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Vagina, Vulva e Pavimento Pélvico: Anatomia

A vulva diz respeito à genitália externa da mulher e inclui o monte púbico, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, bulbo vestibular e glândulas vestibulares maiores. A vagina é o canal genital feminino, que se estende da vulva, externamente, até o colo do útero, internamente. Estas estruturas têm funções sexuais, reprodutivas e urinárias, e um grande suprimento sanguíneo, proveniente principalmente da artéria ilíaca interna.

Última atualização: 19 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Desenvolvimento

Linha do tempo da embriologia

  • Semanas 1–6:
    • O embrião é sexualmente indiferente/não binário.
    • O embrião possui os seguintes orgãos sexuais primordiais:
      • Ductos mesonéfricos (ductos de Wolff)
      • Ductos paramesonéfricos (ductos de Müller)
      • Seio genital
      • Tubérculo urogenital
      • Prega urogenital
      • Saliência labioescrotal
  • Semana 7:
    • A diferenciação sexual começa com o desenvolvimento das gónadas.
    • Os genes presentes na fertilização determinam se as gónadas bipotentes em desenvolvimento diferenciam-se em testículos ou ovários.
    • A presença e/ou ausência de hormonas secretoras específicas, libertadas pelas gónadas, determinam a diferenciação das estruturas remanescentes.
  • Semana 20: A diferenciação fenotípica está completa.

Diferenciação feminina do embrião

O desenvolvimento masculino é desencadeado pela presença de certos hormonas; o desenvolvimento feminino é desencadeado principalmente pela ausência de hormonas.

  • O desenvolvimento masculino é impulsionado por 2 hormonas primárias produzidas nos testículos:
    • Testosterona: estimula a diferenciação dos ductos de Wolff nas estruturas masculinas (por exemplo, epidídimo, ducto deferente, vesículas seminais e ductos ejaculatórios)
    • Hormona anti-Mülleriana (AMH, pela sigla em inglês): causa degeneração dos ductos müllerianos
  • Os ovários em desenvolvimento não secretam testosterona ou AMH.
  • Na ausência de AMH, os ductos paramesonéfricos / müllerianos persistem e formam os órgãos sexuais femininos internos:
    • Trompa de Falópio
    • Útero
    • ⅓ superior da vagina
  • Na ausência de testosterona:
    • Os ductos mesonéfricos/wolffianos degeneram.
    • O seio urogenital, tubérculo genital, dobras e saliência diferenciam-se na genitália externa feminina.
    • Nota: Todos os bebés (homens e mulheres) são expostos a altos níveis de estrogénio da mãe in utero; portanto, não é claro o papel que o estrogénio desempenha no desenvolvimento sexual feminino.
  • Formas do seio urogenital:
    • ⅔ inferior da vagina
    • Glândulas vestibulares maiores (também conhecidas como glândulas de Bartholin)
    • Glândulas uretrais e parauretrais (também conhecidas como glândulas de Skene)
  • Formas de tubérculos genitais:
    • Glande do clitóris
    • Bulbos vestibulares
  • Pregas urogenitais: pequenos lábios
  • Saliência labioescrotal: grandes lábios

Anatomia Macroscópica

Anatomia macroscópica da vagina

O vagina é a entrada externa para o trato reprodutivo feminino.

  • Tubo fibromuscular que conecta o vestíbulo vaginal (entre os pequenos lábios), distalmente, e o colo uterino, proximalmente
  • Comprimento: aproximadamente 8-10 cm
  • Funções:
    • Descarga de fluido menstrual
    • Receção do pénis e do sémen
    • Parto de um bebé no final da gravidez
  • Fórnix:
    • A porção superior da vagina (recesso anular entre o colo do útero e a vagina)
    • Pode ser dividido em porções anterior, posterior e lateral
  • Hímen:
    • Dobras da mucosa vaginal que se estendem pela porção distal do orifício vaginal
    • Embriologicamente, o hímen separa o seio urogenital e o lúmen vaginal (geralmente rompe antes do nascimento).
  • Limites vaginais:
    • Anterior: bexiga urinária e a uretra:
      • A uretra está inserida na parede anterior.
      • A uretra drena a bexiga urinária (cursando paralelamente à vagina antes do fim do orifício uretral no vestíbulo vaginal).
    • Posterior: canal anal e reto
    • Laterais: músculos do assoalho pélvico e os ossos isquiáticos
    • Superior: útero
    • Inferior: vestíbulo

Anatomia macroscópica da vulva

A vulva refere-se à genitália feminina externa e ocupa a maior parte do períneo.

  • Fronteiras da vulva:
    • Anterior: sínfise púbica
    • Posterior: períneo e orifício anal
    • Lateral: parte superior medial das coxas
    • Superior: músculos do diafragma pélvico
  • Monte púbis: região de pele revestida por pelos e de tecido adiposo que cobre a sínfise púbica
  • Lábios maiores:
    • Pregas cutâneas pares longitudinais proeminentes que contém tecido adiposo e estendem-se do monte púbis ao períneo
    • Homólogo à pele do escroto masculino
  • Lábios menores:
    • Pregas de pele pares, sem pelos entre os grandes lábios
    • Homólogo à pele do pénis masculino
  • Clitóris:
    • Estrutura erétil parcialmente cercada pelos pequenos lábios (também conhecido como “capuz” do clitóris ou prepúcio), semelhante aos corpos cavernosos
    • A maior parte da estrutura é interna.
    • Estrutura:
      • Glande: porção externa ligeiramente saliente do “capuz” do clitóris
      • Corpo: passa por baixo da sínfise púbica
      • Crura: o corpo divide-se como um “Y” e forma pares de crura, que correm ao longo das bordas inferiores dos ossos púbicos
    • Homólogo da glande do pénis masculino
  • Bulbos vestibulares:
    • Massas alongadas do corpo cavernoso (tecido erétil) que vai flanquear o orifício vaginal
    • Localizados bilateralmente abaixo dos grandes lábios
    • Ficam ingurgitados com sangue durante a excitação sexual e contribuem para a estimulação sexual
  • Vestíbulo:
    • Cavidade entre os pequenos lábios
    • Contém:
      • Orifícios vaginais e uretrais
      • Glândulas vestibulares maiores e menores
  • Glândulas vestibulares maiores (também conhecidas como glândulas de Bartholin):
    • Glândulas pares localizadas no vestíbulo imediatamente distal ao orifício vaginal (aproximadamente às 5 e 7 horas, se se considerar o orifício vaginal como um relógio)
    • Secretam muco para lubrificação durante a excitação sexual
    • Homólogo às glândulas bulbouretrais em homens
  • Glândulas vestibulares menores (também conhecidas como glândulas de Skene):
    • Glândulas pares localizadas na parede anterior distal da vagina adjacente ao orifício uretral externo
    • Homólogo da próstata em homens
    • A função exata é desconhecida (acredita-se que secreta lubrificação na abertura uretral, que pode atuar como antimicrobiano).
Órgãos genitais femininos externos

Órgãos genitais femininos externos

Imagem: “External female genitalia” por Phil Schatz. Licença: CC BY 4.0

Anatomia macroscópica do períneo e espaço perineal superficial

O períneo refere-se à superfície externa, incluindo a vulva, e o “espaço” superficial abaixo.

  • Limites do períneo:
    • Anterior: sínfise púbica
    • Anterolateral: ramos púbicos inferiores
    • Lateral: tuberosidade isquiática
    • Posterolateral: ligamentos sacrotuberais
    • Posterior: cóccix
  • Triângulos: uma linha transversal imaginária entre as tuberosidades isquiáticas divide o períneo em 2 “triângulos”:
    • Anterior: triângulo urogenital (inclui a vulva)
    • Posterior: triângulo anal (inclui o ânus)
  • O espaço perineal superficial (conhecido coletivamente como diafragma urogenital) contém 3 músculos:
    • Isquiocavernoso:
      • Estende-se anteriormente das tuberosidades isquiáticas em direção ao clitóris
      • Auxilia na ereção do clitóris
    • Bulbosponjoso:
      • Envolve a vagina lateral como um par de parênteses
      • Fornece estrutura lateral e aperta o pénis durante a relação sexual
    • Músculo transverso superficial do períneo:
      • Estende-se medialmente das tuberosidades isquiáticas em direção ao corpo perineal, um forte tendão central do períneo.
      • Fornece estrutura e suporte entre a vagina e o reto
  • Relevância clínica: Os músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo geralmente rompem durante o trabalho de parto e devem ser devidamente reparados.

Estruturas de Suporte

O diafragma pélvico fornece estrutura para a cavidade pélvica e estruturas circundantes. Além disso, 3 níveis primários de suporte vaginal estão conectados através da fáscia endopélvica.

Diafragma pélvico

O diafragma pélvico é a camada mais profunda do pavimento pélvico.

  • Funções:
    • Fornecer estrutura ao pavimento pélvico separando a cavidade pélvica interna do períneo externo
    • Resistir à pressão intra-abdominal
  • Estrutura:
    • Os músculos começam no arco tendinoso (por baixo e paralelo à margem inferior dos ossos púbicos)
    • Os músculos estendem-se posteriormente em direção ao cóccix –> “enrolam-se” à volta da uretra, da vagina e do reto para fornecer suporte lateral
    • Corpo perineal: o tendão central e o local de fixação para os músculos do pavimento pélvico
  • Músculos do diafragma pélvico:
    • Um grupo de músculos conhecidos coletivamente como músculos elevadores do ânus:
      • Puborretal: o músculo mais interno, com origem no arco tendinoso abaixo do osso púbico e forma uma faixa em redor do reto; está em contacto direto com a vagina lateral e o reto lateral e posterior
      • Pubococcígeo: o músculo médio, que liga o arco tendinoso/ossos púbicos ao cóccix
      • Iliococcígeo: a camada mais lateral, que liga a espinha isquiática ao cóccix
    • Coccígeo
  • Outros músculos do pavimento pélvico:
    • Piriforme
    • Obturador interno
Músculos do assoalho pélvico

Músculos do pavimento pélvico

Imagem por BioDigital, editada por Lecturio

Níveis principais de suporte vaginal

  • Nível 1:
    • O nível mais proximal de suporte
    • Consiste nos ligamentos uterossagrados, que suspendem o útero e a parte superior da vagina ao sacro e à parede pélvica lateral.
    • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 1 leva ao prolapso uterino para a vagina.
  • Nível 2:
    • Inserções laterais ao longo do comprimento da vagina
    • Inserções paravaginais à fáscia endopélvica dos músculos elevadores do ânus que circundam a vagina
    • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 2 leva ao prolapso da parede vaginal anterior e da bexiga (cistocelo).
  • Nível 3:
    • O nível mais distal de suporte
    • Consiste no períneo e nos músculos perineais
    • Suporta o ⅓ distal da vagina
    • Relevância clínica: A perda do suporte de nível 3 leva à hipermobilidade uretral e incontinência anterior ou prolapso da parede vaginal posterior (também conhecido como retocelo), posteriormente.

Neurovasculatura

Circulação

  • Vascularização arterial:
    • Vagina superior:
      • Artéria vaginal (ramo direto da artéria ilíaca interna)
      • Ramo vaginal da artéria uterina (um ramo diferente da artéria ilíaca interna)
      • Os vasos correm principalmente ao longo da componente lateral da vagina.
    • Vagina inferior: artérias pudendas internas
    • Vulva:
      • A maioria das estruturas é irrigada pela artéria pudenda interna (ramo da artéria ilíaca interna).
      • As estruturas laterais são irrigadas pela artéria pudenda externa (ramo da artéria femoral).
  • Suprimento venoso:
    • Vagina:
      • As veias formam os plexos venosos vaginais em redor da vagina.
      • As veias drenam para a veia uterina → veia ilíaca interna
    • A vulva drena através das veias pudendas externas → veia safena magna
    • O clitóris drena através das veias dorsais do clitóris.
Neurovasculatura do períneo

Neurovasculatura do períneo

Imagem por Lecturio.

Drenagem linfática

  • Vagina superior e média: gânglios linfáticos ilíacos externos e internos
  • Vagina inferior e vulva: gânglios linfáticos inguinais superficiais e profundos
Drenagem linfática da vulva

Drenagem linfática da vulva

Imagem por Lecturio.

Inervação

  • Inervação sensitiva:
    • Vulva:
      • Ramos do nervo pudendo
      • Ramos do nervo ilioinguinal
      • Ramos do nervo genitofemoral
    • Vagina:
      • Nervo pudendo
      • Nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4): fibras aferentes da parte superior da vagina
  • Inervação motora: vulva e vagina: nervos pudendos (S2-S4)
  • Inervação autónoma:
    • Simpático: plexo uterovaginal (fora do plexo hipogástrico inferior)
    • Parassimpático: nervos esplâncnicos pélvicos (S2-S4)
  • Relevância clínica: O bloqueio do nervo pudendo pode ser usado no parto para anestesiar o períneo e a porção inferior da vagina.

Microestrutura

Microestrutura vaginal

A vagina é um tubo fibromuscular revestido por uma mucosa composta por 3 camadas:

1. Adventícia externa:

  • Camada interna de tecido conjuntivo denso
  • Camada externa de tecido conjuntivo laxo

2. Camada muscular média:

  • 2 camadas indistintas de músculo liso:
    • Camada longitudinal externa
    • Camada circular interna conectada por fibras oblíquas entrelaçadas
  • As fibras longitudinais são contínuas com as fibras musculares superficiais do útero.
  • Extensos plexos vasculares circundam a camada muscular.

3. Camada mucosa interna:

  • Epitélio escamoso estratificado não queratinizado:
    • Permite o “desgaste” normal experienciado pela vagina
    • As células acabam por ser libertadas da superfície da mucosa para o lúmen vaginal.
    • A camada basal está constantemente a dividir-se e a substituir as células epiteliais acima.
  • As células epiteliais contêm glicogénio:
    • As células superficiais acumulam glicogénio, secretado no lúmen vaginal quando as células são esfoliadas para a vagina.
    • Bactérias vaginais naturais (particularmente Lactobacillus spp.) decompõem o glicogénio no epitélio descamado para produzir ácido lático.
    • O ambiente ácido cria uma barreira à infeção.
  • O estrogénio promove o armazenamento de glicogénio:
    • Conteúdo de glicogénio ↑ significativamente na puberdade
    • Mulheres pré-púberes e na menopausa têm menos glicogénio → ambiente menos ácido
  • Não está presente nenhuma glândula na mucosa vaginal; a lubrificação é conseguida por:
    • Glândulas cervicais via secreção de muco
    • Transudação (ou seja, “sudorese vaginal”) de fluido seroso
    • Secreções das glândulas de Bartholin
  • Contém rugas vaginais (várias dobras transversais que funcionam como sulcos de fricção para estimular o pénis)

Microestrutura vulvar

  • Lábios maiores:
    • Dobras cutâneas longitudinais
    • Contém músculo liso e tecido adiposo
    • Pelos púbicos na superfície lateral, sem pelos na superfície medial
    • Glândulas sudoríparas e sebáceas em ambas as superfícies
  • Lábios menores:
    • Contém glândulas sudoríparas e sebáceas
    • Sem pelos em qualquer superfície
  • Clitóris:
    • Contém 2 cilindros de tecido erétil (corpora cavernosa)
    • A glande também contém tecido erétil.
    • Número muito grande de fibras nervosas sensoriais

Relevância Clínica

Doenças vulvares e vaginais

  • Prolapso de órgão pélvico (POP): prolapso da parede vaginal e dos órgãos pélvicos atrás da parede (por exemplo, bexiga ou reto) através do orifício vaginal. O prolapso de órgãos pélvicos ocorre quando as estruturas de suporte vaginais estão enfraquecidas e incapazes de suportar os órgãos internos contra a pressão intra-abdominal. Os principais fatores de risco incluem idade, paridade e obesidade.
  • Disfunção sexual feminina: distúrbios em qualquer parte do ciclo de resposta sexual, incluindo distúrbios de desejo, excitação, orgasmo e dor. Um distúrbio de dor particularmente notável é a vulvodinia, uma síndrome de dor crónica da vulva sem causa identificável, muitas vezes severamente limitativa da capacidade de envolvimento em atividade sexual.
  • Vulvovaginite: inflamação aguda da vulva e da vagina devido a etiologia infecciosa. As 2 formas mais comuns são candidíase (causada por espécies de levedura Candida) e vaginose bacteriana (infeção bacteriana polimicrobiana).
  • Abcesso da glândula de Bartholin: As glândulas de Bartholin podem ficar obstruídas e desenvolver quistos, que podem ficar infetados. O abcesso resultante geralmente apresenta-se como uma massa dolorosa no vestíbulo na localização da glândula de Bartholin (5 horas ou 7 horas ao visualizar o orifício vaginal como um relógio). O abcesso é tratado com incisão e drenagem. É frequentemente colocado um pequeno cateter para permitir a drenagem contínua e diminuir o risco de recorrência. Ocasionalmente, é necessário tratamento cirúrgico.
  • Cancro da vulva e vagina: tipos relativamente incomuns de cancro no trato reprodutivo feminino. Os fatores de risco para cancro vaginal incluem infeção por HPV e exposição ao dietilestilbestrol (DES, pela sigla em inglês) in utero (fármaco frequentemente prescrito para complicações na gravidez até o início da década de 1970). O líquen escleroso é um fator de risco significativo para o cancro vulvar.

Relevância clínica obstétrica

  • Lacerações obstétricas: ruturas espontâneas do períneo, vagina ou colo do útero que ocorrem como resultado de trauma devido à passagem do bebé pelo canal vaginal durante o parto. Frequentemente, os músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo são lacerados e devem ser devidamente reparados para restaurar a estrutura e função anatómicas.
  • Bloqueio do nervo pudendo: injeção de opioide na área em redor do nervo pudendo que proporciona excelente alívio da dor no períneo e na parte inferior da vagina. O bloqueio do nervo pudendo pode fornecer anestesia durante a reparação de lacerações perineais sem epidural. O bloqueio do nervo pudendo não envolve o útero e não alivia a dor da contração.

Estruturas anatómicas relacionadas

  • Pelve: consiste na cintura pélvica, cavidade pélvica, pavimento pélvico e todas as vísceras, vasos e músculos contidos na pelve. A cavidade pélvica abriga várias estruturas gastrointestinais e urogenitais.
  • Útero: órgão oco em forma de pêra composto por músculo liso que nutre o feto em desenvolvimento até o final da gravidez. O útero também é responsável pela expulsão do bebé.

Referências

  1. Ulfelder H., Robboy SJ. The embryologic development of the human vagina. Am J Obstet Gynecol. 1976 Dec 1;126(7):769–76.
  2. Drake, R.L., Vogl, A.W., & Mitchell, A.W.M. (2014). Gray’s Anatomy for Students (3rd ed.). Philadelphia, PA:  Churchill Livingstone.
  3. Bui, T., and Bordoni, B. (2021). Anatomy, Abdomen and Pelvis, Inguinal Lymph Node. In StatPearls. Retrieved July 28, 2021 from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557639/ 
  4. Miranda, A.M. (2018). Vaginal anatomy. In Medscape. Retrieved July 28, 2021 from https://emedicine.medscape.com/article/1949237-overview 
  5. OpenStax College, Anatomy and Physiology. Chapter 11.4: Axial muscles of the abdominal wall and thorax. OpenStax CNX. Retrieved July 28, 2021 from https://philschatz.com/anatomy-book/contents/m46485.html 
  6. Rogers, R.G., and Rashokun, T.B. (2021). Pelvic organ prolapse in women: epidemiology, risk factors, clinical manifestations, and management. In Eckler, K. (Ed.) UpToDate. Retrieved July 28, 2021 from https://www.uptodate.com/contents/pelvic-organ-prolapse-in-women-epidemiology-risk-factors-clinical-manifestations-and-management

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