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Volet Costal

O volet costal é uma lesão traumática com risco de vida, que ocorre quando 3 ou mais costelas contíguas são fraturadas, em 2 ou mais locais diferentes. Os pacientes apresentam dor torácica, taquipneia, hipóxia e movimento paradoxal da parede torácica. O tratamento inclui suplementação de oxigénio, controlo da dor, ventilação se insuficiência respiratória presente, e, se necessário, cirurgia. Possíveis complicações do volet costal, ou condições observadas frequentemente em concomitância, incluem lesões intratorácicas traumáticas graves, como contusões pulmonares, pneumotórax e lesões cardíacas.

Última atualização: 5 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O volet costal, ou retalho costal móvel, é definido como a presença de fratura de 3 ou mais costelas contíguas, em 2 ou mais locais diferentes. Consequentemente, forma-se um segmento livre e flutuante, que se move independentemente e em direção contrária à restante parede torácica.

Epidemiologia

  • Presente em 7% de todos os traumas torácicos
  • 60% dos casos estão associados a outras lesões (mais frequentemente, ao hemotórax, ao pneumotórax ou ao traumatismo craniano).
  • Fatores de risco:
    • Género masculino
    • Intoxicação

Etiologia

  • Acidentes com veículos motorizados (cerca de 75%)
  • Quedas, principalmente em idosos (cerca de 15%)
  • Trauma contuso

Fisiopatologia

  • Uma força traumática significativa é aplicada à parede torácica, criando múltiplas fraturas nas costelas.
  • A deformação de componentes estruturais da parede torácica (e.g., osso, cartilagem, músculo) leva à formação de um segmento livre e flutuante do tórax.
  • Durante o ciclo respiratório, os segmentos movem-se paradoxalmente:
    • Durante a inspiração, o segmento move-se para dentro (em vez de para fora) devido à pressão intratorácica negativa → levando à ventilação ineficaz → hipóxia
    • Durante a expiração, o segmento move-se para fora (em vez de para dentro) devido à pressão intratorácica positiva.
  • A limitação mecânica do movimento da parede torácica afeta a extensão das alterações no volume torácico e no volume corrente gerado pelo paciente → insuficiência respiratória
Peito flácido

Volet costal


Múltiplas fraturas de costelas e deformação de componentes estruturais da parede torácica (i.e., osso, cartilagem, músculo) com consequente formação de segmento livre e flutuante do tórax. O segmento move-se na direção contrária à restante parede torácica durante o ciclo respiratório (movimento paradoxal), criando uma ventilação ineficaz.

Imagem por Lecturio.

Diagnóstico

O volet costal é um diagnóstico clínico (confirmado por exame imagiológico), feito através da identificação do movimento paradoxal de um segmento da parede torácica, quando o paciente apresenta respiração espontânea.

Sintomas

  • Dor torácica severa
  • Dispneia

Sinais

  • Movimento paradoxal da parede torácica (desaparece após intubação com ventilação com pressão positiva)
  • Dificuldade respiratória
  • Taquipneia
  • Hipoxemia
  • Sons respiratórios ↓ à auscultação
  • Deformidade da parede torácica e/ou equimose

Imagiologia

  • Radiografia de tórax (menos sensível, mas geralmente suficiente para confirmar a suspeita clínica)
  • Tomografia computorizada (mais sensível)
  • Os achados incluem:
    • Múltiplas fraturas de costelas contíguas
    • Fraturas em 1 ou mais locais

Tratamento e Complicações

Tratamento

  • Administração de oxigénio
  • Controlo adequado da dor:
    • A dor prejudica o esforço respiratório → hipoventilação, atelectasia, pneumonia e insuficiência respiratória
    • Infusão epidural: método preferencial para fraturas extensas de costelas
    • Bloqueios de nervos intercostais também usados
  • Intubação com ventilação mecânica com pressão positiva, na presença de insuficiência respiratória (melhora a ventilação e ↓ movimento paradoxal)
  • Fisioterapia torácica
  • Monitorizar com radiografias de tórax seriadas, gasometria arterial, oximetria de pulso e capnografia (para detetar sinais precoces de insuficiência respiratória).
  • Tratar as condições associadas.
  • Fixação cirúrgica de costelas (não é utilizada frequentemente)

Complicações

Pneumotórax :

  • Pulmão colapsado
  • Sinais e sintomas:
    • Sons respiratórios ↓ no tórax ipsilateral
    • Hiperressonância à percussão
  • Tratamento:
    • Oxigénio suplementar
    • Possível colocação de dreno torácico (pneumotórax de grandes volumes)

Pneumotórax hipertensivo :

  • Pneumotórax que está sob pressão significativamente aumentada
  • Sinais e sintomas:
    • Desvio traqueal → desvio do mediastino para o lado contralateral
    • Distensão das veias do pescoço
  • Tratamento: descompressão emergente com agulha → colocação de dreno torácico

Hemotórax:

  • Presença de sangue na cavidade torácica com consequente compressão pulmonar
  • Sinais e sintomas:
    • Sons respiratórios ↓
    • Macicez à percussão
    • Desvio traqueal, desvio do mediastino
    • Frémito vocal tátil ↓
    • Pressão venosa jugular ↓
  • Tratamento:
    • Dreno torácico
    • Toracotomia (se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L ou débito contínuo elevado)

Contusão pulmonar:

  • Pulmão lesado
  • Sinais e sintomas:
    • Início < 24 horas após trauma torácico contuso
    • Taquipneia, taquicardia, hipoxemia
    • O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados por margens anatómicas (opacificação não lobar).
  • Tratamento:
    • Oxigénio
    • Controlo da dor, fisioterapia respiratória, ventilação mecânica em casos graves

Síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA):

  • Inflamação difusa do parênquima pulmonar, que pode ter diferentes etiologias
    • Sépsis
    • Pancreatite aguda
    • Transfusão maciça
    • Trauma
  • Sinais e sintomas:
    • Novo agravamento de condição respiratória subjacente, geralmente após 24 horas do fator agressor
    • Infiltrados alveolares irregulares bilaterais (edema pulmonar) ao exame imagiológico
    • Hipoxemia com relação PaO 2/FiO 2< 300 mm Hg
  • Tratamento: ventilação mecânica

Pneumonia:

  • Infeção do parênquima pulmonar, geralmente polimicrobiana, frequentemente devido à hipoventilação
  • Sinais e sintomas:
    • Hipóxia
    • Taquipneia
    • Febre
  • Tratamento: antibióticos de largo espectro

Contusão cardíaca:

  • Lesão do músculo cardíaco por trauma, frequentemente associado à fratura do esterno
  • Sinais e sintomas:
    • Achados no eletrocardiograma (ECG) (arritmias) de novo
    • Enzimas cardíacas (troponina) ↑
  • Tratamento: Tratar complicações (arritmias).

Diagnóstico Diferencial

  • Contusão pulmonar: lesão pulmonar parenquimatosa e acumulação de sangue no tecido pulmonar após trauma torácico. Os pacientes apresentam taquipneia, taquicardia e hipoxemia. O exame imagiológico mostra infiltrados alveolares irregulares, não limitados pelas margens anatómicas. O tratamento incluiu a administração de oxigénio, controlo da dor, fisioterapia torácica e ventilação mecânica em casos graves.
  • Pneumotórax: coleção anómala de ar no espaço pleural, devido a uma laceração pulmonar. Os tipos de pneumotórax incluem pneumotórax espontâneo e pneumotórax traumático. Os pacientes apresentam dispneia, dor torácica, diminuição do murmúrio vesicular e hiperressonância à percussão. O tratamento compreende a descompressão com agulha e a colocação de dreno torácico.
  • Hemotórax: coleção de sangue na cavidade pleural. Geralmente ocorre após laceração pulmonar ou lesão das artérias intercostais. Os pacientes apresentam dispneia e dor torácica. Os achados ao exame objetivo incluem taquicardia, desvio traqueal e macicez à percussão. O tratamento é com colocação de dreno torácico e toracotomia se volume de sangue drenado diretamente > 1,5 L, ou volume de sangue removido em 4 horas > 1 L.
  • SDRA: reação inflamatória pulmonar severa, que se caracteriza por infiltrados pulmonares pela acumulação de líquido alveolar, de etiologia não cardiogénica. Os pacientes apresentam insuficiência respiratória. A radiografia de tórax mostra infiltrados pulmonares bilaterais difusos. A abordagem terapêutica depende principalmente do tratamento da etiologia subjacente, bem como da manutenção da oxigenação adequada, que geralmente requer ventilação mecânica.

Referências

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  2. Sarani, B. (2020). Inpatient management of traumatic rib fractures. UpToDate. Retrieved December 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/inpatient-management-of-traumatic-rib-fractures?search=Flail%20chest&source=search_result&selectedTitle=2~30&usage_type=default&display_rank=2 
  3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. (2003). Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg, 2003(23), 374.
  4. Kilic D, Findikcioglu A, Akin S, et al. (2011). Factors affecting morbidity and mortality in flail chest: comparison of anterior and lateral location. Thorac Cardiovasc Surg. 59(1), 45–8.
  5. Sangster GP, Gonzalez-Beicos A, Carbo AI, et al. (2007) Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol. 14(5), 297–310. 
  6. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. (2014). Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg. 276(2), 462–8.

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