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Antidepresivos Tricíclicos

Antidepresivos Tricíclicos

Los antidepresivos tricíclicos son una clase de medicamentos que se utilizan en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, principalmente la depresión. Estos agentes, llamados así por su estructura química de 3 anillos, actúan mediante la inhibición de la recaptación de neurotransmisores (en particular, norepinefrina y serotonina) en el cerebro. En efecto, hay una mayor concentración de neurotransmisores en la sinapsis. Los receptores histamínicos, muscarínicos y adrenérgicos también se bloquean, lo que da lugar a una amplia gama de efectos secundarios. Durante décadas, los antidepresivos tricíclicos se han utilizado para la depresión y se consideran como opciones alternativas antidepresivas a los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS). Para alcanzar el efecto máximo, tardan un período de latencia de alrededor de 2–3 semanas. La sobredosis puede provocar toxicidad cardíaca, convulsiones y coma. Otros usos incluyen el tratamiento de los trastornos de ansiedad, síndrome de dolor crónico y la enuresis nocturna.

Última actualización: Abr 27, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Descripción General

Farmacodinamia y Farmacocinética

Indicaciones y Efectos Secundarios

Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas

Comparación de Antidepresivos Tricíclicos

Descripción General

Antidepresivos tricíclicos

Estos medicamentos antidepresivos se nombran según su estructura química característica de 3 anillos.
Se utilizan principalmente para la depresión, un trastorno unipolar del estado de ánimo caracterizado por un estado de ánimo persistentemente bajo, pérdida de interés y síntomas somáticos durante ≥ 2 semanas
Tratamiento de 2da línea para la depresión después de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)

Estructura química

Relacionados estructuralmente con las fenotiazinas
Consisten en una estructura de 3 anillos con una cadena lateral

Estructura química de la imipramina, el primer atc — Estructura química de la imipramina, el 1er antidepresivo tricíclico
Imagen: “2D structure of TCA imipramine (Tofranil)” por Harbin. Licencia: Dominio Público

Clasificación

Aminas terciarias:
- Tienen 2 grupos metilo en el átomo de nitrógeno de la cadena lateral
- Tienen más potencia inhibiendo la recaptación de serotonina
- Medicamentos:
  - Amitriptilina
  - Clomipramina
  - Doxepina
  - Imipramina
  - Trimipramina
Aminas secundarias:
- Tienen 1 grupo metilo en el extremo de la cadena lateral
- Tienen más potencia inhibiendo la recaptación de norepinefrina
- Medicamentos:
  - Desipramina
  - Nortriptilina
  - Protriptilina

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Farmacodinamia y Farmacocinética

Mecanismo de acción

↑ Número de neurotransmisores en el SNC:
- Bloquean el transportador de serotonina y el transportador de norepinefrina
- ↑ Concentración de neurotransmisores en la sinapsis
Receptores bloqueados adicionalmente:
- Receptor de 5-hidroxitriptamina 2 (5-HT2)
- Receptores histaminérgicos H1
- Receptores adrenérgicos alfa-1
- Receptores colinérgicos muscarínicos

Mecanismos de acción de los antidepresivos — Mecanismos de acción de los antidepresivos:
Centro superior: Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) inhiben la actividad de la monoaminooxidasa (MAO), lo que aumenta la cantidad de neurotransmisores monoamina (en particular, serotonina, norepinefrina y dopamina). La mirtazapina, un antagonista adrenérgico alfa-2, aumenta la liberación de norepinefrina y serotonina.
Derecha: El inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), fluoxetina, inhibe la recaptación de serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) del SNC. La trazodona es un antagonista e inhibidor de la recaptación de serotonina.
Izquierda: La desipramina, un antidepresivo tricíclico de amina secundaria y la maprotilina, un antidepresivo heterocíclico, tienen la potencia de inhibir la recaptación de norepinefrina.
Imagen por Lecturio.

Farmacocinética

Absorción: rápida absorción oral
Distribución:
- Sus propiedades lipofílicas permiten una amplia distribución, incluyendo el cerebro.
- Ampliamente unidos a la albúmina plasmática
- Vida media: promedio de 24 horas (por lo tanto, generalmente se toma una vez al día)
Metabolismo:
- Experimentan un metabolismo de 1er paso
- Metabolizados en el hígado mediante N-desmetilación e hidroxilación del anillo
Excretados por vía renal

Indicaciones y Efectos Secundarios

Indicaciones

Psiquiátricas:
- Trastorno depresivo mayor
- Trastornos de ansiedad
- Trastorno obsesivo-compulsivo
Neurológicas:
- Profilaxis para la migraña
- Síndrome de dolor crónico
Enuresis nocturna
Trastornos de la alimentación

Efectos secundarios

Con un índice terapéutico estrecho y gran capacidad para bloquear múltiples receptores de neurotransmisores, los antidepresivos tricíclicos se asocian con múltiples efectos secundarios (e.g., cardíacos, anticolinérgicos).

Bloqueo H1:
- Sedación
- Confusión
- Aumento de peso
Efectos anticolinérgicos:
- Boca seca (xerostomía)
- Visión borrosa
- Retención urinaria y estreñimiento
- Deterioro cognitivo
- Taquicardia
- Glaucoma
Efectos antiadrenérgicos (vasodilatación):
- Hipotensión ortostática
- Priapismo
- Disfunción eréctil
Efecto serotoninérgico: disfunción sexual (más común con los ISRS)
Prolongación del intervalo QT y otras arritmias cardíacas
↓ Umbral de convulsiones
↑ Fracturas óseas
Los antidepresivos se asocian con ↑ pensamientos suicidas

Sobredosis

Características clínicas:
- Cardiovasculares:
  - Hipotensión
  - Taquicardia
  - Arritmias
  - Prolongación del intervalo QT
- Sistema nervioso central:
  - Síncope
  - Convulsiones
  - Coma
- Toxicidad anticolinérgica (e.g., enrojecimiento, midriasis, ↑ temperatura)
Las «3 C» de toxicidad:
- Convulsiones
- Cardiotoxicidad
- Coma
Tratamiento:
- Terapia de soporte con manejo oportuno de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC, por sus siglas en inglés)
- Descontaminación con carbón activado dentro de las 2 horas posteriores a la ingestión
- Infusión intravenosa de bicarbonato de sodio si se presenta acidosis metabólica

Contraindicaciones e Interacciones Medicamentosas

Contraindicaciones y precauciones

Hipersensibilidad al medicamento
Glaucoma de ángulo cerrado
Agrandamiento de la próstata
Retención urinaria
Cardiopatías
Insuficiencia hepática
Trastornos de la tiroides

Interacciones medicamentosas

Potencia la acción de los medicamentos simpaticomiméticos y el alcohol
No debe usarse al mismo tiempo que los IMAO y requieren un período de lavado de 14 días (puede producir el síndrome serotoninérgico)
Los agentes antipsicóticos pueden aumentar la concentración de antidepresivos tricíclicos.
Inductores potentes de CYP2D6: ↓ niveles de antidepresivos tricíclicos
Inhibidores potentes de CYP2D6: ↑ niveles de antidepresivos tricíclicos

Comparación de Antidepresivos Tricíclicos

**Tabla: Comparación de las características de distintos medicamentos dentro de la clase de medicamentos de antidepresivos tricíclicos**
Medicamento	Características	Indicaciones	Efectos secundarios
Amitriptilina	Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina) Alta afinidad por los receptores H1 y muscarínicos	TDM Profilaxis de la migraña Dolor neuropático Síndromes de dolor crónico Trastornos gastrointestinales funcionales	Altamente sedante Efectos secundarios anticolinérgicos Anomalías de la conducción cardíaca Glaucoma agudo de ángulo cerrado
Amoxapina	↑ Bloqueo de la recaptación de norepinefrina También bloquea el receptor de dopamina (antipsicótico)	TDM	Bien tolerado en relación con otros medicamentos
Clomipramina	Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina) Alta afinidad por los receptores H1 y muscarínicos	Trastorno obsesivo-compulsivo	Altamente sedante Aumento de peso Efectos secundarios anticolinérgicos
Desipramina	Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina) Metabolito activo de la imipramina Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos	TDM	Menos anticolinérgico
Doxepina	Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina) Mayor afinidad por los receptores H1	TDM Insomnio de mantenimiento	↑ Aumento de peso Altamente sedante
Imipramina	Amina terciaria (↑ bloqueo de la recaptación de serotonina) Alta afinidad por los receptores alfa adrenérgicos, H1 y muscarínicos	TDM Enuresis nocturna	Hipotensión ortostática Sedación Aumento de peso Efectos secundarios anticolinérgicos
Maprotilina	Tetra o heterocíclica Cadena lateral similar a la de las aminas secundarias ↑ Bloqueo de la recaptación de norepinefrina Afinidad por el receptor H1	TDM Ansiedad con depresión	Altamente sedante
Nortriptilina	Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina) Ventana de eficacia terapéutica (50 a 150 ng/mL) Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos	TDM	Bien tolerado en relación con otros medicamentos
Protriptilina	Amina secundaria (↑ bloqueo de la recaptación de norepinefrina) Antidepresivo cíclico más potente Menor afinidad por los receptores H1 y muscarínicos	TDM	Bien tolerado en relación con otros medicamentos

TDM: trastorno depresivo mayor

Referencias

Brunton, L. L., et al. (Eds.). (2017). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed., McGraw Hill Medical.
Doroudgar, S. (2018). Antidepressants. DeckerMed Medicine.
Doroudgar, S. (2018). General psychopharmacology. DeckerMed Medicine.
Hirsch, M., & Birnbaum, R. J. (2020). Tricyclic and tetracyclic drugs: Pharmacology, administration, and side effects. In Solomon, D. (Ed.). UpToDate. Retrieved Oct 14, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tricyclic-and-tetracyclic-drugs-pharmacology-administration-and-side-effects
Khalid, M. M., & Waseem, M. (2021). Tricyclic antidepressant toxicity. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430931/
Moraczewski, J., & Aedma, K. K. (2020). Tricyclic antidepressants. In StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved October 14, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557791/
O’Donnell, J. M., Bies, R. R., & Shelton, R. C. (2017). Drug therapy of depression and anxiety disorders. In Brunton, L. L., Hilal-Dandan R., & Knollmann, B. C. (Eds.). Goodman & Gilman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 13th ed., McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2189§ionid=169518711
Rang, HP, & Dale, MM. (Eds.). (2016). Rang and Dale’s Pharmacology. 8th ed., Elsevier, Churchill Livingstone.
Trevor, A. J., et al. (2015). Katzung & Trevor’s Pharmacology: Examination & Board Review. 11th ed., McGraw-Hill Medical, Lange.
Mayo Clinic. (2019). Tricyclic antidepressants (TCAs). Retrieved August 9, 2021, from https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/depression/in-depth/antidepressants/art-20046983

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