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Tórax Inestable

El tórax inestable es una lesión traumática potencialmente mortal que ocurre cuando 3 o más costillas contiguas se fracturan en 2 o más lugares diferentes. Los pacientes presentan dolor torácico, taquipnea, hipoxia y movimiento paradójico de la pared torácica. El tratamiento incluye oxígeno suplementario, control del dolor, ventilación si se presenta insuficiencia respiratoria y posible cirugía. Las lesiones intratorácicas traumáticas graves, como contusiones pulmonares, neumotórax y lesiones cardíacas, a menudo se observan junto con el tórax inestable.

Última actualización: 19 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El tórax inestable se define como la fractura de 3 o más costillas contiguas en 2 o más localizaciones diferentes, lo que da como resultado un segmento de la pared torácica que se mueve libremente y es discontinuo del resto de la caja torácica.

Epidemiología

  • Observado en el 7% de todos los traumatismos torácicos
  • El 60% de los casos están asociados con otras lesiones (más comúnmente hemotórax, neumotórax o traumatismo craneoencefálico)
  • Factores de riesgo:
    • Género masculino
    • Intoxicación

Etiología

  • Accidentes de vehículos de motor (aproximadamente 75%)
  • Caídas, particularmente en ancianos (aproximadamente 15%)
  • Traumatismo cerrado

Fisiopatología

  • Se aplica una fuerza traumática significativa a la pared torácica, creando múltiples fracturas costales.
  • La alteración de los componentes estructurales de la pared torácica (e.g., hueso, cartílago, músculo) conduce a un segmento del tórax que flota libremente.
  • Durante el ciclo respiratorio, los segmentos se mueven paradójicamente:
    • Durante la inspiración, el segmento se mueve hacia adentro (en lugar de hacia afuera) debido a la presión intratorácica negativa → lo que lleva a una ventilación ineficaz → hipoxia
    • Durante la espiración, el segmento se mueve hacia afuera (en lugar de hacia adentro) debido a la presión intratorácica positiva.
  • La limitación mecánica del movimiento de la pared torácica afecta el tamaño de los cambios en el volumen torácico y el volumen corriente generado por el paciente → insuficiencia respiratoria
Cofre mayal

Tórax inestable
Múltiples fracturas costales y ruptura de los componentes estructurales de la pared torácica (i.e., hueso, cartílago, músculo) que conducen a un segmento del tórax que flota libremente. El segmento separado se mueve opuesto al resto de la pared torácica durante el ciclo respiratorio (movimiento paradójico), creando una ventilación ineficaz.

Imagen por Lecturio.

Diagnóstico

El tórax inestable es un diagnóstico clínico (confirmado por imagenología) que se realiza mediante la identificación del movimiento paradójico de un segmento de la pared torácica cuando el paciente respira espontáneamente.

Síntomas

  • Dolor torácico severo
  • Dificultad para respirar

Signos

  • Movimiento paradójico de la pared torácica (desaparece después de la intubación con ventilación con presión positiva)
  • Dificultad respiratoria
  • Taquipnea
  • Hipoxemia
  • ↓ Ruidos respiratorios durante la auscultación
  • Deformidad de la pared torácica y/o equimosis

Imagenología

  • Radiografía de tórax (menos sensible, pero generalmente suficiente para confirmar la sospecha clínica)
  • TC (más sensible)
  • Los hallazgos incluyen:
    • Múltiples fracturas de costillas adyacentes
    • Fracturas en +1 localización

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

  • Oxígeno suplementario
  • Control adecuado del dolor:
    • El dolor altera el esfuerzo respiratorio → hipoventilación, atelectasia, neumonía e insuficiencia respiratoria
    • Infusión epidural: método preferido para fracturas costales extensas
    • También se utilizan bloqueos de nervios intercostales
  • Intubación con ventilación mecánica a presión positiva si presenta insuficiencia respiratoria (mejora la ventilación y ↓ movimiento paradójico)
  • Fisioterapia torácica
  • Monitorizar con radiografías de tórax seriadas, gasometría arterial, oximetría de pulso y capnografía (para detectar signos tempranos de insuficiencia respiratoria).
  • Tratar las afecciones asociadas.
  • Fijación quirúrgica de costillas (no se usa con frecuencia)

Complicaciones

Neumotórax:

  • Pulmón colapsado
  • Signos y síntomas:
    • ↓ Ruidos respiratorios en el tórax ipsilateral
    • Hiperresonancia a la percusión
  • Tratamiento:
    • Oxígeno suplementario
    • Posible drenaje pleural (neumotórax grandes)

Neumotórax a tensión:

  • Neumotórax que está bajo presión
  • Signos y síntomas:
    • Desviación traqueal → desviación mediastínica del neumotórax a tensión
    • Ingurgitación yugular
  • Tratamiento: descompresión con aguja de emergencia → colocación de drenaje pleural

Hemotórax:

  • Sangre en la cavidad torácica que conduce a compresión pulmonar
  • Signos y síntomas:
    • ↓ Sonidos respiratorios
    • Matidez a la percusión
    • Desviación traqueal, desviación mediastínica
    • ↓ Frémito vocal táctil
    • ↓ Presión venosa yugular
  • Tratamiento:
    • Drenaje pleural
    • Toracotomía (si > 1,5 L de sangre drenada directamente o alto gasto continuo)

Contusión pulmonar:

  • Pulmones lesionados
  • Signos y síntomas:
    • Comienzo < 24 horas después de un traumatismo torácico cerrado
    • Taquipnea, taquicardia, hipoxemia
    • La imagenología muestra infiltrados alveolares parcheados no restringidos por los bordes anatómicos (opacificación no lobular).
  • Tratamiento:
    • Oxígeno
    • Control del dolor, fisioterapia torácica, ventilación mecánica en casos graves

Síndrome de dificultad respiratoria aguda:

  • Inflamación difusa del parénquima pulmonar por diferentes etiologías
    • Sepsis
    • Pancreatitis aguda
    • Transfusión masiva
    • Traumatismo
  • Signos y síntomas:
    • Nuevo empeoramiento de la afección respiratoria, generalmente 24 horas después de la injuria
    • La imagenología muestra infiltrados alveolares parcheados bilaterales (edema pulmonar).
    • Hipoxemia con relación PaO2/FiO2< 300 mm Hg
  • Tratamiento: ventilación mecánica

Neumonía:

  • Infección del parénquima pulmonar a menudo debida a hipoventilación, generalmente polimicrobiana
  • Signos y síntomas:
    • Hipoxia
    • Taquipnea
    • Fiebre
  • Tratamiento: antibióticos de amplio espectro

Contusión cardiaca cerrada:

  • Lesión del músculo cardíaco debido a un traumatismo a menudo asociado con una fractura de esternón
  • Signos y síntomas:
    • Hallazgos nuevos en el electrocardiograma (ECG) (arritmias)
    • ↑ Enzimas cardíacas (troponina)
  • Tratamiento: tratar las complicaciones (arritmias).

Diagnóstico Diferencial

  • Contusión pulmonar: lesión del parénquima pulmonar y acumulación de sangre dentro del tejido pulmonar después de un traumatismo torácico. Los pacientes presentan taquipnea, taquicardia e hipoxemia. La imagenología muestra infiltrados alveolares parcheados no restringidos por bordes anatómicos. El tratamiento implica la administración de oxígeno, control del dolor, fisioterapia torácica y ventilación mecánica en casos graves.
  • Neumotórax: acumulación anormal de aire en el espacio pleural debido a la laceración de los pulmones. Los tipos de neumotórax incluyen neumotórax simple (espontáneo) y a tensión. Los hallazgos del examen incluyen disminución de los sonidos respiratorios, hiperresonancia a la percusión y desviación traqueal lejos del neumotórax a tensión. El tratamiento incluye la descompresión con aguja y la colocación de un drenaje pleural.
  • Hemotórax: acumulación de sangre en la cavidad pleural. Generalmente, ocurre después de una laceración pulmonar o daño a las arterias intercostales. Los pacientes presentan dificultad para respirar y dolor torácico. Los hallazgos del examen incluyen taquicardia, desviación traqueal y matidez a la percusión. El tratamiento es con inserción de un drenaje pleural y toracotomía si > 1,5 L de sangre es directamente evacuada o recolección de > 1 L de sangre en 4 horas.
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda: reacción inflamatoria severa del pulmón que se caracteriza por infiltrados pulmonares por acumulación de líquido alveolar, no de etiología cardiogénica. Los pacientes presentan insuficiencia respiratoria. La radiografía de tórax muestra infiltrados pulmonares bilaterales difusos. El tratamiento depende principalmente del tratamiento de la etiología subyacente y el mantenimiento de una oxigenación adecuada, que generalmente requiere ventilación mecánica.

Referencias

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  2. Sarani, B. (2020). Inpatient management of traumatic rib fractures. UpToDate. Retrieved December 12, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/inpatient-management-of-traumatic-rib-fractures?search=Flail%20chest&source=search_result&selectedTitle=2~30&usage_type=default&display_rank=2 
  3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, et al. (2003). Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg, 2003(23), 374.
  4. Kilic D, Findikcioglu A, Akin S, et al. (2011). Factors affecting morbidity and mortality in flail chest: comparison of anterior and lateral location. Thorac Cardiovasc Surg. 59(1), 45–8.
  5. Sangster GP, Gonzalez-Beicos A, Carbo AI, et al. (2007) Blunt traumatic injuries of the lung parenchyma, pleura, thoracic wall, and intrathoracic airways: multidetector computer tomography imaging findings. Emerg Radiol. 14(5), 297–310. 
  6. Dehghan N, de Mestral C, McKee MD, Schemitsch EH, Nathens A. (2014). Flail chest injuries: a review of outcomes and treatment practices from the National Trauma Data Bank. J Trauma Acute Care Surg. 276(2), 462–8.62–8.

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