Trato Urinário: Anatomia

Embriologia

Rins e ureteres

Os rins passam por 3 fases embriológicas:

• Pronefros:
  • Estrutura segmentada e sem função constituída por um ducto do qual uma série de túbulos se ramifica em direção à linha média (1 de cada lado)
  • Regride e desaparece em ou logo após a 4ª semana
• Mesonefros:
  • O tecido mesonéfrico forma-se na 4ª semana e está conectado ao ducto pronéfrico através do ducto mesonéfrico.
  • O ducto mesonéfrico (wolffiano) conecta-se à cloaca Cloaca A dilated cavity extended caudally from the hindgut. In adult birds, reptiles, amphibians, and many fishes but few mammals, cloaca is a common chamber into which the digestive, urinary and reproductive tracts discharge their contents. In most mammals, cloaca gives rise to large intestine; urinary bladder; and genitalia. Development of the Abdominal Organs e o broto ureteral cresce a partir do ducto.
• Metanefros:
  • O broto ureteral encontra o blastema metanéfrico, formando o metanefros.
  • Desenvolvimento a partir do broto ureteral: ureter, pelve renal, 5 cálices maiores, cálices menores, ductos coletores
  • Desenvolvimento a partir do blastema metanéfrico: cápsula de Bowman, túbulos proximais e distais, ansa de Henle
  • Os rins ascendem, acompanhados pelo alongamento dos ureteres.

Bexiga e uretra

• Quando o ducto mesonéfrico se funde com a cloaca Cloaca A dilated cavity extended caudally from the hindgut. In adult birds, reptiles, amphibians, and many fishes but few mammals, cloaca is a common chamber into which the digestive, urinary and reproductive tracts discharge their contents. In most mammals, cloaca gives rise to large intestine; urinary bladder; and genitalia. Development of the Abdominal Organs, uma porção do ducto torna-se parte da bexiga posterior.
• Durante a 7ª semana de gestação, a cloaca Cloaca A dilated cavity extended caudally from the hindgut. In adult birds, reptiles, amphibians, and many fishes but few mammals, cloaca is a common chamber into which the digestive, urinary and reproductive tracts discharge their contents. In most mammals, cloaca gives rise to large intestine; urinary bladder; and genitalia. Development of the Abdominal Organs é dividida pela membrana/septo urogenital em componentes ventral (seio urogenital) e dorsal (reto).
• O seio urogenital dá origem à bexiga (cranialmente) e à uretra (caudalmente).

Ureteres

Anatomia

Descrição:

• Tubos musculares em forma de S dobráveis
• Aproximadamente 25 cm de comprimento
• Início: junção ureteropélvica
  • Ao nível da segunda vértebra lombar à esquerda
  • O direito tem início um pouco mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome baixo
• Extremidade: junção ureterovesicular

Função:

A função dos ureteres é transportar a urina da pelve renal para a bexiga.

Percurso dos ureteres:

• Deixam os rins posteriormente à artéria e veia renal
• Descem anteriormente ao músculo psoas maior, onde os vasos gonadais cruzam anteriormente.
• O ureter direito viaja atrás do duodeno.
• O ureter esquerdo segue lateralmente aos vasos mesentéricos inferiores.
• Os ureteres entram, então, na pelve, cruzando os vasos ilíacos (geralmente na bifurcação da artéria ilíaca comum em artéria ilíaca interna e externa).
• Os ureteres correm para a bexiga na face posterior do trígono.

3 locais de estreitamento:

• Junção ureteropélvica
• Cruzamento das artérias ilíacas comuns
• Junção ureterovesicular

Vascularização e drenagem linfática:

• Suprimento sanguíneo arterial do ureter superior ou abdominal:
  • Artéria renal
  • Artérias gonadais
  • Ramo ureteral da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy abdominal
  • Artérias ilíacas comuns
• Ureter distal: ramos ilíacos comuns e ramos ilíacos internos (artérias uterinas e vesicais)
• A drenagem venosa segue o suprimento arterial.
• Drenagem linfática:
  • Nódulos ilíacos internos, externos e comuns
  • Ureter esquerdo principalmente para os gânglios paraaórticos esquerdos
  • Ureter direito principalmente para os gânglios paracavais e interaortocavais direitos

Inervação:

• Pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias intrínseco: o peristaltismo é gerado pelas células pacemaker Pacemaker A device designed to stimulate, by electric impulses, contraction of the heart muscles. It may be temporary (external) or permanent (internal or internal-external). Bradyarrhythmias na pelve renal para facilitar o movimento da urina.
• Simpática:
  • Pré-ganglionar: T10–L1
  • Pós-ganglionar: fibras dos plexos autónomos hipogástricos aorticorrenais, superior e inferior
• Parassimpática: S2-S4

Histologia

Estrutura da parede ureteral do lúmen para o exterior:

• Túnica mucosa: consiste numa camada de epitélio de transição (urotélio)
• Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo
• Túnica muscular: camada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome espessa, com tecidos musculares organizados em espiral, que são responsáveis pelo peristaltismo.
  • Camada longitudinal (stratum longitudinale)
  • Camada circular (stratum circulare)
• Túnica adventícia:
  • Camada de tecido conjuntivo
  • Local de vasos sanguíneos e nervosos

Bexiga

Anatomia

Descrição:

• Órgão oco e muscular que se situa no assoalho pélvico e recebe a urina através dos ureteres.
• A musculatura conecta-se com a da uretra, funcionando como um esfíncter uretral interno.
• Conectado:
  • Ao umbigo através do ligamento umbilical medial
  • Às paredes pélvicas por áreas espessadas da fáscia pélvica
• A capacidade média da bexiga é de 400 mL.

Partes:

• Ápice: localizado anterossuperiormente, em direção à sínfise púbica
• Corpo: parte principal da bexiga
• Fundo: base da bexiga, localizado posteriormente
• Trígono: área triangular dentro do fundo, definida pelos 2 orifícios ureterais
• Pescoço da bexiga:
  • Formado pela convergência do fundo e das 2 superfícies inferolaterais da bexiga
  • Contínuo com a uretra

Relações espaciais:

• Nas mulheres, a bexiga urinária é anterior ao útero e à parede vaginal anterior.
• Nos homens, a bexiga urinária é anterior ao reto.

Vascularização e drenagem linfática:

• Suprimento arterial:
  • Artérias vesicais superiores e inferiores (ramos indiretos das artérias ilíacas internas)
  • Também da artéria obturadora e da artéria glútea inferior
• Drenagem venosa: a maioria drena para a veia ilíaca interna
• Drenagem linfática: a maioria via gânglios ilíacos externos

Inervação:

• Inervação simpática:
  • Os níveis espinhais torácicos inferiores e lombares superiores (T10-L2) no plexo e nervo hipogástricos
  • Estimula o relaxamento do detrusor → retenção de urina
• Inervação parassimpática:
  • Os nervos espinhais sacrais (S2-S4) formam os nervos esplâncnicos pélvicos.
  • Estimula a contração do detrusor → micção
• Inervação somática:
  • O nervo pudendo (S2-S4), um ramo do plexo sacral
  • Controlo voluntário do esfíncter uretral externo
• Mecanorrecetores (parede da bexiga):
  • Sensação de plenitude ou distensão da bexiga
  • Os sinais são transmitidos ao SNC através das fibras aferentes viscerais gerais do nervo esplâncnicos hipogástrico e do nervo pélvico.

Histologia

Descrição microscópica da estrutura da parede (do lúmen para o exterior):

• Epitélio de transição (urotélio):
  • O urotélio forma uma série de rugas, pregas mucosas espessas que se achatam quando a bexiga fica cheia.
  • A área que é lisa (ou sem rugas) é o trígono.
  • O trígono consiste em:
    • Camada apical (células guarda-chuva): camada mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome interna que atua como uma barreira para o lúmen
    • Camada intermediária: 2-3 camadas de células poligonais
    • Camada basal: 2-3 camadas de células cuboidais
• Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo que suporta a separação do urotélio da muscular própria
• Muscular própria (músculo detrusor da parede da bexiga):
  • Consiste em:
    • Camada longitudinal interna
    • Camada circular intermediária
    • Camada longitudinal externa
  • O orifício uretral interno é circundado pelo esfíncter uretral interno, que está sob controlo do sistema autónomo simpático.
  • Os sinais parassimpáticos estimulam a contração do músculo detrusor, levando à micção.
• Serosa: fina camada de tecido conjuntivo que continua com a camada peritoneal
• Adventícia: camada de tecido conjuntivo onde a serosa não está presente

Uretra: Masculina e Feminina

Uretra masculina

Descrição:

• Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até o orifício uretral externo da glande do pénis
• Muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome longa que a uretra feminina (até 25 cm de comprimento)
• Responsável pela passagem da urina (a partir da bexiga) e do sémen (a partir dos ductos ejaculatórios)

Segmentos estruturais:

• Uretra pré-prostática:
  • Intramural
  • Estende-se do colo da bexiga até à próstata
• Uretra prostática (dentro da próstata):
  • 3-4 cm de comprimento
  • Recebe os ductos prostáticos e ductos ejaculatórios (dos testículos e das vesículas seminais)
• Uretra membranosa:
  • 2 cm de comprimento
  • Passa pelo diafragma urogenital
  • Rodeada pelo esfíncter uretral externo, que controla voluntariamente a micção
• Uretra peniana (esponjosa):
  • Atravessa o corpo esponjoso do pénis
  • Termina no orifício uretral externo (meato)
  • Recebe os ductos das glândulas bulbouretrais (Cowper)

Neurovasculatura e drenagem linfática:

• Suprimento arterial:
  • Uretra prostática: artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna)
  • Uretra membranosa: artéria bulbouretral (ramo da artéria pudenda interna)
  • Uretra peniana: ramos da artéria pudenda interna
• Drenagem venosa: segue o suprimento arterial
• Drenagem linfática:
  • Gânglios ilíacos internos
  • Gânglios inguinais profundos e superficiais
• Inervação: plexo prostático (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais)

Histologia:

• Urotélio:
  • Urotélio desde a uretra pré-prostática à uretra prostática proximal
  • O epitélio colunar pseudoestratificado ou estratificado forma a uretra membranosa até a uretra peniana.
  • Epitélio escamoso estratificado distalmente (glande)
• Lâmina própria: tecido conjuntivo com plexos venosos
• Muscular: camadas longitudinais e circulares

Uretra feminina

Descrição:

• Muito mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome curta que a uretra masculina (aproximadamente 5 cm de comprimento)
• Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até uma área entre os pequenos lábios; embutida na parede anterior da vagina Vagina The vagina is the female genital canal, extending from the vulva externally to the cervix uteri internally. The structures have sexual, reproductive, and urinary functions and a rich blood supply, mainly arising from the internal iliac artery. Vagina, Vulva, and Pelvic Floor: Anatomy
• Corre posteriormente à sínfise púbica e atravessa a membrana perineal e o assoalho pélvico

Partes:

• A área proximal (cerca de ⅔) é circundada pelo músculo do esfíncter uretral externo (fibras circulares)
• A extremidade distal é circundada pelo músculo compressor da uretra.
• O orifício uretral externo está localizado:
  • Anteriormente à abertura vaginal
  • 2-3 cm posteriormente ao clitóris
• Em ambos os lados do orifício situam-se 2 glândulas mucosas (glândulas de Skene).

Neurovasculatura e drenagem linfática:

• Suprimento arterial: artéria pudenda interna, artéria vaginal
• Drenagem venosa: veias pudendas internas
• Drenagem linfática:
  • Gânglios ilíacos internos (uretra proximal)
  • Gânglios inguinais superficiais (uretra distal)
• Inervação: nervo pudendo, plexo vesical

Histologia:

• Urotélio
  • Epitélio de transição com múltiplas camadas
  • Distalmente, possui um epitélio escamoso não queratinizado
• Lâmina própria: tecido conjuntivo com complexos venosos
• Muscular: consiste numa camada longitudinal e uma circular (stratum longitudinale e circulare)

Micção

Regulação

• A bexiga tem 2 estados de função:
  • Fase de armazenamento de urina (enchimento da bexiga)
  • Fase de esvaziamento
• Controlo mediado pelo SNC e pela medula espinhal:
  • Centro miccional na ponte (PMC, pela sigla em inglês):
    • Controla a contração da bexiga/detrusor e o relaxamento do esfíncter
    • Permite a micção (esvaziamento) quando a supressão dos centros cerebrais superiores cessa
  • Substância cinzenta periaquedutal (PAG, pela sigla em inglês):
    • Recebe estímulos para a distensão da bexiga (da medula sacral)
    • Envia informação para centros cerebrais superiores (e.g., córtex pré-frontal) e PMC, servindo assim como uma estação de retransmissão
  • Centros cerebrais superiores:
    • Desempenham um papel crucial na inibição do PMC se a micção for considerada inadequada
    • Reduz a vontade de urinar e permite o armazenamento de urina
    • Além disso, o córtex motor Motor Neurons which send impulses peripherally to activate muscles or secretory cells. Nervous System: Histology controla o esfíncter uretral externo (músculo voluntário).

Micção

• A fase de enchimento é caracterizada por:
  • Contração simpática do esfíncter uretral interno
  • Distensão do detrusor sem contrações reflexas sob estimulação simpática
  • Aumento do tónus dos músculos intrínsecos da uretra
• À medida que a bexiga enche, a contratilidade do detrusor aumenta, enviando sinais aferentes para o cérebro (PMC e centros cerebrais superiores) através da PAG:
  • Se a micção não for possível, o córtex anula estes sinais e a micção é atrasada.
  • Se a micção for possível, os sinais são enviados do centro miccional na ponte para a medula espinhal para iniciar o reflexo da micção.
  • Acima da capacidade máxima de enchimento da bexiga, o reflexo da micção anula o controlo cortical.
• A fase de micção é caracterizada por:
  • Relaxamento do esfíncter uretral externo (inervação somática)
  • Relaxamento do esfíncter uretral interno e abertura do colo da bexiga (inervação simpática)
  • Contração do músculo detrusor (inervação parassimpática)
  • A parede abdominal e os músculos do assoalho pélvico auxiliam a micção, aumentando a pressão na bexiga e ajudando a alcançar o esvaziamento completo.

Relevância Clínica

• Extrofia da bexiga: anomalia congénita que envolve a protrusão da bexiga urinária através de um defeito na parede abdominal. Esta condição está ocasionalmente associada a outras anomalias da genitália, trato urinário ou parede pélvica. O diagnóstico é óbvio ao nascimento. O tratamento é a reconstrução cirúrgica da bexiga e deve ser realizado em centros médicos experientes.
• Distúrbios do pénis e da uretra masculina: condições congénitas, que incluem epispádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície peniana dorsal) e hipospádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície ventral).
• Infeção do trato urinário: condição inflamatória de etiologia infecciosa que envolve o trato urinário. Anatomicamente, estas infeções podem ser divididas em infeções do trato urinário superior e inferior.
• Nefrolitíase: condição clínica caracterizada pela presença de cálculos no rim ou ao longo do trato urinário. A nefrolitíase apresenta-se com dor aguda no flanco, disúria e, ocasionalmente, hematúria. A TC sem contraste é o método diagnóstico de escolha. A abordagem do doente depende do tamanho da pedra. Pequenos cálculos, que provavelmente passarão espontâneamente, são tratados de forma conservadora, com hidratação e analgésicos. Os cálculos grandes, que provavelmente não passarão espontaneamente, são tratados com litotripsia extracorporal por ondas de choque, ureterorrenoscopia ou nefrolitotomia percutânea.
• Incontinência urinária: perda involuntária do controlo da bexiga ou micção não intencional. Existem 5 tipos de incontinência urinária: de esforço, de urgência, mista, de extravasamento e funcional. A etiologia da incontinência urinária é multifatorial. Para as mulheres, os fatores de risco incluem partos vaginais anteriores e menopausa; para os homens, o principal fator de risco é a cirurgia de próstata prévia. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende do(s) tipo(s) de incontinência e da etiologia.
• Obstrução do trato urinário: manifesta-se como incapacidade da urina passar pelos ureteres, bexiga ou uretra devido a um bloqueio parcial ou completo. A hiperplasia prostática benigna, as neoplasias e os cálculos renais estão entre as etiologias da obstrução. A apresentação e o tratamento dependem da condição subjacente.
• Refluxo vesicoureteral: fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e para o rim. O refluxo vesicoureteral pode ser assintomático e resolver espontaneamente, ou pode precisar de correção cirúrgica. A condição está associada a infeções frequentes do trato urinário, levando a pielonefrite e nefropatia.