Vírus da Hepatite A

O vírus da hepatite A (HAV, pela sigla em inglês) é um vírus, sem envelope, da família Picornaviridae com RNA de cadeia simples. O vírus replica-se no fígado, é excretado na bilis e encontra-se em altas concentrações nas fezes de indivíduos agudamente infetados. As 2 principais vias de infeção são o consumo de alimentos ou água contaminados e o contacto direto com uma pessoa infetada. O HAV causa uma hepatite aguda altamente contagiosa com sintomas prodrómicos inespecíficos, como febre e mal-estar, seguidos de icterícia e aumento das transaminases hepáticas. A maioria dos indivíduos recupera totalmente em poucos meses, e a imunidade resultante da infeção pelo HAV é vitalícia. Ao contrário das hepatites B e C, a infeção pelo HAV não resulta em infeção crónica ou doença hepática crónica. A vacinação preventiva está disponível para HAV, é recomendada para indivíduos com risco aumentado de exposição e, em alguns países como os Estados Unidos, para todas as crianças> 12 meses de idade.

Última atualização: 6 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Classificação do fluxograma de vírus de rna

Identificação do vírus RNA:
Os vírus podem ser classificados de várias maneiras. A maioria dos vírus, no entanto, terá um genoma formado por DNA ou RNA. Os vírus de genoma de RNA podem ser ainda caracterizados por um RNA de cadeia simples ou dupla. Os vírus “envelopados” são cobertos por uma fina camada de membrana celular (geralmente retirada da célula hospedeira). Se a camada estiver ausente, os vírus são chamados de vírus “nus”. Os vírus com genomas de cadeia simples são vírus de “sentido positivo” se o genoma for usado diretamente como RNA mensageiro (mRNA), que é traduzido em proteínas. Os vírus de “sentido negativo” usam a RNA polimerase dependente de RNA, uma enzima viral, para transcrever o seu genoma em RNA mensageiro.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais

Estrutura

  • Família: Picornaviridae; Género: Hepatoviridae
  • Enterovírus, sem envelope, icosaédrico com RNA linear de cadeia simples, de sentido positivo (ssRNA, pela sigla em inglês)
  • Pequeno (aproximadamente 27 nm de diâmetro)
  • O genoma funciona como mRNA
  • Hepatotrópico
  • 1 serotipo e 7 grupos genéticos diferentes foram descritos.
  • Os genótipos humanos são numerados de I a III, com 6 subtipos (IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB)

Características básicas

  • Resistente ao ácido (pode sobreviver no trato GI e esgoto), éter, secagem e temperaturas tão altas como 56°C e tão baixas quanto –20°C
  • Reservatório: humanos
  • Encontrado nas fezes e no sangue de indivíduos agudamente infetados
  • Pode ser viável por anos
  • Água a ferver, cloro e iodo são meios eficazes de destruir o vírus da hepatite A.

Epidemiologia

  • A nível mundial:
    • Incidência: cerca de 1,4 milhões por ano
    • Cerca de 7.100 óbitos (2016) → representa apenas 0,5% dos óbitos por hepatites virais
  • Incidência nos Estados Unidos:
    • Diminuiu de 6 casos para 0,4 casos por 100.000 entre 1999 e 2014, principalmente devido à recomendação de vacinação atualizada para todas as crianças
    • Aumento da incidência desde 2016, principalmente por causa de grandes surtos pessoa-pessoa
  • Maior prevalência: África, Ásia do Sul
  • Em áreas com alta endemicidade: 90% das crianças serão infetadas antes dos 10 anos
Prevalência da hepatite a

Mapa mundial que mostra a distribuição do vírus da hepatite A

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Patogénese

Transmissão

  • Fecal-oral:
    • Via de transmissão mais comum
    • Contacto humano a humano
    • Água ou alimentos contaminados (especialmente marisco cru, vegetais)
  • Outros:
    • Produtos sanguíneos contaminados
    • Injeção de drogas (ilícitas)
  • Libertação do vírus:
    • O HAV é replicado no fígado → excretado nas fezes
    • Altas concentrações: 2-3 semanas antes a 1 semana após o início dos sintomas

Fatores de risco

  • Institucionalização (por exemplo, em lares, hospitais)
  • Ocupações em creche, cuidados de saúde
  • Viagem internacional
  • Idade > 50 anos
  • Doença hepática subjacente (especialmente hepatite C crónica)
  • Destinatários de transfusão de sangue
  • Pessoas que tomam drogas injetáveis (PWIDs, pela sigla em inglês)
  • Homens que fazem sexo com homens (MSM, pela sigla em inglês)
  • Sem-abrigo
  • Gravidez

Fisiopatologia

  • Replicação primária:
    • Ingestão de alimentos contaminados/transmissão fecal-oral → replicação na orofaringe/intestinos → corrente sanguínea = primeira viremia
    • Atinge o fígado pelo tropismo tecidual (hepatotrópico)
    • Os hepatócitos captam o vírus pelo recetor na membrana plasmática
    • A replicação ocorre nos hepatócitos e células de Kupffer (macrófagos hepáticos)
      • Entrada na célula → RNA viral não revestido; ribossomas hospedeiros ligam-se para formar polissomas
      • As proteínas virais são sintetizadas e o genoma viral é copiado por uma RNA polimerase viral.
    • Partículas de vírus lançadas na árvore biliar → excretadas nas fezes
    • Não há citotoxicidade viral aparente; lesão hepática está relacionada com o sistema imunológico:
      • Resposta imunológica à infeção
      • Acompanhado de infiltração linfocítica portal e periportal → graus variados de necrose
  • Período de incubação: 2 a 6 semanas antes dos sintomas ou anticorpos IgM anti-HAV
  • Período infeccioso: 2 semanas antes a 1 semana após o início da doença

Apresentação Clínica

Características gerais

  • Hepatite viral aguda
  • Geralmente autolimitado, sem cronificação
  • Imunidade vitalícia após a infeção
  • Doença sintomática: > 70% dos adultos infetados
  • Subgrupos específicos:
    • Crianças: sintomas assintomáticos ou muito leves
    • Grávidas: risco aumentado de trabalho de parto prematuro e outras complicações
  • Falência hepática aguda: < 1% dos casos
  • Recuperação:
    • 85% dos indivíduos infetados recuperam após 2 a 3 meses.
    • Hepatite recorrente em até 10% dos casos (geralmente apenas durante os 6 meses após a infeção)

Sintomas específicos

A presença de 1 dos seguintes sintomas é motivo para suspeitar de infeção por hepatite A, especialmente na presença de fatores de risco:

  • Náuseas
  • Anorexia
  • Dor abdominal
  • Febre
  • Hepatomegalia
  • Icterícia
  • Fezes claras
  • Urina escura
  • Dor nas articulações

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

  • Diagnóstico de infeção aguda:
    • Anticorpos IgM anti-HAV no soro (detetáveis entre 1 a 2 semanas após a infeção)
    • OU PCR positivo para RNA do HAV
    • Corrobora o diagnóstico: ↑ transaminases séricas
  • IgG Anti-HAV sem IgM Anti-HAV: infeção prévia ou vacinação
Gráfico de anticorpos hav

Marcadores de hepatite A:
O gráfico mostra o curso típico dos parâmetros laboratoriais mais importantes em relação ao tempo após a infeção
ALT: alanina transaminase
HAV: vírus da hepatite A
Ig: imunoglobulina

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Tratamento

  • O tratamento é de suporte, pois a infeção é autolimitada.
  • Usar fármacos que possam causar dano hepático com cautela.
  • Em casos de falência hepática fulminante: considerar transplante de fígado.

Prevenção

  • Nos Estados Unidos (de acordo com o CDC):
    • Vacinação de rotina para todas as crianças > 12 meses
    • Indivíduos com risco aumentado
  • Internacional (de acordo com a OMS):
    • A recomendação para vacinação depende da endemicidade local de um país
    • Endemicidade intermédia: maior benefício pela vacinação de crianças
    • Baixa endemicidade: benefício da vacinação de adultos de alto risco
    • Alta endemicidade: benefício limitado da vacinação → alta taxa de imunidade natural
  • Higiene: saneamento (tratamento com cloro) de água e esgoto, lavagem regular das mãos
  • Evitar alimentos possivelmente contaminados, como marisco e vegetais crus em regiões com alta endemicidade

Comparação de Vírus da Hepatite

Tabela de comparação de vírus da hepatite

Anticorpos anti-HBc: anticorpos core anti-hepatite B
Anticorpos anti-HBs: anticorpos de superfície anti-hepatite B
HBcAg: antigénio core da hepatite B
HBsAg: antigénio de superfície da hepatite B
HBV: vírus da hepatite B
HCC: carcinoma hepatocelular
HCV: vírus da hepatite C
HDV: vírus da hepatite D

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

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Diagnóstico Diferencial

  • Doença hepática alcoólica (ALD, pela sigla em inglês): patologia hepática que ocorre devido ao consumo excessivo e prolongado de álcool. O 1º estadio é um fígado gordo assintomático, que é reversível. O 2º estadio é a hepatite alcoólica, que se apresenta mais frequentemente com icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. O 3º estadio é a cirrose hepática. O diagnóstico é estabelecido pela história, testes de função hepática e estudos de imagem.
  • Lesão hepática induzida por fármacos (DILI, pela sigla em inglês): ocorre quando fármacos ingeridos causam lesão nos hepatócitos diretamente de forma dose-dependente previsível ou através de reações idiossincráticas. A apresentação da DILI pode ser aguda ou crónica, com toxicidade grave manifestando-se como falência hepática fulminante. O diagnóstico de DILI requer uma história completa e exames laboratoriais. O tratamento consiste num diagnóstico precoce e descontinuação do fármaco, bem como terapia de suporte.
  • Hepatite autoimune (AIH, pela sigla em inglês): inflamação do fígado que ocorre quando o sistema imunológico do corpo ataca as suas próprias células hepáticas. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de falência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através de análises ao sangue para deteção de autoanticorpos característicos (especialmente anticorpos antimúsculo liso) e biópsia hepática. O tratamento inclui corticoides e azatioprina.
  • Doença de Wilson: doença autossómica recessiva provocada por uma mutação no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre dentro dos hepatócitos. As manifestações neuropsiquiátricas da doença de Wilson ajudam a diferenciá-la de outras causas de hepatite. Nos estadios iniciais, a doença de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. Os anéis de Kayser-Fleischer e baixos níveis de ceruloplasmina ajudam a distinguir a doença de Wilson de outras causas de hepatite.
  • Doença do fígado gordo não alcoólica (DHGNA, pela sigla em inglês): espectro da patologia hepática que surge devido à acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. A doença do fígado gordo não alcóolica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, mas pode levar à esteato-hepatite não alcoólica com depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose levam irreversivelmente a cirrose e, possivelmente, a cancro do fígado primário. O tratamento é por modificações no estilo de vida (dieta e exercício).

Referências

  1. Linder KA, Malani PN. (2017). Hepatitis A. JAMA 318:2393. 
  2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). (2009). Hepatitis A vaccination coverage among children aged 24-35 months—United States, 2006 and 2007. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 58:689–694. 
  3. Gilroy R. (2019). Hepatitis A. Emedicine. Retrieved January 27th, 2021 from: https://emedicine.medscape.com/article/177484-overview#a5
  4. Chopra S, Lai M. (2020). Hepatitis A virus infection: treatment and prevention. UpToDate. Retrieved January 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/hepatitis-a-virus-infection-treatment-and-prevention
  5. Quiros-Tejeria R. (2020). Overview of hepatitis A virus infection in children. UpToDate. Retrieved January 27, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-hepatitis-a-virus-infection-in-children
  6. Matheny SC, Kingery JE. (2012). Hepatitis A. American Family Physician 86:1027–1012.
  7. World Health Organization (WHO). Fact sheet on hepatitis A. Retrieved July 16, 2021, from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-a 
  8. Abad FX, Pinto RM, Bosch A. (1994). Survival of enteric viruses on environmental fomites. Appl Environ Microbiol 60:3704–3710.

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