Vagina, Vulva y Piso Pélvico: Anatomía

Desarrollo

Cronología de la embriología

• Semanas 1–6:
  • El embrión está sexualmente indiferenciado/no binario.
  • El embrión posee los siguientes órganos sexuales primordiales:
    • Conductos mesonéfricos (conductos wolffianos)
    • Conductos paramesonéfricos (conductos müllerianos)
    • Seno urogenital
    • Tubérculo genital
    • Pliegue urogenital
    • Hinchazón labioescrotal
• Semana 7:
  • La diferenciación sexual comienza con el desarrollo de las gónadas.
  • Los genes presentes en la fecundación determinan si las gónadas bipotentes en desarrollo se diferencian en testículos u ovarios.
  • La presencia y/o ausencia de hormonas específicas secretadas por las gónadas determinan la diferenciación del resto de estructuras.
• Semana 20: Se completa la diferenciación fenotípica.

Diferenciación femenina del embrión

El desarrollo masculino se desencadena por la presencia de ciertas hormonas; el desarrollo femenino se desencadena principalmente por la ausencia de hormonas.

• El desarrollo masculino está impulsado por 2 hormonas principales producidas en los testículos:
  • Testosterona: estimula la diferenciación de los conductos wolffianos en las estructuras masculinas (e.g., epidídimo, conductos deferentes, vesículas seminales y conductos eyaculatorios)
  • Hormona antimülleriana: provoca la degeneración de los conductos müllerianos
• Los ovarios en desarrollo no secretan testosterona ni hormona antimülleriana.
• En ausencia de hormona antimülleriana, los conductos paramesonéfricos/müllerianos persisten para formar los órganos sexuales femeninos internos:
  • Trompas de Falopio
  • Útero
  • ⅓ superior de la vagina
• En ausencia de testosterona:
  • Los conductos mesonéfricos/wolffianos degeneran.
  • El seno urogenital, el tubérculo genital, los pliegues y la hinchazón se diferencian en los genitales externos femeninos.
  • Nota: Todos los lactantes (hombres y mujeres) están expuestos a los altos niveles de estrógeno de la madre in utero; por lo tanto, no está claro el papel que desempeña el estrógeno en el desarrollo sexual femenino.
• El seno urogenital forma:
  • ⅔ inferiores de la vagina
  • Glándulas vestibulares mayores (también conocidas como glándulas de Bartolino)
  • Glándulas uretrales y parauretrales (también conocidas como glándulas de Skene)
• El tubérculo genital forma:
  • Glande del clítoris
  • Bulbos vestibulares
• El pliegue urogenital forma: labios menores
• Hinchazón labioescrotal: labios mayores

Anatomía Macroscópica

Anatomía macroscópica de la vagina

La vagina es la entrada externa del aparato reproductor femenino.

• Un tubo fibromuscular que conecta el vestíbulo vaginal (entre los labios menores) distalmente y el cuello uterino proximalmente
• Longitud: aproximadamente 8–10 cm
• Funciones:
  • Salida de fluido menstrual
  • Recepción del pene y del semen
  • Parto al final del embarazo
• Cúpula:
  • Parte superior de la vagina (hueco anular entre el cuello uterino y la vagina)
  • Se puede dividir en porciones anteriores, posteriores y laterales
• Himen:
  • Pliegues de la mucosa vaginal que se extienden en la parte distal del orificio vaginal
  • Embriológicamente, el himen separa el seno urogenital y el lumen vaginal (suele romperse antes del nacimiento).
• Límites vaginales:
  • Anterior: vejiga urinaria y uretra:
    • La uretra está incrustada en la pared anterior.
    • La uretra drena la vejiga urinaria (recorre un trayecto paralelo a la vagina antes de terminar en el orificio uretral en el vestíbulo vaginal).
  • Posterior: canal anal y recto
  • Lateral: músculos de piso pélvico y huesos isquiáticos
  • Superior: útero
  • Inferior: vestíbulo

Anatomía macroscópica de la vulva

La vulva se refiere a los genitales femeninos externos y ocupa la mayor parte del periné.

• Límites de la vulva:
  • Anterior: sínfisis del pubis
  • Posterior: periné y orificio anal
  • Lateral: parte superior medial de los muslos
  • Superior: músculos del diafragma pélvico
• Monte de Venus: región de piel y tejido adiposo con vello sobre la sínfisis púbica
• Labios mayores:
  • Pliegues cutáneos longitudinales prominentes emparejados que contienen tejido adiposo, que se extienden desde el monte de Venus hasta el periné
  • Homólogo de la piel del escroto masculino
• Labios menores:
  • Pareja de pliegues de piel sin pelo entre los labios mayores
  • Homólogo de la piel del pene masculino
• Clítoris:
  • Estructura eréctil parcialmente encerrada por los labios menores (también conocida como capucha del clítoris o prepucio), que es similar a los cuerpos cavernosos
  • La mayor parte de la estructura es interna.
  • Estructura:
    • Glande: porción externa que sobresale ligeramente del capuchón del clítoris
    • Cuerpo: pasa por debajo de la sínfisis del pubis
    • Raíces: el cuerpo se divide como una “Y” y forma raíces emparejadas, que recorren los bordes inferiores de los huesos del pubis
  • Homólogo del glande del pene masculino
• Bulbos vestibulares:
  • Masas alargadas de cuerpos cavernosos (tejido eréctil) que flanquean el orificio vaginal
  • Situados bilateralmente justo en la profundidad de los labios mayores
  • Se llenan de sangre durante la excitación sexual y contribuyen a la estimulación sexual
• Vestíbulo:
  • Cavidad entre los labios menores
  • Contiene:
    • Orificio vaginal y orificio uretral
    • Glándulas vestibulares mayores y menores
• Glándulas vestibulares mayores (también conocidas como glándulas de Bartolino):
  • Glándulas pareadas situadas en el vestíbulo justo distal al orificio vaginal (aproximadamente a las 5 y a las 7 si el orificio vaginal fuera una esfera de reloj)
  • Secretan moco para la lubricación durante la excitación sexual
  • Homólogo de las glándulas bulbouretrales en los hombres
• Glándulas vestibulares menores (también conocidas como glándulas de Skene):
  • Glándulas pareadas situadas en la pared anterior distal de la vagina adyacente al orificio uretral externo
  • Homólogo de la glándula prostática en los hombres
  • Se desconoce la función exacta (se cree que secreta lubricación en el orificio uretral, que puede actuar como antimicrobiano).

Anatomía macroscópica del periné y del espacio perineal superficial

El periné se refiere a la superficie externa, incluida la vulva, y al “espacio” poco profundo que hay debajo.

• Límites del periné:
  • Anterior: sínfisis del pubis
  • Anterolateral: rama inferior del pubis
  • Lateral: tuberosidades isquiáticas
  • Posterolateral: ligamentos sacrotuberosos
  • Posterior: coxis
• Triángulos: una línea transversal imaginaria entre las tuberosidades isquiáticas divide el periné en 2 “triángulos”:
  • Anterior: triángulo urogenital (incluye la vulva)
  • Posterior: triángulo anal (incluye el ano)
• El espacio perineal superficial (conocido colectivamente como diafragma urogenital) contiene 3 músculos:
  • Isquiocavernoso:
    • Se extiende anteriormente desde las tuberosidades isquiáticas hacia el clítoris
    • Ayuda a la erección del clítoris
  • Bulboesponjoso:
    • Envuelve la vagina lateral como un par de paréntesis
    • Proporciona soporte lateral y aprieta el pene durante el coito
  • Músculo perineal transversal superficial:
    • Se extiende medialmente desde las tuberosidades isquiáticas hacia el cuerpo perineal, que es un fuerte tendón central del periné
    • Proporciona estructura y soporte entre la vagina y el recto
• Importancia clínica: los músculos bulboesponjoso y transverso superficial del periné se desgarran a menudo durante el parto y deben ser reparados intencionadamente.

Estructuras de Soporte

El diafragma pélvico proporciona soporte a la cavidad pélvica y a las estructuras circundantes. Además, los tres niveles primarios de soporte vaginal están conectados a través de la fascia endopélvica.

Diafragma pélvico

El diafragma pélvico es la capa más profunda del piso pélvico.

• Funciones:
  • Proporcionar soporte al piso pélvico que separa la cavidad pélvica interna del periné externo
  • Resistir la presión intraabdominal
• Estructura:
  • Los músculos comienzan en el arco tendinoso (por debajo y en paralelo al margen inferior de los huesos del pubis).
  • Los músculos se extienden posteriormente hacia el coxis → “envuelven” la uretra, la vagina y el recto, proporcionando un soporte lateral
  • Cuerpo perineal: el tendón central y el lugar de fijación de los músculos del suelo pélvico

• Músculos del diafragma pélvico:
  • Un grupo de músculos conocidos colectivamente como los músculos elevadores del ano:
    • Puborectal: el músculo más interno que se origina en el arco tendinoso justo debajo del hueso púbico y que forma un cabestrillo alrededor del recto. Está en contacto directo con la vagina lateral y el recto.
    • Pubococcígeo: el músculo medio, que conecta el arco tendinoso/huesos del pubis con el cóccix
    • Iliococcígeo: la capa más lateral, que conecta la espina isquiática con el cóccix
  • Coxígeo
• Otros músculos del piso pélvico:
  • Piriforme
  • Obturador interno

Niveles primarios de soporte vaginal

• Nivel 1:
  • Nivel de soporte más proximal
  • Consiste en los ligamentos uterosacros, que suspenden el útero y la parte superior de la vagina al sacro y a la pared pélvica lateral
  • Importancia clínica: la pérdida del nivel 1 de soporte conduce al prolapso uterino en la vagina.
• Nivel 2:
  • Anexos laterales a lo largo de la vagina
  • Fijaciones paravaginales a la fascia endopélvica de los músculos elevadores del ano que rodean la vagina
  • Importancia clínica: la pérdida del nivel 2 de soporte conduce a prolapso de la pared vaginal anterior y de la vejiga (cistocele).
• Nivel 3:
  • Nivel de soporte más distal
  • Consiste en el periné y los músculos perineales
  • Soporta el ⅓ distal de la vagina
  • Importancia clínica: la pérdida del nivel 3 de soporte conduce a la hipermovilidad uretral y a la incontinencia en la parte anterior o al prolapso de la pared vaginal posterior (también conocido como rectocele) en la parte posterior.

Irrigación e Inervación

Circulación

• Irrigación:
  • Vagina superior:
    • Arteria vaginal (una rama que se desprende directamente de la arteria ilíaca interna)
    • Rama vaginal de la arteria uterina (una rama diferente de la arteria ilíaca interna)
    • Los vasos corren principalmente a lo largo de las paredes laterales de la vagina.
  • Vagina inferior: arterias pudendas internas
  • Vulva:
    • La mayor parte de las estructuras son irrigadas por la arteria pudenda interna (una rama de la arteria ilíaca interna).
    • Las estructuras laterales son irrigadas por la arteria pudenda externa (una rama de la arteria femoral).
• Drenaje venoso:
  • Vagina:
    • Las venas forman los plexos venosos vaginales alrededor de la vagina.
    • Las venas drenan en la vena uterina → vena ilíaca interna
  • La vulva drena a través de las venas pudendas externas → vena safena mayor
  • El clítoris drena a través de las venas dorsales del clítoris.

Drenaje linfático

• Vagina superior y media: ganglios ilíacos externos e internos
• Parte inferior de la vagina y la vulva: ganglios inguinales superficiales y profundos

Inervación

• Inervación sensorial:
  • Vulva:
    • Ramas del nervio pudendo
    • Ramas del nervio ilioinguinal
    • Ramas del nervio genitofemoral
  • Vagina:
    • Nervio pudendo
    • Nervios esplácnicos pélvicos (S2–S4): fibras aferentes de la parte superior de la vagina
• Inervación motora: vulva y vagina: nervios pudendos (S2–S4)
• Inervación autonómica:
  • Simpático: plexo uterovaginal (a partir del plexo hipogástrico inferior)
  • Parasimpático: nervios esplácnicos pélvicos (S2–S4)
• Importancia clínica: el bloqueo del nervio pudendo puede utilizarse en el parto para adormecer el periné y la parte inferior de la vagina.

Microestructura

Microestructura vaginal

La vagina es un tubo fibromuscular revestido por una mucosa compuesta por 3 capas:

1. Adventicia externa:

• Capa interna de tejido conectivo denso
• Capa externa de tejido conectivo laxo

2. Capa muscular media:

• 2 capas indistintas de músculo liso:
  • Capa longitudinal externa
  • Capa circular interna conectada por fibras oblicuas entrelazadas
• Las fibras longitudinales son continuas con las fibras musculares superficiales del útero.
• Extensos plexos vasculares rodean la capa muscular.

3. Capa mucosa interna:

• Epitelio escamoso estratificado no queratinizado:
  • Permite el “desgaste” normal de la vagina
  • Al final, las células se desprenden de la superficie de la mucosa hacia el lumen vaginal.
  • La capa basal se divide constantemente y sustituye a las células epiteliales.
• Las células epiteliales contienen glucógeno:
  • Las células superficiales acumulan glucógeno, que se secreta en el lumen vaginal cuando las células se exfolian en la vagina.
  • Las bacterias vaginales naturales (especialmente Lactobacillus spp.) descomponen el glucógeno del epitelio descamado para producir ácido láctico.
  • El entorno ácido crea una barrera contra las infecciones.
• El estrógeno favorece el almacenamiento de glucógeno:
  • Contenido de glucógeno significativamente ↑ en la pubertad
  • Las mujeres prepúberes y menopáusicas tienen menos glucógeno → ambiente menos ácido
• No hay glándulas en la mucosa vaginal; la lubricación se consigue mediante:
  • Glándulas cervicales a través de la secreción de moco
  • Transudación (i.e., “sudoración vaginal”) de líquido seroso
  • Secreciones de las glándulas de Bartolino
• Contiene rugosidades vaginales (numerosos pliegues transversales que funcionan como crestas de fricción para estimular el pene)

Microestructura vulvar

• Labios mayores:
  • Pliegues cutáneos longitudinales
  • Contienen músculo liso y tejido adiposo
  • Vello púbico en la superficie lateral, sin vello en la superficie medial
  • Glándulas sudoríparas y sebáceas en ambas superficies
• Labios menores:
  • Contienen glándulas sudoríparas y sebáceas
  • No hay pelo en ninguna superficie
• Clítoris:
  • Contiene 2 cilindros de tejido eréctil (cuerpos cavernosos)
  • El glande también contiene tejido eréctil.
  • Gran número de fibras nerviosas sensoriales

Relevancia Clínica

Trastornos vulvares y vaginales

• Prolapso de órganos pélvicos: prolapso de la pared vaginal y de los órganos pélvicos situados detrás de la pared (e.g., la vejiga o el recto) a través del orificio vaginal. El prolapso de los órganos pélvicos se produce cuando las estructuras de soporte de la vagina se debilitan y son incapaces de sostener los órganos internos contra la presión intraabdominal. Los principales factores de riesgo son la edad, la paridad y la obesidad.
• Disfunción sexual femenina: trastornos en cualquier parte del ciclo de respuesta sexual, incluidos los trastornos del deseo, la excitación, el orgasmo y el dolor. Un trastorno de dolor especialmente notable es la vulvodinia, un síndrome de dolor crónico de la vulva sin una causa identificable que a menudo limita gravemente la capacidad de mantener relaciones sexuales.
• Vulvovaginitis: inflamación aguda de la vulva y la vagina debida a una etiología infecciosa. Las dos formas más comunes son la candidiasis (causada por la especie de levadura Candida) y la vaginosis bacteriana (una infección bacteriana polimicrobiana).
• Absceso de la glándula de Bartolino: las glándulas de Bartolino pueden ocluirse y desarrollar quistes, que pueden infectarse. El absceso resultante suele presentarse como una masa dolorosa en el vestíbulo, en el lugar de la glándula de Bartolino (a las 5 o a las 7 horas, si se considera el orificio vaginal como una esfera de reloj). El absceso se trata con incisión y drenaje. A menudo se coloca un pequeño catéter para permitir el drenaje continuo y disminuir el riesgo de recidiva. En ocasiones, se requiere un tratamiento quirúrgico.
• Cáncer vulvar y vaginal: tipos de cáncer relativamente poco frecuentes en el aparato reproductor femenino. Entre los factores de riesgo del cáncer vaginal se encuentran la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y la exposición al dietilbestrol in utero (un medicamento que se prescribía habitualmente para las complicaciones del embarazo hasta principios de la década de 1970). El liquen escleroso es un importante factor de riesgo de cáncer de vulva.

Relevancia clínica obstétrica

• Laceraciones obstétricas: desgarros espontáneos en el periné, la vagina o el cuello uterino que se producen como consecuencia de un traumatismo debido al paso del bebé por el canal vaginal durante el parto. Con frecuencia, los músculos bulboesponjosos y transverso superficial del periné están lacerados y deben ser reparados intencionadamente para restaurar la estructura anatómica y la función.
• Bloqueo del nervio pudendo: inyección de opiáceos en la zona que rodea al nervio pudendo que proporciona un excelente alivio del dolor en el periné y la parte inferior de la vagina. El bloqueo del nervio pudendo puede proporcionar anestesia durante las reparaciones de laceraciones perineales sin necesidad de una epidural. El bloqueo del nervio pudendo no incluye el útero y no proporciona ningún alivio contra el dolor de las contracciones.

Estructuras anatómicas relacionadas

• Pelvis: formada por la cintura pélvica, la cavidad pélvica, el piso pélvico y todas las vísceras, vasos y músculos contenidos en la pelvis. La cavidad pélvica alberga diversas estructuras gastrointestinales y urogenitales.
• Útero: órgano hueco en forma de pera, compuesto por músculo liso que funciona para nutrir al feto en desarrollo hasta el final del embarazo. El útero también es responsable de la expulsión del bebé.