Vagina, Vulva e Pavimento Pélvico: Anatomia

Desenvolvimento

Linha do tempo da embriologia

• Semanas 1–6:
  • O embrião é sexualmente indiferente/não binário.
  • O embrião possui os seguintes orgãos sexuais primordiais:
    • Ductos mesonéfricos (ductos de Wolff)
    • Ductos paramesonéfricos (ductos de Müller)
    • Seio genital
    • Tubérculo urogenital
    • Prega urogenital
    • Saliência labioescrotal
• Semana 7:
  • A diferenciação sexual começa com o desenvolvimento das gónadas.
  • Os genes presentes na fertilização determinam se as gónadas bipotentes em desenvolvimento diferenciam-se em testículos ou ovários.
  • A presença e/ou ausência de hormonas secretoras específicas, libertadas pelas gónadas, determinam a diferenciação das estruturas remanescentes.
• Semana 20: A diferenciação fenotípica está completa.

Diferenciação feminina do embrião

O desenvolvimento masculino é desencadeado pela presença de certos hormonas; o desenvolvimento feminino é desencadeado principalmente pela ausência de hormonas.

• O desenvolvimento masculino é impulsionado por 2 hormonas primárias produzidas nos testículos:
  • Testosterona: estimula a diferenciação dos ductos de Wolff nas estruturas masculinas (por exemplo, epidídimo, ducto deferente, vesículas seminais e ductos ejaculatórios)
  • Hormona anti-Mülleriana (AMH, pela sigla em inglês): causa degeneração dos ductos müllerianos
• Os ovários em desenvolvimento não secretam testosterona ou AMH.
• Na ausência de AMH, os ductos paramesonéfricos / müllerianos persistem e formam os órgãos sexuais femininos internos:
  • Trompa de Falópio
  • Útero
  • ⅓ superior da vagina
• Na ausência de testosterona:
  • Os ductos mesonéfricos/wolffianos degeneram.
  • O seio urogenital, tubérculo genital, dobras e saliência diferenciam-se na genitália externa feminina.
  • Nota: Todos os bebés (homens e mulheres) são expostos a altos níveis de estrogénio da mãe in utero; portanto, não é claro o papel que o estrogénio desempenha no desenvolvimento sexual feminino.
• Formas do seio urogenital:
  • ⅔ inferior da vagina
  • Glândulas vestibulares maiores (também conhecidas como glândulas de Bartholin)
  • Glândulas uretrais e parauretrais (também conhecidas como glândulas de Skene)
• Formas de tubérculos genitais:
  • Glande do clitóris
  • Bulbos vestibulares
• Pregas urogenitais: pequenos lábios
• Saliência labioescrotal: grandes lábios

Anatomia Macroscópica

Anatomia macroscópica da vagina

O vagina é a entrada externa para o trato reprodutivo feminino.

• Tubo fibromuscular que conecta o vestíbulo vaginal (entre os pequenos lábios), distalmente, e o colo uterino, proximalmente
• Comprimento: aproximadamente 8-10 cm
• Funções:
  • Descarga de fluido menstrual
  • Receção do pénis e do sémen
  • Parto de um bebé no final da gravidez
• Fórnix:
  • A porção superior da vagina (recesso anular entre o colo do útero e a vagina)
  • Pode ser dividido em porções anterior, posterior e lateral
• Hímen:
  • Dobras da mucosa vaginal que se estendem pela porção distal do orifício vaginal
  • Embriologicamente, o hímen separa o seio urogenital e o lúmen vaginal (geralmente rompe antes do nascimento).
• Limites vaginais:
  • Anterior: bexiga urinária e a uretra:
    • A uretra está inserida na parede anterior.
    • A uretra drena a bexiga urinária (cursando paralelamente à vagina antes do fim do orifício uretral no vestíbulo vaginal).
  • Posterior: canal anal e reto
  • Laterais: músculos do assoalho pélvico e os ossos isquiáticos
  • Superior: útero
  • Inferior: vestíbulo

Anatomia macroscópica da vulva

A vulva refere-se à genitália feminina externa e ocupa a maior parte do períneo.

• Fronteiras da vulva:
  • Anterior: sínfise púbica
  • Posterior: períneo e orifício anal
  • Lateral: parte superior medial das coxas
  • Superior: músculos do diafragma pélvico
• Monte púbis: região de pele revestida por pelos e de tecido adiposo que cobre a sínfise púbica
• Lábios maiores:
  • Pregas cutâneas pares longitudinais proeminentes que contém tecido adiposo e estendem-se do monte púbis ao períneo
  • Homólogo à pele do escroto masculino
• Lábios menores:
  • Pregas de pele pares, sem pelos entre os grandes lábios
  • Homólogo à pele do pénis masculino
• Clitóris:
  • Estrutura erétil parcialmente cercada pelos pequenos lábios (também conhecido como “capuz” do clitóris ou prepúcio), semelhante aos corpos cavernosos
  • A maior parte da estrutura é interna.
  • Estrutura:
    • Glande: porção externa ligeiramente saliente do “capuz” do clitóris
    • Corpo: passa por baixo da sínfise púbica
    • Crura: o corpo divide-se como um “Y” e forma pares de crura, que correm ao longo das bordas inferiores dos ossos púbicos
  • Homólogo da glande do pénis masculino
• Bulbos vestibulares:
  • Massas alongadas do corpo cavernoso (tecido erétil) que vai flanquear o orifício vaginal
  • Localizados bilateralmente abaixo dos grandes lábios
  • Ficam ingurgitados com sangue durante a excitação sexual e contribuem para a estimulação sexual
• Vestíbulo:
  • Cavidade entre os pequenos lábios
  • Contém:
    • Orifícios vaginais e uretrais
    • Glândulas vestibulares maiores e menores
• Glândulas vestibulares maiores (também conhecidas como glândulas de Bartholin):
  • Glândulas pares localizadas no vestíbulo imediatamente distal ao orifício vaginal (aproximadamente às 5 e 7 horas, se se considerar o orifício vaginal como um relógio)
  • Secretam muco para lubrificação durante a excitação sexual
  • Homólogo às glândulas bulbouretrais em homens
• Glândulas vestibulares menores (também conhecidas como glândulas de Skene):
  • Glândulas pares localizadas na parede anterior distal da vagina adjacente ao orifício uretral externo
  • Homólogo da próstata em homens
  • A função exata é desconhecida (acredita-se que secreta lubrificação na abertura uretral, que pode atuar como antimicrobiano).

Anatomia macroscópica do períneo e espaço perineal superficial

O períneo refere-se à superfície externa, incluindo a vulva, e o “espaço” superficial abaixo.

• Limites do períneo:
  • Anterior: sínfise púbica
  • Anterolateral: ramos púbicos inferiores
  • Lateral: tuberosidade isquiática
  • Posterolateral: ligamentos sacrotuberais
  • Posterior: cóccix
• Triângulos: uma linha transversal imaginária entre as tuberosidades isquiáticas divide o períneo em 2 “triângulos”:
  • Anterior: triângulo urogenital (inclui a vulva)
  • Posterior: triângulo anal (inclui o ânus)
• O espaço perineal superficial (conhecido coletivamente como diafragma urogenital) contém 3 músculos:
  • Isquiocavernoso:
    • Estende-se anteriormente das tuberosidades isquiáticas em direção ao clitóris
    • Auxilia na ereção do clitóris
  • Bulbosponjoso:
    • Envolve a vagina lateral como um par de parênteses
    • Fornece estrutura lateral e aperta o pénis durante a relação sexual
  • Músculo transverso superficial do períneo:
    • Estende-se medialmente das tuberosidades isquiáticas em direção ao corpo perineal, um forte tendão central do períneo.
    • Fornece estrutura e suporte entre a vagina e o reto
• Relevância clínica: Os músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo geralmente rompem durante o trabalho de parto e devem ser devidamente reparados.

Estruturas de Suporte

O diafragma pélvico fornece estrutura para a cavidade pélvica e estruturas circundantes. Além disso, 3 níveis primários de suporte vaginal estão conectados através da fáscia endopélvica.

Diafragma pélvico

O diafragma pélvico é a camada mais profunda do pavimento pélvico.

• Funções:
  • Fornecer estrutura ao pavimento pélvico separando a cavidade pélvica interna do períneo externo
  • Resistir à pressão intra-abdominal
• Estrutura:
  • Os músculos começam no arco tendinoso (por baixo e paralelo à margem inferior dos ossos púbicos)
  • Os músculos estendem-se posteriormente em direção ao cóccix –> “enrolam-se” à volta da uretra, da vagina e do reto para fornecer suporte lateral
  • Corpo perineal: o tendão central e o local de fixação para os músculos do pavimento pélvico
• Músculos do diafragma pélvico:
  • Um grupo de músculos conhecidos coletivamente como músculos elevadores do ânus:
    • Puborretal: o músculo mais interno, com origem no arco tendinoso abaixo do osso púbico e forma uma faixa em redor do reto; está em contacto direto com a vagina lateral e o reto lateral e posterior
    • Pubococcígeo: o músculo médio, que liga o arco tendinoso/ossos púbicos ao cóccix
    • Iliococcígeo: a camada mais lateral, que liga a espinha isquiática ao cóccix
  • Coccígeo
• Outros músculos do pavimento pélvico:
  • Piriforme
  • Obturador interno

Níveis principais de suporte vaginal

• Nível 1:
  • O nível mais proximal de suporte
  • Consiste nos ligamentos uterossagrados, que suspendem o útero e a parte superior da vagina ao sacro e à parede pélvica lateral.
  • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 1 leva ao prolapso uterino para a vagina.
• Nível 2:
  • Inserções laterais ao longo do comprimento da vagina
  • Inserções paravaginais à fáscia endopélvica dos músculos elevadores do ânus que circundam a vagina
  • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 2 leva ao prolapso da parede vaginal anterior e da bexiga (cistocelo).
• Nível 3:
  • O nível mais distal de suporte
  • Consiste no períneo e nos músculos perineais
  • Suporta o ⅓ distal da vagina
  • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 3 leva à hipermobilidade uretral e incontinência anterior ou prolapso da parede vaginal posterior (também conhecido como retocelo), posteriormente.

Neurovasculatura

Circulação

• Vascularização arterial:
  • Vagina superior:
    • Artéria vaginal (ramo direto da artéria ilíaca interna)
    • Ramo vaginal da artéria uterina (um ramo diferente da artéria ilíaca interna)
    • Os vasos correm principalmente ao longo da componente lateral da vagina.
  • Vagina inferior: artérias pudendas internas
  • Vulva:
    • A maioria das estruturas é irrigada pela artéria pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna).
    • As estruturas laterais são irrigadas pela artéria pudenda externa (ramo da artéria femoral).
• Suprimento venoso:
  • Vagina:
    • As veias formam os plexos venosos vaginais em redor da vagina.
    • As veias drenam para a veia uterina → veia ilíaca interna
  • A vulva drena através das veias pudendas externas → veia safena magna
  • O clitóris drena através das veias dorsais do clitóris.

Drenagem linfática

• Vagina superior e média: gânglios linfáticos ilíacos externos e internos
• Vagina inferior e vulva: gânglios linfáticos inguinais superficiais e profundos

Inervação

• Inervação sensitiva:
  • Vulva:
    • Ramos do nervo pudendo
    • Ramos do nervo ilioinguinal
    • Ramos do nervo genitofemoral
  • Vagina:
    • Nervo pudendo
    • Nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4): fibras aferentes da parte superior da vagina
• Inervação motora: vulva e vagina: nervos pudendos (S2-S4)
• Inervação autónoma:
  • Simpático: plexo uterovaginal (fora do plexo hipogástrico inferior)
  • Parassimpático: nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
• Relevância clínica: O bloqueio do nervo pudendo pode ser usado no parto para anestesiar o períneo e a porção inferior da vagina.

Microestrutura

Microestrutura vaginal

A vagina é um tubo fibromuscular revestido por uma mucosa composta por 3 camadas:

1. Adventícia externa:

• Camada interna de tecido conjuntivo denso
• Camada externa de tecido conjuntivo laxo

2. Camada muscular média:

• 2 camadas indistintas de músculo liso:
  • Camada longitudinal externa
  • Camada circular interna conectada por fibras oblíquas entrelaçadas
• As fibras longitudinais são contínuas com as fibras musculares superficiais do útero.
• Extensos plexos vasculares circundam a camada muscular.

3. Camada mucosa interna:

• Epitélio escamoso estratificado não queratinizado:
  • Permite o “desgaste” normal experienciado pela vagina
  • As células acabam por ser libertadas da superfície da mucosa para o lúmen vaginal.
  • A camada basal está constantemente a dividir-se e a substituir as células epiteliais acima.
• As células epiteliais contêm glicogénio:
  • As células superficiais acumulam glicogénio, secretado no lúmen vaginal quando as células são esfoliadas para a vagina.
  • Bactérias vaginais naturais (particularmente Lactobacillus spp.) decompõem o glicogénio no epitélio descamado para produzir ácido lático.
  • O ambiente ácido cria uma barreira à infeção.
• O estrogénio promove o armazenamento de glicogénio:
  • Conteúdo de glicogénio ↑ significativamente na puberdade
  • Mulheres pré-púberes e na menopausa têm menos glicogénio → ambiente menos ácido
• Não está presente nenhuma glândula na mucosa vaginal; a lubrificação é conseguida por:
  • Glândulas cervicais via secreção de muco
  • Transudação (ou seja, “sudorese vaginal”) de fluido seroso
  • Secreções das glândulas de Bartholin
• Contém rugas vaginais (várias dobras transversais que funcionam como sulcos de fricção para estimular o pénis)

Microestrutura vulvar

• Lábios maiores:
  • Dobras cutâneas longitudinais
  • Contém músculo liso e tecido adiposo
  • Pelos púbicos na superfície lateral, sem pelos na superfície medial
  • Glândulas sudoríparas e sebáceas em ambas as superfícies
• Lábios menores:
  • Contém glândulas sudoríparas e sebáceas
  • Sem pelos em qualquer superfície
• Clitóris:
  • Contém 2 cilindros de tecido erétil (corpora cavernosa)
  • A glande também contém tecido erétil.
  • Número muito grande de fibras nervosas sensoriais

Relevância Clínica

Doenças vulvares e vaginais

• Prolapso de órgão pélvico (POP): prolapso da parede vaginal e dos órgãos pélvicos atrás da parede (por exemplo, bexiga ou reto) através do orifício vaginal. O prolapso de órgãos pélvicos ocorre quando as estruturas de suporte vaginais estão enfraquecidas e incapazes de suportar os órgãos internos contra a pressão intra-abdominal. Os principais fatores de risco incluem idade, paridade e obesidade.
• Disfunção sexual feminina: distúrbios em qualquer parte do ciclo de resposta sexual, incluindo distúrbios de desejo, excitação, orgasmo e dor. Um distúrbio de dor particularmente notável é a vulvodinia, uma síndrome de dor crónica da vulva sem causa identificável, muitas vezes severamente limitativa da capacidade de envolvimento em atividade sexual.
• Vulvovaginite: inflamação aguda da vulva e da vagina devido a etiologia infecciosa. As 2 formas mais comuns são candidíase (causada por espécies de levedura Candida) e vaginose bacteriana (infeção bacteriana polimicrobiana).
• Abcesso da glândula de Bartholin: As glândulas de Bartholin podem ficar obstruídas e desenvolver quistos, que podem ficar infetados. O abcesso resultante geralmente apresenta-se como uma massa dolorosa no vestíbulo na localização da glândula de Bartholin (5 horas ou 7 horas ao visualizar o orifício vaginal como um relógio). O abcesso é tratado com incisão e drenagem. É frequentemente colocado um pequeno cateter para permitir a drenagem contínua e diminuir o risco de recorrência. Ocasionalmente, é necessário tratamento cirúrgico.
• Cancro da vulva e vagina: tipos relativamente incomuns de cancro no trato reprodutivo feminino. Os fatores de risco para cancro vaginal incluem infeção por HPV e exposição ao dietilestilbestrol (DES, pela sigla em inglês) in utero (fármaco frequentemente prescrito para complicações na gravidez até o início da década de 1970). O líquen escleroso é um fator de risco significativo para o cancro vulvar.

Relevância clínica obstétrica

• Lacerações obstétricas: ruturas espontâneas do períneo, vagina ou colo do útero que ocorrem como resultado de trauma devido à passagem do bebé pelo canal vaginal durante o parto. Frequentemente, os músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo são lacerados e devem ser devidamente reparados para restaurar a estrutura e função anatómicas.
• Bloqueio do nervo pudendo: injeção de opioide na área em redor do nervo pudendo que proporciona excelente alívio da dor no períneo e na parte inferior da vagina. O bloqueio do nervo pudendo pode fornecer anestesia durante a reparação de lacerações perineais sem epidural. O bloqueio do nervo pudendo não envolve o útero e não alivia a dor da contração.

Estruturas anatómicas relacionadas

• Pelve: consiste na cintura pélvica, cavidade pélvica, pavimento pélvico e todas as vísceras, vasos e músculos contidos na pelve. A cavidade pélvica abriga várias estruturas gastrointestinais e urogenitais.
• Útero: órgão oco em forma de pêra composto por músculo liso que nutre o feto em desenvolvimento até o final da gravidez. O útero também é responsável pela expulsão do bebé.