Tumor de Wilms

Descrição Geral

Epidemiologia

• Doença maligna renal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em crianças
• Representa 6%–7% de todas as doenças malignas infantis
• 500 novos casos por ano nos Estados Unidos
• Incidência de cerca de 7 casos / milhão de crianças <15 anos nos Estados Unidos:
  • ⅔ dos casos diagnosticados antes dos 5 anos.
  • 95% dos casos diagnosticados antes dos 10 anos.
• Idade mediana no diagnóstico para:
  • Doença unilateral:
    • Meninos: 37 meses
    • Meninas: 43 meses
  • Doença bilateral:
    • Meninos: 24 meses
    • Meninas: 31 meses
• Anomalia congénita associada é diagnosticada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome cedo.
• Os afro-americanos têm um risco maior de desenvolver doença.
• Os asiáticos têm um risco significativamente menor de desenvolver doença

Etiologia

• Geralmente ocorre esporadicamente
• Aproximadamente 10-20% têm uma síndrome de malformação múltipla:
  • Síndrome WAGR: deleção cromossómica do gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics WT1 em 11p13
    • (W) Tumor Tumor Inflammation de Wilms
    • Aniridia
    • Anomalias Geniturinárias
    • Défice cognitivo (R– “mental retardation”)
  • Síndrome de Beckwith-Wiedemann (BWS): mutações de microduplicação no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics WT2 em 11p15
    • Tumor Tumor Inflammation de Wilms (em 5 %–10% )
    • Macrossomia
    • Macroglossia Macroglossia The presence of an excessively large tongue, which may be congenital or may develop as a result of a tumor or edema due to obstruction of lymphatic vessels, or it may occur in association with hyperpituitarism or acromegaly. It also may be associated with malocclusion because of pressure of the tongue on the teeth. Wilms Tumor
    • Hemihipertrofia
    • Onfalocelo
    • Olhos proeminentes
    • Pregas nas orelhas
    • Rins aumentados
    • Hiperplasia pancreática
    • Hipoglicemia neonatal
  • Síndrome de Denys-Drash: mutação da linha germinativa no 8º ou 9º exão no gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics WT1
    • Tumor Tumor Inflammation de Wilms
    • Pseudo-hermafroditismo masculino: pode ter testículos não descidos (criptorquidia) devido à disgenesia gonadal
    • Esclerose mesangial difusa nos rins: proteinúria na infância, que progride para síndrome nefrótica e insuficiência renal

Fisiopatologia

• Associado a desenvolvimento renal aberrante:
  • Desenvolvimento glomerular ou tubular anormal na proliferação de blastema metanéfrico
  • Acredita-se que surja de restos nefrogénicos ou nefroblastomatose (focos de células imaturas ou embrionárias persistentes):
    • Presente em 1% dos rins no recém-nascido e regride na infância
    • Presente em 35% dos tumores de Wilms unilaterais e quase 100% dos bilaterais
• Génese tumoral:
  • Pensa-se que tenha origem em alterações genéticas que desencadeiam estes restos nefrogénicos
  • Associado à mutação de perda de função de uma série de genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure supressores tumorais e de transcrição:
    • WT1
    • WT2
    • p53
    • FWT1
    • FWT2
• Alguns tumores não apresentam nenhuma das mutações genéticas acima, sugerindo que outros genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure desconhecidos podem estar envolvidos no tumor Tumor Inflammation de Wilms.

Apresentação Clínica

Manifestações

• A maioria apresenta apenas uma massa lisa, firme e indolor que não cruza a linha média.
• Outros sintomas menos comuns:
  • Dor abdominal
  • Hematúria
  • Febre
  • Hipertensão arterial
• Subconjunto de doentes que apresenta hemorragia subcapsular:
  • Aumento rápido do perímetro abdominal
  • Anemia Anemia Anemia is a condition in which individuals have low Hb levels, which can arise from various causes. Anemia is accompanied by a reduced number of RBCs and may manifest with fatigue, shortness of breath, pallor, and weakness. Subtypes are classified by the size of RBCs, chronicity, and etiology. Anemia: Overview and Types
  • Hipertensão arterial
  • Febre

Exame objetivo

• Exame abdominal geral com o doente em posição supina:
  • Inspecionar visualmente o abdómen e flancos.
  • Avaliar a presença de massa palpável.
  • É necessário um exame cuidadoso se houver suspeita de tumor Tumor Inflammation de Wilms (palpação vigorosa aumenta o risco de rotura e derrame do tumor Tumor Inflammation).
• Exame geniturinário geral para avaliação de caraterísticas sindrómicas
• Exame oftalmológico para avaliar aniridia Aniridia A congenital abnormality in which there is only a rudimentary iris. This is due to the failure of the optic cup to grow. Aniridia also occurs in a hereditary form, usually autosomal dominant. Wilms Tumor
• Avaliar a hemi-hipertrofia dos membros.

Diagnóstico

Rastreio

Ecografia abdominal seriada para aqueles em risco de tumor Tumor Inflammation de Wilms:

• Crianças com BWS ou hemi-hiperplasia isolada: a cada 3 meses até 7 anos
• Crianças com síndromes associadas a WAGR e WT1: a cada 3 meses até 5 anos
• Irmãos de doentes com tumor Tumor Inflammation de Wilms familiar: a cada 3 meses até os 8 anos
• Filhos de sobreviventes de tumor Tumor Inflammation de Wilms bilateral: a cada 3 meses até os 8 anos

Diagnóstico por imagiologia e análises laboratoriais

• Ecografia abdominal (renal): deteta hidronefrose e uma massa renal multiquística
• TC com contraste ou ressonância magnética do abdómen: para avaliar melhor a natureza ou extensão da doença
• TC de tórax:
  • Para determinar se há metástases pulmonares
  • Biópsia se houver um nódulo suspeito
• O diagnóstico definitivo é por biópsia:
  • O tumor Tumor Inflammation é um padrão misto de 3 tipos de células:
    • Células do blastema
    • Células estromais
    • Células epiteliais
  • As proporções variam, o que conduz a várias apresentações.
  • Tumor Tumor Inflammation anaplásico de Wilms:
    • Núcleos grandes e distorcidos + observação de corpos mitóticos polipóides multipolares
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em idade avançada
    • Indicativo de um desfecho desfavorável
• Análises laboratoriais:
  • Análise de urina:
    • Hematúria
    • Proteinúria na síndrome de Denys – Drash
  • Avaliação da creatinina basal
  • Hemograma completo para hemoglobina basal (pode ter policitemia)
  • Testes Testes Gonadal Hormones da função hepática anormais se houver metástase hepática

Estadiamento

Do National Wilms Tumor Tumor Inflammation Study (NWTS) / Children’s Oncology Group (COG):

• Estadio I:
  • Tumor Tumor Inflammation confinado ao rim e completamente removido
  • A cápsula renal está intacta.
  • Nenhuma biópsia foi realizada e não existe derrame do tumor Tumor Inflammation
  • Sem envolvimento de vasos renais
  • Sem margens cirúrgicas positivas
  • Todos os gânglios linfáticos da amostra são negativos
• Estadio II:
  • O tumor Tumor Inflammation cresceu além do rim, mas foi completamente removido.
  • Pode ter extensão regional do tumor Tumor Inflammation (penetração da cápsula renal ou invasão do seio renal).
  • Os vasos sanguíneos fora do parênquima renal podem conter tumor Tumor Inflammation.
  • Todos os gânglios linfáticos da amostra são negativos.
• Estadio III:
  • Permanece tumor Tumor Inflammation residual (excisão cirúrgica incompleta)
  • Tumor Tumor Inflammation que penetra pelo peritoneu
  • Derrame ou biópsia do tumor Tumor Inflammation positivo
  • Gânglios linfáticos regionais positivos (não em gânglios à distância)
• Estadio IV:
  • Metástase hematogénica
  • Metástases dos gânglios linfáticos fora da região abdominopélvica
  • Tumor Tumor Inflammation circunscrito à glândula adrenal
• Estadio V: envolvimento renal bilateral

Gestão do Doente

Tratamento

Recomendações baseadas nos ensaios NWTS / COG:

• Depende do estadio e histologia
• Estadios I e II:
  • Resseção cirúrgica primária
  • 19 semanas de vincristina e dactinomicina após a cirurgia
  • Se o doente tem anaplasia de estadio I ou anaplasia focal de estadio II:
    • Adicionar a doxorrubicina.
    • Extensão do regime de quimioterapia para 25 semanas.
    • Adicionar radioterapia.
  • Se o doente tiver estadio II + anaplasia difusa:
    • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
    • Remover a dactinomicina.
    • Adicionar radioterapia.
    • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
• Estadio III:
  • Resseção cirúrgica primária com amostra de gânglios linfáticos
  • 25 semanas de vincristina, dactinomicina e doxorrubicina após a cirurgia
  • Radioterapia
  • Se o doente tiver marcadores moleculares de alto risco, extender o regime de quimioterapia para 31 semanas.
  • Se o doente tiver anaplasia difusa:
    • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
    • Remover a dactinomicina.
    • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
• Estadio IV:
  • Resseção cirúrgica primária com amostra de gânglios linfáticos
  • 25 semanas de vincristina, dactinomicina e doxorrubicina após a cirurgia
  • Radioterapia
  • Se o doente tiver marcadores moleculares de alto risco e / ou nódulo pulmonar com resposta incompleta em 6 semanas, o tratamento é ajustado com base na resposta individual do doente.
  • Se o doente tiver anaplasia focal:
    • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e etoposido.
    • Remover a dactinomicina.
    • Extensão do regime de quimioterapia para 30 semanas.
  • Se o doente tiver anaplasia difusa:
    • Adicionar carboplatina, ciclofosfamida e irinotecano.
    • Remover a dactinomicina.
    • Extensão do regime de quimioterapia para 36 semanas.
• Estadio V (bilateral):
  • Vincristina, actinomicina e doxorrubicina pré-operatórias por 6 semanas
  • Cirurgia (cirurgia poupadora de nefrónios sempre que possível)
  • Quimioterapia e radioterapia pós-operatórias (decisão baseada na histopatologia do tumor Tumor Inflammation e envolvimento dos gânglios linfáticos)
  • O tratamento pós-operatório é adaptado com base na histopatologia e na resposta individual do doente.

Prognóstico

• Taxa de sobrevivência aos 5 anos > 90%
• Depende do estadio do tumor Tumor Inflammation ao diagnóstico
• Doentes com anaplasia difusa têm o pior prognóstico.
• A idade influencia o prognóstico:
  • Idade avançada ao diagnóstico está associada a um pior prognóstico.
  • Adultos: maior taxa de toxicidade associada ao tratamento
  • <2 anos: menor taxa de recaídas
• Causa da morte:
  • Relacionado com o tumor Tumor Inflammation: 86%
  • Efeitos tardios da terapia: 9%
  • Não relacionado com a doença ou efeitos adversos da terapia: 5%
  • Desconhecido: 1%

Diagnóstico Diferencial

• Sarcoma de células claras do rim: a segunda doença maligna pediátrica mais comum do rim: esta condição apresenta taxas de recidiva e mortalidade mais altas do que o tumor de Wilms. O osso é um local comum de metastização. A patologia mostra “cordões” e “ninhos” de células tumorais pálidas com matriz extracelular significativa, separada por uma rede de arcadas vasculares. O diagnóstico é feito por ecografia ou TC, e o tratamento consiste em cirurgia e quimioterapia.
• Tumor Tumor Inflammation rabdóide do rim: tumor Tumor Inflammation renal altamente maligno que frequentemente atinge crianças < 2 anos. Ao diagnóstico, o tumor Tumor Inflammation geralmente apresenta-se num estado avançado, com metástases nos pulmões, gânglios linfáticos, abdómen, cérebro, fígado e ossos. A taxa de mortalidade é alta (> 80%) até um ano após o diagnóstico. Imagiologia abdominal: ecografia versus TC com biópsia são utilizadas para o diagnóstico, e o tratamento é com quimioterapia.
• Nefroma mesoblástico congénito: massa renal benigna diagnosticada durante o primeiro ano de vida ou via ecografia pré-natal: Nefroma mesoblástico congénito associado a hipertensão e elevação da renina e cálcio. A massa é geralmente infiltrativa e requer excisão cirúrgica.
• Carcinoma de células renais (CCR): Raro na infância, geralmente com apresentação já avançada em crianças em comparação com adultos. Os sobreviventes do neuroblastoma Neuroblastoma Neuroblastoma is a malignancy that arises from the neural crest cell derivatives along the sympathetic chain (neuroblasts) and is most commonly located in the adrenal medulla. The tumor often presents in childhood with a flank mass that crosses the midline. Neuroblastoma que receberam radioterapia dirigida por via renal e quimioterapia à base de platina podem apresentar risco aumentado de CCR. O diagnóstico é feito com imagiologia abdominal e o tratamento passa pela excisão cirúrgica.
• Carcinoma medular renal: altamente invasivo, doença maligna renal rara: A doença é observada essencialmente em doentes com hemoglobinopatia falciforme, particularmente com traço falciforme. O tumor Tumor Inflammation é agressivo e observa-se metastização precoce. O tratamento é feito com excisão cirúrgica e quimioterapia.