en hombres
    • Microdeleciones del cromosoma Y
    • Criptorquidia: testículos no descendidos
  • Causas adquiridas:
    • Varicocele: dilatación del plexo pampiniforme
    • Infección:
      • Paperas
      • Tuberculosis
      • Lepra
      • Gonorrea y clamidia
    • Quimioterapia
    • Radioterapia
  • Muchos casos son idiopáticos

Trastornos del transporte espermático y disfunción sexual:

  • Anomalías congénitas, disfunción u obstrucción de:
    • Epidídimo
    • Vasos deferentes
    • Conductos eyaculatorios
  • Disfunción sexual:
    • Disfunción eréctil
    • Disfunción eyaculatoria

Diagnóstico

Evaluación de la mujer

Clínica:

Antecedente menstrual cuidadoso: los ciclos regulares con molimina (sensibilidad mamaria cíclica y dolor ovulatorio) sugieren fuertemente la ovulación.

Pruebas de laboratorio:

  • Día 3 del ciclo FSH, LH y estradiol:
    • ↓ FSH con ↓ estrógenos → amenorrea hipotalámica funcional
    • Relación LH:FSH > 2 con estrógeno normal → SOP
    • ↑ FSH con ↓ estrógenos → insuficiencia ovárica primaria
    • ↓ FSH con ↑ estrógenos → tumor secretor de estrógenos
  • Progesterona del día 21 del ciclo: ↑ progesterona en la fase lútea confirma la ovulación
  • Hormona antimülleriana:
    • Prueba de reserva ovárica
    • ↓ hormona antimülleriana → insuficiencia ovárica primaria
  • Otras anomalías hormonales que contribuyen a la disfunción ovulatoria:
    • ↑ Prolactina → hiperprolactinemia
    • ↑ Hormona estimulante de la tiroides (TSH) → hipotiroidismo
    • ↑ Testosterona → SOP

Imagenología:

  • Ultrasonido:
    • Recuento de folículos antrales (evaluación de la reserva ovárica)
    • Leiomiomas
    • Ovarios de apariencia poliquística
    • Tumores de ovario
  • Ultrasonido con infusión de solución salina:
    • Inyección de solución salina en la cavidad uterina para distenderla durante el ultrasonido
    • Para diagnosticar pólipos, tabiques uterinos, sinequias
  • Histerosalpingografía:
    • Inyección de tinte en la cavidad uterina bajo fluoroscopia
    • El «llenado y derrame» bilateral de colorante confirma la permeabilidad tubárica.
    • Algunas anomalías uterinas pueden ser visibles.

Cirugía:

  • Histeroscopia:
    • Una alternativa al ultrasonido con inyección de solución salina
    • Permite diagnóstico y tratamiento simultáneos.
  • Laparoscopia con cromopertubación
    • Inyección de tinte a través de tubos para evaluar la permeabilidad
    • Permite la evaluación y el tratamiento de la endometriosis y algunas adherencias pélvicas.

Evaluación de los hombres

Análisis de semen:

  • Volumen
  • pH
  • Concentración
  • Conteo
  • Motilidad
  • Morfología
  • Recuento de leucocitos
  • Aglutinación
Tabla: Parámetros normales en análisis de semen
Volumen 1,5–5,0 mL
pH > 7,2
Viscosidad < 3
Concentración espermática 15 millones/mL
Recuento total de espermatozoides > 40 millones/mL
Porcentaje de motilidad > 40%
Progresión hacia adelante > 2 (basada en una escala del 0 al 4)
Morfología normal > 4% normales
Células redondas < 5 millones/mL
Aglutinación de espermatozoides < 2

Laboratorio e imágenes si el análisis de semen es anormal:

  • FSH, LH y testosterona total matinal:
    • ↑ FSH y LH con ↓ testosterona → hipogonadismo hipergonadotrópico (defectos testiculares)
    • Normal o ↓ FSH y LH con ↓ testosterona → hipogonadismo hipogonadotrópico (defectos hipotalámicos o hipofisarios)
    • FSH normal con ↑ LH y testosterona → resistencia androgénica parcial
    • ↓↓ LH con ↑ masa muscular → sospecha de abuso de andrógenos
  • Pruebas genéticas (si se sospechan anomalías):
    • Cariotipo → Síndrome de Klinefelter
    • Microdeleciones del cromosoma Y
    • Mutaciones del regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR, por sus siglas en inglés) → fibrosis quística
  • Ultrasonido escrotal y transrectal: vesículas seminales dilatadas → obstrucción de vías eyaculatorias

Tratamiento

Factores de estilo de vida

  • Frecuencia coital de cada 1–2 días alrededor de la ovulación
  • Cesación de tabaquismo
  • Limitar el consumo excesivo de alcohol y cafeína
  • Lubricantes que favorecen la fertilidad (muchas marcas comunes inhiben la motilidad de los espermatozoides)
  • Pérdida de peso en caso de obesidad o en mujeres con sobrepeso
  • Aumento de peso para mujeres con bajo peso
  • Reducir las toxinas ambientales: pesticidas, solventes de limpieza y metales pesados

Corrección quirúrgica de anomalías uterinas

  • Fibromas
  • Pólipos
  • Sinequias
  • Tabiques

Inducción de la ovulación, hiperestimulación ovárica e inseminación

  • Requisitos:
    • Ovarios capaces de funcionar normalmente
    • Trompas permeables
    • Esperma
  • Letrozol:
    • Inhibidor de la aromatasa que ↓ estrógeno → ↓ inhibición hipofisiaria → ↑ FSH
    • Se utiliza en la disfunción ovulatoria normogonadotrópica normoestrogénica
    • No aprobado por la FDA, pero considerado como terapia de 1ra línea
    • ↓ Tasa de gemelos en comparación con citrato de clomifeno
  • Citrato de clomifeno:
    • Modulador selectivo del receptor de estrógenos → ↓ inhibición hipofisaria → ↑ FSH
    • Se utiliza en la disfunción ovulatoria normogonadotrópica normoestrogénica
    • El tratamiento clásico todavía se usa, pero ya no es la 1ra línea.
  • Gonadotropinas inyectables (e.g., FSH):
    • Alto riesgo de embarazos múltiples, incluidos embarazos múltiples de grandes cantidades
    • Se utiliza en la recuperación de óvulos antes de la fertilización in vitro y el hipogonadismo hipotalámico.
    • Requiere monitoreo con ultrasonidos frecuentes.
  • Otros tratamientos médicos:
    • Agentes sensibilizantes a la insulina:
      • Metformina
      • Utilizados en pacientes con sobrepeso con resistencia a la insulina y SOP en combinación con otros agentes inductores de la ovulación
    • Agonistas de la dopamina:
      • Bromocriptina
      • Cabergolina
      • Se utiliza para ↓ los niveles de prolactina en la hiperprolactinemia.
  • Inseminación intrauterina
    • Inyección en el útero de una muestra de semen procesado
    • A menudo combinada con la inducción de la ovulación para ↑ las tasas de embarazo
Proceso de tecnología de reproducción asistida

Inseminación intrauterina

Imagen: “Assisted reproductive technology process” por BruceBlaus. Licencia: CC BY 3.0

Fertilización in vitro

  • Para pacientes con:
    • Inducción de ovulación/inseminación intrauterina fallida
    • Enfermedad tubárica grave
    • Edad avanzada
  • Procedimiento:
    • Los ovocitos se extraen quirúrgicamente mediante guía por ultrasonido.
    • La fecundación se produce a través de:
      • Introducción de espermatozoides a partir de una muestra de semen
      • Inyección intracitoplasmática de espermatozoide
    • Los embriones se cultivan en una placa de Petri y se reimplantan en el endometrio.
  • Opciones adicionales a menudo combinadas con la fertilización in vitro:
    • Diagnóstico genético preimplantacional: tamizaje de blastocistos para detectar euploidía o un defecto genético específico antes de la reimplantación
    • Inyección intracitoplasmática de espermatozoide:
      • Inyección de un solo espermatozoide en un ovocito recuperado
      • Se utiliza en pacientes con motilidad o morfología anormal de los espermatozoides.

Otras opciones de fertilidad

  • Gametos de donantes (óvulos o espermatozoides)
  • Embriones de donantes
  • Portadoras gestacionales
  • Adopción

Referencias

  1. Schorge, J.O., Schaffer, J.I., et al. (2008). Williams Gynecology (1st ed. pp. 426-467).
  2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. (2008). Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss. Fertil Steril. 90(5 Suppl), S60 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19007647/ 
  3. Kuohung, W., Hornstein, M.D. (2020). Overview of infertility. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-infertility
  4. Kuohung, W., Hornstein, M.D. (2020). Causes of female infertility. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/causes-of-female-infertility 
  5. Kuohung, W., Hornstein, M.D. (2020). Evaluation of female infertility. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-female-infertility
  6. Hornstein, M.D., Gibbons, W.E., Schenken, R.S. (2020). Optimizing natural fertility in couples planning pregnancy. In Eckler, K. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/optimizing-natural-fertility-in-couples-planning-pregnancy
  7. Anawalt, B.D., Page, S.T. (2019). Approach to the male with infertility. In Martin, K.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-male-with-infertility 
  8. Anawalt, B.D., Page, S.T. (2020). Causes of male infertility. In Martin, K.A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/causes-of-male-infertility

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