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Trauma Torácico em Crianças

Trauma Torácico em Crianças

As situações de trauma torácico representam 10% dos casos de trauma pediátrico, geralmente no contexto de acidentes com veículos motorizados e quedas. O trauma torácico raramente ocorre de forma isolada e costuma estar associado a politrauma. Os 2 principais mecanismos envolvem forças contundentes e penetrantes. Pneumotórax, hemotórax, "flail chest" e contusões pulmonares são as lesões mais comuns. O tratamento de crianças afetadas é muito semelhante ao dos adultos, mas a anatomopatologia pediátrica única dita diferenças importantes na abordagem e tratamento.

Última atualização: Apr 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Visão Geral

Classificação

  • Trauma contuso: lesão causada pela aplicação de uma força mecânica por uma força contusa ou objeto
  • Trauma penetrante: lesão causada por um instrumento cortante ou perfurante que interrompe a continuidade dos tecidos

Epidemiologia

  • Pouco frequente: 10% dos traumas pediátricos
  • Raramente ocorre de forma isolada, até 85% dos casos estão associados a politrauma
  • Maioria devido a acidentes com veículos motorizados e quedas
  • 7 %–8% dos casos são devido ao abuso e geralmente ocorrem em indivíduos< 3 anos de idade.
  • Trauma contuso:
    • 85% dos casos devido a trauma contuso
    • > 50% dos casos de trauma torácico contuso associam-se a lesões da cabeça, do abdómen e dos membros
  • Trauma penetrante: mais frequentemente devido a ferimentos com arma de fogo
  • Mortalidade geral: 15 %–26%

Fisiopatologia e anatomia

A região torácica de uma criança é mais flexível em comparação com a dos adultos:

  • Costelas flexíveis:
    • Devido a um menor grau de ossificação
    • Transmissão da energia do trauma ao parênquima pulmonar → contusões pulmonares
    • É improvável que ocorra fratura: as fraturas indicam mecanismos de alta energia e lesão interna.
  • O mediastino é mais móvel:
    • Deslocamento visceral mais drástico
    • Perda de pré-carga e hipotensão
  • Diminuição da reserva pulmonar

Lesões Torácicas Comuns

Tabela: Lesões torácicas comuns em crianças
Pneumotórax
  • Comum (33% dos casos)
  • Pneumotórax hipertensivo: compromisso súbito do enchimento do coração direito
Hemotórax
  • Menos comum
  • Descrito como uma opacificação (“white-out”) na radiografia do tórax
  • O hemotórax pode conter até 40% do volume circulante efetivo → sinais de choque hemorrágico
Lesão do parênquima pulmonar ou contusão pulmonar
  • As contusões e lacerações pulmonares são as lesões predominantes.
  • Ocorrem frequentemente sem sinais externos de lesão
  • Edema, hemorragia e inflamação dos espaços alveolares → mismatch ventilação / perfusão
  • 2 mecanismos: compressão ou rotura, e deslocamento severo
  • A hemorragia alveolar causa hepatização.
  • Área consolidada na radiografia de tórax (difícil de diferenciar de pneumonia ou atelectasia)
Fratura de costelas
  • Simboliza ferimentos graves devido a forças de alto impacto
  • Pode resultar em “flail chest”
  • Pode indicar maus tratos infantis quando mecanismos de alta energia não explicam a lesão
Lesão cardíaca fechada ou contusão cardíaca
  • Observada em traumatismo contuso do tórax relacionado com o desporto
  • Os indivíduos afetados geralmente morrem antes de chegar ao hospital.
  • Pode-se manifestar como arritmias, “commotio cordis” e morte súbita
Lesões da aorta e grandes vasos
  • Muito raro (0,06 %–0.1% )
  • O local mais comum é o istmo aórtico.
  • Alargamento do contorno mediastínico na radiografia de tórax
Lesão esofágica
  • 0,1% dos casos de trauma contuso
  • Associado a outras lesões mediastínicas
  • Causa dor torácica ou epigástrica
  • Reconhecida pelo pneumomediastino ou pneumoperitoneu em exame de imagem (pneumomediastino em 10% dos casos de trauma torácico fechado)
Lesão diafragmática
  • Pode ser acompanhada por paralisia do nervo frénico, lesão hepatoesplénica e dificuldade respiratória
  • Ruídos hidroaéreos podem ser ouvidos.
Asfixia traumática
  • Rara
  • Acidentes com veículos motorizados em alta velocidade, lesões por compressão da cabeça e tronco
  • Ocorre devido à flexibilidade da parede torácica
  • A pressão intratorácica aumenta com a força compressiva do abdómen contra a glote fechada.
  • As petéquias aparecem na mucosa oral associadas a edema e cianose.
Lesão traqueobrônquica
  • Devido à desaceleração rápida, lesões por compressão ou força de impacto no tórax contra uma glote fechada
  • Mais comumente apresentada como ar no mediastino, pneumotórax e enfisema subcutâneo
  • Pode ser letal em ⅓ dos casos
Trauma penetrante Ferimentos por arma de fogo são uma causa cada vez mais comum.

Vídeos recomendados

5:49
Tension Pneumothorax
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Open Pneumothorax & Flail Chest
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Massive Hemothorax
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Thoracic Injuries
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Tension Pneumothorax, Rib Fractures and Pulmonary Contusion
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Hemothorax and Cardiac Injury
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Blunt Cardiac Injury, Esophageal Injury, Diaphragmatic Injury

Avaliação

Estudo inicial

  • (A) Via aérea:
    • Verificar a patência das vias aéreas.
    • Muitas vezes com obstrução por hemorragia ou secreções
  • (B) Respiração:
    • Olhar, ouvir e sentir a parede torácica na respiração.
    • Em casos de pneumotórax, hemotórax ou “flail chest”, a respiração pode ser assimétrica.
  • (C) Circulação:
    • Palpar os pulsos periféricos e centrais.
    • Choque obstrutivo no tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo
  • (D) Incapacidade:
    • Avaliar o nível de atenção.
    • Escala de coma de Glasgow (GCS) < 8 é uma indicação para entubação emergente.
  • (E) Exposição:
    • Completa; exame da cabeça aos pés para excluir outras lesões
  • De forma resumida, quando o indivíduo afetado consegue falar, é uma indicação de:
    • Via aérea patente
    • Respiração adequada
    • Circulação e perfusão suficientes do cérebro
    • Útil na avaliação do estado mental
Tabela: Lesões com risco de vida a serem consideradas durante o estudo inicial de trauma torácico
A B C
Obstrução da via aérea ou rotura traqueobrônquica
  • Pneumotórax hipertensivo
  • Pneumotórax aberto
  • “Flail thorax”
  • Contusão pulmonar
  • Hemotórax maciço
  • Contusão cardíaca
  • Tamponamento cardíaco
  • Rotura da aorta

Estudo ou avaliação secundária

  • Resumo da história clínica:
    • Mecanismo de lesão (por exemplo, aceleração ou desaceleração)
  • Inspeção cuidadosa da cabeça aos pés; no trauma torácico, procurar especificamente por:
    • Frequência respiratória anormal
    • Desvio da traqueia
    • Tríade de Beck: hipotensão, sons cardíacos abafados (hipofonese) e aumento da pressão venosa jugular
    • Movimentos torácicos paradoxais (por exemplo,”flail chest”)
    • Crepitação com enfisema subcutâneo
Fractures of ribs in an infant

Raio-X mostra múltiplas fraturas de costelas num bebé

Imagem: “Fractures of ribs in an infant” por National Institute of Health. Licença: Public Domain
Diffuse bilateral lung infiltrates

Contusão pulmonar numa radiografia de tórax:
Observar o “spotting” difuso do hemitórax direito.

Imagem: “Diffuse bilateral lung infiltrates” por Centre de Santé et de Services Sociaux de Trois-Rivières, 1991 Boul, du Carmel, Trois-Rivières, QC G8Z 3R9, Canadá. Licença: CC BY 2.0
Chest x-ray shows massive right hemothorax

Hemotórax numa radiografia de tórax:
Observar o fenómeno “white-out” (opacificação) causado pela hemorragia retida no espaço pleural.

Imagem: “Chest X-ray shows massive right hemothorax” por Cardiac Surgeon, Leeds General Infirmary, Great George Street, Leeds LS1 3EX, UK. Licença: CC BY 2.0
Frontal chest radiograph shows mediastinal widening

Mediastino alargado numa radiografia de tórax observada em casos de rotura da aorta

Imagem: “Frontal chest radiograph shows mediastinal widening” por Department of Radiodiagnosis, R.N.T. Medical College and Associated Group of Hospitals, Udaipur (Rajasthan)-313 004, India. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • Exame de imagem:
    • Ecografia (ecoFAST) em casos de instabilidade hemodinâmica
    • Radiografia de tórax: para identificar fraturas de costelas, áreas de consolidação (contusão pulmonar), pneumotórax e hemotórax
    • TC: para determinar rotura aórtica e hemotórax
    • Broncoscopia e laringoscopia: para identificar falta de continuidade nas vias aéreas superiores e árvore brônquica
    • Esofagoscopia: para determinar falta de continuidade do esófago
  • Avaliações laboratoriais: níveis de troponina para descartar lesão cardíaca contusa
  • ECG (eletrocardiograma): para avaliar a existência de arritmias

Vídeos recomendados

8:37
Trauma: Primary Survey, Airway & Breathing
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2:37
Thoracic Injuries: Breathing
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Ultrasound of the Lungs
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Trauma: Initial Survey and Management

Tratamento

O tratamento depende da lesão (início rápido de ressuscitação cardiopulmonar (RCP) de alta qualidade se o indivíduo falhar na avaliação da via aérea, respiração e circulação (ABC)).

Tratamento de suporte

  • Vigilância de sinais vitais
  • Manter a via aérea patente: entubar, se necessário.
  • Manter a oxigenação:
    • Suplementar O 2
    • Pressão de ventilação positiva, se necessário
  • Manter a pressão arterial / perfusão:
    • Fluidos cristaloides isotónicos ou transfusão de sangue, se necessário
    • Vasopressores

Lesões com risco de vida

  • Pneumotórax hipertensivo: descompressão com agulha e dreno torácico
  • Pneumotórax aberto: válvula unidirecional
  • “Flail chest”:
    • Tratamento de suporte: entubação e ventilação mecânica
    • Fixação cirúrgica da parede torácica, quando necessário
  • Hemotórax: toracostomia por tubo ou toracotomia em casos de hemorragia grave
  • Lesões da aorta e grandes vasos: intervenção cirúrgica
  • Lesões penetrantes:
    • Fluidoterapia
    • Intervenção cirúrgica em indivíduos com débito do dreno torácico > 2 mL/kg/h

Vídeos recomendados

6:35
Tension Pneumothorax: Needle Decompression & Other Treatments

Referências

  1. Kuo, D.Z., Houtrow, A.J. (2016). Recognition and management of medical complexity. Pediatrics, 138, 1. https://search.proquest.com/docview/1846002393
  2. Gutiérrez, C.E. (2016). Pediatric trauma. In J. E. Tintinalli, J.S. Stapczynski, O.J. Ma, D.M. Yealy, G.D. Meckler, D.M. Cline (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121492666
  3. Roskind, C.G., Pryor, H.I., Klein, B.L. (2020). Acute care of multiple trauma. In R.M. Kliegman MD, J.W. St Geme, N.J. Blum, S.S. Shah, MSCE, R.C. Tasker, K.M. Wilson (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics (pp. 54-554.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501000821
  4. Dubois, S.M. (2011). Trauma de tórax. In S. Martínez Dubois (Ed.), Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma, 5e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=1118391901
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