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Traumatismo Torácico en Niños

Las instancias de fuerza traumática aplicada al tórax se observan en el 10% de los casos de traumatismo pediátrico, generalmente en el contexto de accidentes automovilísticos y caídas. El traumatismo torácico rara vez ocurre de forma aislada y a menudo se asocia con politraumatismos. Los 2 mecanismos principales involucran fuerzas contundentes y penetrantes. Las lesiones más frecuentes son neumotórax, hemotórax, tórax inestable y contusiones pulmonares. El tratamiento de los niños afectados es muy similar al de los adultos, pero la patoanatomía pediátrica única dicta diferencias importantes en el abordaje y el tratamiento.

Última actualización: 4 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Clasificación

  • Traumatismo cerrado: lesión causada por la aplicación de una fuerza mecánica por un objeto o fuerza contundente
  • Traumatismo penetrante: lesión provocada por un instrumento cortante o perforante que interrumpe la continuidad de los tejidos

Epidemiología

  • Infrecuentes: 10% de los traumatismos pediátricos
  • Rara vez ocurre de forma aislada, hasta el 85% de los casos se asocian con politraumatismos
  • La mayoría debido a accidentes automovilísticos y caídas
  • 7%–8% de los casos se deben a maltrato y, generalmente, ocurren en individuos < 3 años de edad.
  • Traumatismo cerrado:
    • 85% de los casos por traumatismo contundente
    • > 50% de los casos de traumatismo torácico cerrado están asociados con lesiones en cabeza, abdomen o extremidades.
  • Traumatismo penetrante: más a menudo debido a heridas de bala
  • Mortalidad general: 15%–26%

Fisiopatología y anatomía

La región torácica de un niño es más distensible en comparación con la de los adultos:

  • Costillas flexibles:
    • Debido a un menor grado de osificación
    • Transmisión de la energía del traumatismo al parénquima pulmonar → contusiones pulmonares
    • Es poco probable que se fracture: las fracturas indican mecanismos de alta energía y lesiones internas.
  • El mediastino es más móvil:
    • Desplazamiento visceral más drástico
    • Pérdida de la precarga e hipotensión
  • Reserva pulmonar inferior

Lesiones Torácicas Frecuentes

Tabla: Lesiones torácicas frecuentes en niños
Neumotórax
  • Frecuentes (33% de los casos)
  • Neumotórax a tensión: compromiso repentino del llenado del corazón derecho
Hemotórax
  • Menos frecuente
  • Descrito como un «blanqueamiento» de tórax en la radiografía
  • El hemotórax puede contener hasta un 40% del volumen efectivo → signos de shock hemorrágico
Lesión del parénquima pulmonar o contusión pulmonar
  • Las contusiones y laceraciones pulmonares son lesiones predominantes.
  • A menudo ocurren sin signos externos de lesión
  • Edema, hemorragia e inflamación de los espacios alveolares → desajuste ventilación/perfusión
  • 2 mecanismos: compresión o desgarro, y desplazamiento severo
  • La hemorragia alveolar produce hepatización.
  • Área consolidada en la radiografía de tórax (difícil de diferenciar de neumonía o atelectasia)
Fractura de costilla
  • Representa lesiones graves debido a fuerzas de alto impacto
  • Puede resultar en tórax inestable
  • Puede indicar maltrato infantil cuando faltan mecanismos de alta energía
Lesión cardíaca cerrada o contusión cardíaca
  • Se observa en el traumatismo torácico contuso relacionado con deportes
  • Los individuos afectados generalmente fallecen antes de llegar al hospital.
  • Puede manifestarse como arritmias, commotio cordis y muerte súbita
Lesiones de la aorta y los grandes vasos
  • Muy raras (0,06%–0,1%)
  • El sitio más común es el istmo aórtico.
  • Ensanchamiento del contorno mediastínico en la radiografía de tórax
Lesión esofágica
  • 0,1% de los casos de traumatismo cerrado
  • Asociada con otras lesiones mediastínicas
  • Produce dolor torácico o epigástrico
  • Reconocida por neumomediastino o neumoperitoneo en la imagenología diagnóstica (neumomediastino en el 10% de los casos de traumatismo torácico cerrado)
Lesión diafragmática
  • Puede estar acompañada por parálisis del nervio frénico, lesión del hígado y el bazo, y dificultad respiratoria
  • Se pueden escuchar ruidos intestinales en el tórax.
Asfixia traumática
  • Rara
  • Accidentes de vehículos motorizados de alta velocidad, lesiones por aplastamiento de la cabeza y el torso
  • Ocurre debido a la flexibilidad de la pared torácica
  • La presión intratorácica aumenta con la fuerza de compresión del abdomen contra una glotis cerrada.
  • Las petequias aparecen en la mucosa oral con edema y cianosis.
Lesión traqueobronquial
  • Debida a una rápida desaceleración, lesiones por aplastamiento o fuerza en el tórax contra una glotis cerrada
  • Más comúnmente expresada como aire mediastínico, neumotórax y enfisema subcutáneo
  • Puede ser letal en ⅓ de casos
Traumatismo penetrante Las heridas por arma de fuego son una causa cada vez más común.

Evaluación

Evaluación primaria («ABCDE» (en inglés))

  • A – Airway (vía aérea):
    • Compruebe la permeabilidad de la vía aérea.
    • Obstrucción a menudo debido a sangre o secreciones
  • B – Breathing (respiración):
    • Observe, escuche y palpe la pared torácica para evaluar la respiración.
    • En casos de neumotórax, hemotórax o tórax inestable, la respiración puede ser asimétrica.
  • C – Circulation (circulación):
    • Palpe los pulsos periféricos y centrales.
    • Shock obstructivo en taponamiento cardíaco y neumotórax a tensión
  • D – Disability (discapacidad):
    • Evalúe el nivel de alerta.
    • Escala de Coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) < 8 es una indicación de intubación de emergencia.
  • E – Exposure (exposición):
    • Completo; examen físico de la cabeza a los pies para detectar otras lesiones
  • Como atajo, cuando la persona afectada habla, es una indicación de:
    • Una vía aérea permeable
    • Respiración adecuada
    • Circulación y perfusión suficientes al cerebro
    • Útil para evaluar el estado mental
Tabla: Lesiones potencialmente mortales que se considerarán durante la evaluación primaria de traumatismo torácico
A B C
Obstrucción de la vía aérea o rotura traqueobronquial
  • Neumotórax a tensión
  • Neumotórax abierto
  • Tórax inestable
  • Contusión pulmonar
  • Hemotórax masivo
  • Contusión cardiaca
  • Taponamiento cardíaco
  • Disrupción aórtica

Evaluación secundaria

  • Antecedentes abreviados:
    • Mecanismo de lesión (e.g., aceleración o desaceleración)
  • Inspección cuidadosa de pies a cabeza; en el traumatismo torácico, busque específicamente:
    • Frecuencia respiratoria anormal
    • Desviación traqueal
    • Tríada de Beck: presión arterial baja, ruidos cardíacos atenuados, presión venosa yugular elevada
    • Movimientos torácicos paradójicos (e.g., tórax inestable)
    • Crepitación con enfisema subcutáneo

Abordaje diagnóstico

  • Imagenología diagnóstica:
    • Ultrasonido (evaluación enfocada con ultrasonido para trauma extendida (eFAST, por sus siglas en inglés)) en casos de inestabilidad hemodinámica
    • Radiografía de tórax: para determinar fracturas costales, áreas de consolidación (contusión pulmonar), neumotórax y hemotórax
    • TC: para determinar rotura aórtica y hemotórax
    • Broncoscopia y laringoscopia: para identificar la falta de continuidad en la vía aérea superior y el árbol bronquial
    • Esofagoscopia: para determinar la falta de continuidad del esófago
  • Evaluaciones de laboratorio: niveles de troponina para descartar una lesión cardíaca cerrada
  • ECG: para comprobar si hay arritmias

Tratamiento

El tratamiento depende de la lesión (inicio rápido de RCP de alta calidad si el individuo falla en la evaluación de las vías respiratorias, respiración, circulación (ABC, por sus siglas en inglés)).

Tratamiento de soporte

  • Monitorización de los signos vitales
  • Mantenga la vía aérea: intube si es necesario.
  • Mantenga la oxigenación:
    • O2 suplementario
    • Ventilación con presión positiva, si es necesario
  • Mantenga la presión arterial/perfusión:
    • Cristaloides isotónicos o transfusión de sangre, si es necesario
    • Vasopresores

Lesiones potencialmente mortales

  • Neumotórax a tensión: descompresión con aguja y drenaje pleural
  • Neumotórax abierto: válvula de 1 vía
  • Tórax inestable
    • Cuidados de soporte: intubación y ventilación mecánica
    • Fijación quirúrgica de la pared torácica cuando sea necesario
  • Hemotórax: drenaje pleural con tubo o toracotomía en casos de hemorragia severa
  • Lesiones de la aorta y grandes vasos: intervención quirúrgica
  • Lesiones penetrantes:
    • Resucitación con líquidos
    • Intervención quirúrgica en personas con gasto por drenaje pleural > 2 mL/kg/h

Referencias

  1. Kuo, D.Z., Houtrow, A.J. (2016). Recognition and management of medical complexity. Pediatrics, 138, 1. https://search.proquest.com/docview/1846002393
  2. Gutiérrez, C.E. (2016). Pediatric trauma. In J. E. Tintinalli, J.S. Stapczynski, O.J. Ma, D.M. Yealy, G.D. Meckler, D.M. Cline (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1121492666
  3. Roskind, C.G., Pryor, H.I., Klein, B.L. (2020). Acute care of multiple trauma. In R.M. Kliegman MD, J.W. St Geme, N.J. Blum, S.S. Shah, MSCE, R.C. Tasker, K.M. Wilson (Eds.), Nelson Textbook of Pediatrics (pp. 54-554.e1). https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501000821
  4. Dubois, S.M. (2011). Trauma de tórax. In S. Martínez Dubois (Ed.), Cirugía bases del conocimiento quirúrgico y apoyo en trauma, 5e. New York, NY: McGraw-Hill Education. accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?aid=1118391901

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