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Antidepresivos Tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos son una clase de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, principalmente la depresión. Estos agentes, llamados así por su estructura química de 3 anillos, actúan mediante la inhibición de la recaptación de neurotransmisores (en particular, norepinefrina y serotonina) en el cerebro. En efecto, hay una mayor concentración de neurotransmisores en la sinapsis. Los receptores histamínicos, muscarínicos y adrenérgicos también se bloquean, lo que da lugar a una amplia gama de efectos secundarios. Durante décadas, los antidepresivos tricíclicos se han utilizado para la depresión y se consideran como opciones alternativas antidepresivas a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Para alcanzar el efecto máximo, tardan un período de latencia de alrededor de 2–3 semanas. La sobredosis puede provocar toxicidad cardíaca, convulsiones y coma. Otros usos incluyen el tratamiento de los trastornos de ansiedad, síndrome de dolor crónico y la enuresis nocturna.

Última actualización: Abr 27, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Antidepresivos tricíclicos

  • Estos medicamentos antidepresivos se nombran según su estructura química característica de 3 anillos.
  • Se utilizan principalmente para la depresión, un trastorno unipolar del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo persistentemente bajo, pérdida de interés y síntomas somáticos durante ≥ 2 semanas
  • Tratamiento de 2da línea para la depresión después de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estructura química

  • Relacionados estructuralmente con las fenotiazinas
  • Consisten en una estructura de 3 anillos con una cadena lateral
Estructura química de la imipramina, el primer atc

Estructura química de la imipramina, el 1er antidepresivo tricíclico

Imagen: “2D structure of TCA imipramine (Tofranil)” por Harbin. Licencia: Dominio Público

Clasificación

  • Aminas terciarias:
    • Tienen 2 grupos metilo en el átomo de nitrógeno de la cadena lateral
    • Tienen más potencia inhibiendo la recaptación de serotonina
    • Medicamentos:
      • Amitriptilina
      • Clomipramina
      • Doxepina
      • Imipramina
      • Trimipramina
  • Aminas secundarias:
    • Tienen 1 grupo metilo en el extremo de la cadena lateral
    • Tienen más potencia inhibiendo la recaptación de norepinefrina
    • Medicamentos:
      • Desipramina
      • Nortriptilina
      • Protriptilina

Farmacodinamia y Farmacocinética

Mecanismo de acción

  • ↑ Número de neurotransmisores en el SNC:
    • Bloquean el transportador de serotonina y el transportador de norepinefrina
    • ↑ Concentración de neurotransmisores en la sinapsis
  • Receptores bloqueados adicionalmente:
    • Receptor de 5-hidroxitriptamina 2 (5-HT2)
    • Receptores histaminérgicos H1
    • Receptores adrenérgicos alfa-1
    • Receptores colinérgicos muscarínicos
Mecanismos de acción de los antidepresivos

Mecanismos de acción de los antidepresivos:
Centro superior: Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la actividad de la monoaminooxidasa (MAO), lo que aumenta la cantidad de neurotransmisores monoamina (en particular, serotonina, norepinefrina y dopamina). La mirtazapina, un antagonista adrenérgico alfa-2, aumenta la liberación de norepinefrina y serotonina.
Derecha: El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), fluoxetina, inhibe la recaptación de serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) del SNC. La trazodona es un antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina.
Izquierda: La desipramina, un antidepresivo tricíclico de amina secundaria y la maprotilina, un antidepresivo heterocíclico, tienen la potencia de inhibir la recaptación de norepinefrina.

Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

  • Absorción: rápida absorción oral
  • Distribución:
    • Sus propiedades lipofílicas permiten una amplia distribución, incluyendo el cerebro.
    • Ampliamente unidos a la albúmina plasmática
    • Vida media: promedio de 24 horas (por lo tanto, generalmente se toma una vez al día)
  • Metabolismo:
    • Experimentan un metabolismo de 1er paso
    • Metabolizados en el hígado mediante N-desmetilación e hidroxilación del anillo
  • Excretados por vía renal

Indicaciones y Efectos Secundarios

Indicaciones

  • Psiquiátricas:
    • Trastorno depresivo mayor
    • Trastornos de ansiedad
    • Trastorno obsesivo-compulsivo
  • Neurológicas:
    • Profilaxis para la migraña
    • Síndrome de dolor crónico
  • Enuresis nocturna
  • Trastornos de la alimentación

Efectos secundarios

Con un índice terapéutico estrecho y gran capacidad para bloquear múltiples receptores de neurotransmisores, los antidepresivos tricíclicos se asocian con múltiples efectos secundarios (e.g., cardíacos, anticolinérgicos).

  • Bloqueo H1:
    • Sedación
    • Confusión
    • Aumento de peso
  • Efectos anticolinérgicos:
    • Boca seca (xerostomía)
    • Visión borrosa
    • Retención urinaria y estreñimiento
    • Deterioro cognitivo
    • Taquicardia
    • Glaucoma
  • Efectos antiadrenérgicos (vasodilatación):
    • Hipotensión ortostática
    • Priapismo
    • Disfunción eréctil
  • Efecto serotoninérgico: disfunción sexual (más común con los ISRS)
  • Prolongación del intervalo QT y otras arritmias cardíacas
  • ↓ Umbral de convulsiones
  • ↑ Fracturas óseas
  • Los antidepresivos se asocian con ↑ pensamientos suicidas

Sobredosis

  • Características clínicas:
    • Cardiovasculares:
      • Hipotensión
      • Taquicardia
      • Arritmias
      • Prolongación del intervalo QT
    • Sistema nervioso central:
      • Síncope
      • Convulsiones
      • Coma
    • Toxicidad anticolinérgica (e.g., enrojecimiento, midriasis, ↑ temperatura)
  • Las «3 C» de toxicidad:
    • Convulsiones
    • Cardiotoxicidad
    • Coma
  • Tratamiento:
    • Terapia de soporte con manejo oportuno de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
    • Descontaminación con carbón activado dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión
    • Infusión intravenosa de bicarbonato de sodio si se presenta acidosis metabólica

Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas

Contraindicaciones y precauciones

  • Hipersensibilidad al medicamento
  • Glaucoma de ángulo cerrado
  • Agrandamiento de la próstata
  • Retención urinaria
  • Cardiopatías
  • Insuficiencia hepática
  • Trastornos de la tiroides

Interacciones medicamentosas

  • Potencia la acción de los medicamentos simpaticomiméticos y el alcohol
  • No debe usarse al mismo tiempo que los IMAO y requieren un período de lavado de 14 días (puede producir el síndrome serotoninérgico)
  • Los agentes antipsicóticos pueden aumentar la concentración de antidepresivos tricíclicos.
  • Inductores potentes de CYP2D6: ↓ niveles de antidepresivos tricíclicos
  • Inhibidores potentes de CYP2D6: ↑ niveles de antidepresivos tricíclicos

Comparación de Antidepresivos Tricíclicos

Tabla: Comparación de las características de distintos medicamentos dentro de la clase de medicamentos de antidepresivos tricíclicos
Medicamento Características Indicaciones Efectos secundarios
Amitriptilina
  • Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina)
  • Alta afinidad por los receptores H1 y muscarínicos
  • TDM
  • Profilaxis de la migraña
  • Dolor neuropático
  • Síndromes de dolor crónico
  • Trastornos gastrointestinales funcionales
  • Altamente sedante
  • Efectos secundarios anticolinérgicos
  • Anomalías de la conducción cardíaca
  • Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Amoxapina
  • ↑ Bloqueo de la recaptación de norepinefrina
  • También bloquea el receptor de dopamina (antipsicótico)
TDM Bien tolerado en relación con otros medicamentos
Clomipramina
  • Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina)
  • Alta afinidad por los receptores H1 y muscarínicos
Trastorno obsesivo-compulsivo
  • Altamente sedante
  • Aumento de peso
  • Efectos secundarios anticolinérgicos
Desipramina
  • Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina)
  • Metabolito activo de la imipramina
  • Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos
TDM Menos anticolinérgico
Doxepina
  • Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina)
  • Mayor afinidad por los receptores H1
  • TDM
  • Insomnio de mantenimiento
  • ↑ Aumento de peso
  • Altamente sedante
Imipramina
  • Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina)
  • Alta afinidad por los receptores alfa adrenérgicos, H1 y muscarínicos
  • TDM
  • Enuresis nocturna
  • Hipotensión ortostática
  • Sedación
  • Aumento de peso
  • Efectos secundarios anticolinérgicos
Maprotilina
  • Tetra o heterocíclica
  • Cadena lateral similar a la de las aminas secundarias
  • ↑ Bloqueo de la recaptación de norepinefrina
  • Afinidad por el receptor H1
  • TDM
  • Ansiedad con depresión
Altamente sedante
Nortriptilina
  • Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina)
  • Ventana de eficacia terapéutica (50 a 150 ng/mL)
  • Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos
TDM Bien tolerado en relación con otros medicamentos
Protriptilina
  • Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina)
  • Antidepresivo cíclico más potente
  • Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos
TDM Bien tolerado en relación con otros medicamentos
TDM: trastorno depresivo mayor

Referencias

  1. Brunton, L. L., et al. (Eds.). (2017). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed., McGraw Hill Medical.
  2. Doroudgar, S. (2018). Antidepressants. DeckerMed Medicine.
  3. Doroudgar, S. (2018). General psychopharmacology. DeckerMed Medicine.
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  5. Khalid, M. M., & Waseem, M. (2021). Tricyclic antidepressant toxicity. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430931/
  6. Moraczewski, J., & Aedma, K. K. (2020). Tricyclic antidepressants. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557791/
  7. O’Donnell, J. M., Bies, R. R., & Shelton, R. C. (2017). Drug therapy of depression and anxiety disorders. In Brunton, L. L., Hilal-Dandan R., & Knollmann, B. C. (Eds.). Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed., McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2189§ionid=169518711
  8. Rang, HP, & Dale, MM. (Eds.). (2016). Rang and Dale’s Pharmacology. 8th ed., Elsevier, Churchill Livingstone.
  9. Trevor, A. J., et al. (2015). Katzung & Trevor’s Pharmacology: Examination & Board Review. 11th ed., McGraw-Hill Medical, Lange.
  10. Mayo Clinic. (2019). Tricyclic antidepressants (TCAs). Retrieved August 9, 2021, from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20046983

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