Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Tumor de Wilms

O tumor de Wilms é uma doença maligna causada pela proliferação de blastema metanéfrico nos rins e é a neoplasia renal mais comum em crianças. O tumor de Wilms surge geralmente de forma esporádica, mas também pode ocorrer como resultado de uma anomalia congénita específica como a síndrome WAGR (tumor de Wilms, aniridia, anomalias geniturinárias e défice cognitivo), síndrome de Denys-Drash ou síndrome de Beckwith-Wiedemann. O tumor de Wilms apresenta-se frequentemente como uma massa firme, sem desconforto abdominal, lisa, que não cruza a linha média. O tumor de Wilms também se pode apresentar, raramente, com dor abdominal, hematúria e / ou hipertensão. A malignidade é diagnosticada com ecografia abdominal e estudos histopatológicos (por biópsia ou resseção). O tumor de Wilms é tratado com terapia multimodal (cirurgia, quimioterapia, radiação). Influenciado pela idade do doente, marcadores moleculares e achados patológicos, o prognóstico é globalmente favorável, com taxas de sobrevida aos 5 anos de aproximadamente 90%.

Última atualização: May 31, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Doença maligna renal mais comum em crianças
  • Representa 6%–7% de todas as doenças malignas infantis
  • 500 novos casos por ano nos Estados Unidos
  • Incidência de cerca de 7 casos / milhão de crianças <15 anos nos Estados Unidos:
    • ⅔ dos casos diagnosticados antes dos 5 anos.
    • 95% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos.
  • Idade mediana no diagnóstico para:
    • Doença unilateral:
      • Meninos: 37 meses
      • Meninas: 43 meses
    • Doença bilateral:
      • Meninos: 24 meses
      • Meninas: 31 meses
  • Anomalia congénita associada é diagnosticada mais cedo.
  • Os afro-americanos têm um risco maior de desenvolver doença.
  • Os asiáticos têm um risco significativamente menor de desenvolver doença

Etiologia

  • Geralmente ocorre esporadicamente
  • Aproximadamente 10% têm uma síndrome de malformação múltipla:
    • Síndrome WAGR: deleção cromossómica do gene WT1 em 11p13
      • (W)Tumor de Wilms
      • Aniridia
      • Anomalias Geniturinárias
      • Défice cognitivo (R– “mental retardation”)
    • Síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS): mutações de microduplicação no gene WT2 em 11p15
      • Tumor de Wilms (em 5 %–10% )
      • Macrossomia
      • Macroglossia
      • Hemihipertrofia
      • Onfalocelo
      • Olhos proeminentes
      • Pregas nas orelhas
      • Rins aumentados
      • Hiperplasia pancreática
      • Hipoglicemia neonatal
    • Síndrome de Denys-Drash: mutação da linha germinativa no 8º ou 9º exão no gene WT1
      • Tumor de Wilms
      • Pseudo-hermafroditismo masculino: pode ter testículos não descidos (criptorquidia) devido à disgenesia gonadal
      • Esclerose mesangial difusa nos rins: proteinúria na infância, que progride para síndrome nefrótica e insuficiência renal
Tumor de wilms

Tumor de Wilms:
Observar os septos proeminentes que subdividem a superfície seccionada e a protrusão do tumor na pelve renal, que assemelha um rabdomiossarcoma botrióide.

Imagem: “Wilms tumor” por The Armed Forces Institute of Pathology. Licença: Public Domain

Vídeos recomendados

Fisiopatologia

  • Associado a desenvolvimento renal aberrante:
    • Desenvolvimento glomerular ou tubular anormal na proliferação de blastema metanéfrico
    • Acredita-se que surja de restos nefrogénicos ou nefroblastomatose (focos de células imaturas ou embrionárias persistentes):
      • Presente em 1% dos rins no recém-nascido e regride na infância
      • Presente em 35% dos tumores de Wilms unilaterais e quase 100% dos bilaterais
  • Génese tumoral:
    • Pensa-se que tenha origem em alterações genéticas que desencadeiam estes restos nefrogénicos
    • Associado à mutação de perda de função de uma série de genes supressores tumorais e de transcrição:
      • WT1
      • WT2
      • p53
      • FWT1
      • FWT2
  • Alguns tumores não apresentam nenhuma das mutações genéticas acima, sugerindo que outros genes desconhecidos podem estar envolvidos no tumor de Wilms.

Apresentação Clínica

Manifestações

  • A maioria apresenta apenas uma massa lisa, firme e indolor que não cruza a linha média.
  • Outros sintomas menos comuns:
    • Dor abdominal
    • Hematúria
    • Febre
    • Hipertensão arterial
  • Subconjunto de doentes que apresenta hemorragia subcapsular:
    • Aumento rápido do perímetro abdominal
    • Anemia
    • Hipertensão arterial
    • Febre

Exame objetivo

  • Exame abdominal geral com o doente em posição supina:
    • Inspecionar visualmente o abdómen e flancos.
    • Avaliar a presença de massa palpável.
    • É necessário um exame cuidadoso se houver suspeita de tumor de Wilms (palpação vigorosa aumenta o risco de rotura e derrame do tumor).
  • Exame geniturinário geral para avaliação de caraterísticas sindrómicas
  • Exame oftalmológico para avaliar aniridia
  • Avaliar a hemi-hipertrofia dos membros.

Diagnóstico

Rastreio

Ecografia abdominal seriada para aqueles em risco de tumor de Wilms:

  • Crianças com BWS ou hemi-hiperplasia isolada: a cada 3 meses até 7 anos
  • Crianças com síndromes associadas a WAGR e WT1: a cada 3 meses até 5 anos
  • Irmãos de doentes com tumor de Wilms familiar: a cada 3 meses até os 8 anos
  • Filhos de sobreviventes de tumor de Wilms bilateral: a cada 3 meses até os 8 anos

Diagnóstico por imagiologia e análises laboratoriais

  • Ecografia abdominal (renal): deteta hidronefrose e uma massa renal multiquística
  • TC com contraste ou ressonância magnética do abdómen: para avaliar melhor a natureza ou extensão da doença
  • TC de tórax:
    • Para determinar se há metástases pulmonares
    • Biópsia se houver um nódulo suspeito
  • O diagnóstico definitivo é por biópsia:
    • O tumor é um padrão misto de 3 tipos de células:
      • Células do blastema
      • Células estromais
      • Células epiteliais
    • As proporções variam, o que conduz a várias apresentações.
    • Tumor anaplásico de Wilms:
      • Núcleos grandes e distorcidos + observação de corpos mitóticos polipóides multipolares
      • Mais comum em idade avançada
      • Indicativo de um desfecho desfavorável
  • Análises laboratoriais:
    • Análise de urina:
      • Hematúria
      • Proteinúria na síndrome de Denys – Drash
    • Avaliação da creatinina basal
    • Hemograma completo para hemoglobina basal (pode ter policitemia)
    • Testes da função hepática anormais se houver metástase hepática

Estadiamento

Do National Wilms Tumor Study (NWTS) / Children’s Oncology Group (COG):

  • Estadio I:
    • Tumor confinado ao rim e completamente removido
    • A cápsula renal está intacta.
    • Nenhuma biópsia foi realizada e não existe derrame do tumor
    • Sem envolvimento de vasos renais
    • Sem margens cirúrgicas positivas
    • Todos os gânglios linfáticos da amostra são negativos
  • Estadio II:
    • O tumor cresceu além do rim, mas foi completamente removido.
    • Pode ter extensão regional do tumor (penetração da cápsula renal ou invasão do seio renal).
    • Os vasos sanguíneos fora do parênquima renal podem conter tumor.
    • Todos os gânglios linfáticos da amostra são negativos.
  • Estadio III:
    • Permanece tumor residual (excisão cirúrgica incompleta)
    • Tumor que penetra pelo peritoneu
    • Derrame ou biópsia do tumor positivo
    • Gânglios linfáticos regionais positivos (não em gânglios à distância)
  • Estadio IV:
    • Metástase hematogénica
    • Metástases dos gânglios linfáticos fora da região abdominopélvica
    • Tumor circunscrito à glândula adrenal
  • Estadio V: envolvimento renal bilateral

Gestão do Doente

Tratamento

Recomendações baseadas nos ensaios NWTS / COG:

  • Depende do estadio e histologia
  • Estadios I e II:
    • Resseção cirúrgica primária
    • 19 semanas de vincristina e dactinomicina após a cirurgia
    • Se o doente tiver marcadores moleculares de alto risco (perda de heterozigotia nos cromossomas 1p e 16q):
      • Adicionar a doxorrubicina.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 25 semanas.
    • Se o doente tem anaplasia de estadio I ou anaplasia focal de estadio II:
      • Adicionar a doxorrubicina.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 25 semanas.
      • Adicionar radioterapia.
    • Se o doente tiver estadio II + anaplasia difusa:
      • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
      • Remover a dactinomicina.
      • Adicionar radioterapia.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
  • Estadio III:
    • Resseção cirúrgica primária com amostra de gânglios linfáticos
    • 25 semanas de vincristina, dactinomicina e doxorrubicina após a cirurgia
    • Radioterapia
    • Se o doente tiver marcadores moleculares de alto risco:
      • Adicionar ciclofosfamida e etoposido.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 31 semanas.
    • Se o doente tiver anaplasia difusa:
      • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
      • Remover a dactinomicina.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
  • Estadio IV:
    • Resseção cirúrgica primária com amostra de gânglios linfáticos
    • 25 semanas de vincristina, dactinomicina e doxorrubicina após a cirurgia
    • Radioterapia
    • Se o doente tiver marcadores moleculares de alto risco e / ou nódulo pulmonar com resposta incompleta em 6 semanas:
      • Adicionar ciclofosfamida e etoposido.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 31 semanas.
    • Se o doente tiver anaplasia focal:
      • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
      • Remover a dactinomicina.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
    • Se o doente tiver anaplasia difusa:
      • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e irinotecano.
      • Remover a dactinomicina.
      • Extensão do regime de quimioterapia para 36 semanas.
  • Estadio V (bilateral):
    • Vincristina, actinomicina e doxorrubicina pré-operatórias por 6 semanas
    • Cirurgia
    • Quimioterapia e radioterapia pós-operatórias (decisão baseada na histopatologia do tumor e envolvimento dos gânglios linfáticos)

Prognóstico

  • Taxa de sobrevivência aos 5 anos > 90%
  • Depende do estadio do tumor ao diagnóstico
  • Doentes com anaplasia difusa têm o pior prognóstico.
  • A idade influencia o prognóstico:
    • Idade avançada ao diagnóstico está associada a um pior prognóstico.
    • Adultos: maior taxa de toxicidade associada ao tratamento
    • <2 anos: menor taxa de recaídas
  • Causa da morte:
    • Relacionado com o tumor: 86%
    • Efeitos tardios da terapia: 9%
    • Não relacionado com a doença ou efeitos adversos da terapia: 5%
    • Desconhecido: 1%

Diagnóstico Diferencial

  • Sarcoma de células claras do rim: a segunda doença maligna pediátrica mais comum do rim: esta condição apresenta taxas de recidiva e mortalidade mais altas do que o tumor de Wilms. O osso é um local comum de metastização. A patologia mostra “cordões” e “ninhos” de células tumorais pálidas com matriz extracelular significativa, separada por uma rede de arcadas vasculares. O diagnóstico é feito por ecografia ou TC, e o tratamento consiste em cirurgia e quimioterapia.
  • Tumor rabdóide do rim: tumor renal altamente maligno que frequentemente atinge crianças < 2 anos. Ao diagnóstico, o tumor geralmente apresenta-se num estado avançado, com metástases nos pulmões, gânglios linfáticos, abdómen, cérebro, fígado e ossos. A taxa de mortalidade é alta (> 80%) até um ano após o diagnóstico. Imagiologia abdominal: ecografia versus TC com biópsia são utilizadas para o diagnóstico, e o tratamento é com quimioterapia.
  • Nefroma mesoblástico congénito: massa renal benigna diagnosticada durante o primeiro ano de vida ou via ecografia pré-natal: Nefroma mesoblástico congénito associado a hipertensão e elevação da renina e cálcio. A massa é geralmente infiltrativa e requer excisão cirúrgica.
  • Carcinoma de células renais (CCR): Raro na infância, geralmente com apresentação já avançada em crianças em comparação com adultos. Os sobreviventes do neuroblastoma que receberam radioterapia dirigida por via renal e quimioterapia à base de platina podem apresentar risco aumentado de CCR. O diagnóstico é feito com imagiologia abdominal e o tratamento passa pela excisão cirúrgica.
  • Carcinoma medular renal: altamente invasivo, doença maligna renal rara: A doença é observada essencialmente em doentes com hemoglobinopatia falciforme, particularmente com traço falciforme. O tumor é agressivo e observa-se metastização precoce. O tratamento é feito com excisão cirúrgica e quimioterapia.

Referências

  1. American Cancer Society. (2012). Key Statistics for Wilms Tumors. Retrieved November 2, 2020, from https://www.cancer.org/cancer/wilms-tumor/about/key-statistics.html
  2. Chintagumpala, M. (2019). Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor. UpToDate. Retrieved February 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/presentation-diagnosis-and-staging-of-wilms-tumor
  3. Chintagumpula, M. (2019). Treatment and prognosis of Wilms tumor. UpToDate. Retrieved February 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-wilms-tumor
  4. Kumar, V., Abbas, AK, Aster, JC (2015). Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. Filadélfia, PA: Elsevier Saunders.
  5. National Cancer Institute (2021). Wilms Tumor and Other Childhood Kidney Tumors Treatment (PDQ®)–Health Professional Version. Retrieved February 20, 2021, from https://www.cancer.gov/types/kidney/hp/wilms-treatment-pdq#_723_toc
  6. Popov, SD, Sebire, NJ, Vujanic, GM (2016). Wilms’ tumour — histology and differential diagnosis. Wilms Tumor. Codon Publications. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373364/
  7. Popov, S.D., Sebire, N.J., Vujanic, G.M. (2016). Wilms’ tumour — histology and differential diagnosis. In: van den Heuvel-Eibrink MM, ed. Wilms Tumor. Brisbane, Australia: Codon Publications. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK373364/table/tab1_4/

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details