Tosse Convulsa

Descrição Geral

Epidemiologia

• Incidência em todo o mundo: 24 milhões de casos por ano
• Mortes em todo o mundo: cerca de 161.000 por ano
• Incidência nos Estados Unidos: aproximadamente, 18.000 casos em 2019
• Mais comum nos países em desenvolvimento, com a maior taxa de mortalidade em crianças
• Comum e mais grave em lactentes < 1 ano de idade (geralmente a imunidade passiva materna é escassa ou ausente, a menos que a mãe tenha recebido uma vacina de reforço Tdpa no início do terceiro trimestre)
• Cada vez mais comum em adolescentes, pois a imunidade protetora conferida pela vacinação diminui após 4 a 12 anos.

Etiologia

• Infeção causada pela bactéria Bordetella pertussis (um cocobacilo gram-negativo)
• A transmissão ocorre:
  • Pela via aérea através de gotículas (tosse, espirros ou fala)
  • Por contacto direto com secreções orais ou nasais de um indivíduo infetado.
• Alta infeciosidade durante cerca de 3 semanas após o início da tosse, se não tratada (apenas 5 dias com tratamento).
• Período de incubação: 7-10 dias (em média)

Fatores de risco

Os indivíduos em risco de contrair tosse convulsa e/ou doença grave incluem:

• Indivíduos não vacinados
• Lactentes (especialmente < 4 meses)
• Mulheres grávidas
• Aqueles com imunodeficiência
• Aqueles com condições respiratórias subjacentes (e.g., DPOC)
• Adultos mais velhos (> 65 anos de idade)
• Aqueles que cuidam de bebés

Fisiopatologia

• A infeção ocorre através da inalação, pela via aérea, de gotículas que contêm B. pertussis.
• As bactérias aderem (via adesinas) ao epitélio ciliar da nasofaringe, onde proliferam.
  • Os fatores de virulência (e.g., citotoxina traqueal, toxina dermonecrótica, adenilato ciclase) → danos nos tecidos
  • Inflamação e destruição dos cílios → inibição do elevador mucociliar (podendo proliferar para a árvore brônquica e para os pulmões, nos casos graves)
  • Secreção de exsudado inflamatório no trato respiratório (TR)
• Remoção deficitária de muco e detritos do TR → microaspiração, resulta em:
  • Tosse
  • Maior risco de infeções secundárias (e.g., pneumonia)
• Foram encontrados organismos nos macrófagos alveolares, bem como nas células epiteliais respiratórias ciliadas do trato respiratório inferior, o que pode explicar a duração prolongada da tosse.
• A toxina da B. pertussis causa a maioria das manifestações sistémicas associadas à tosse convulsa (e.g., linfocitose, hipertensão pulmonar).

Apresentação Clínica

Primeira fase: catarral

• Dura 1-2 semanas
• Apresenta-se com sintomas inespecíficos de uma infeção do trato respiratório superior:
  • Tosse leve
  • Coriza (ou seja, corrimento nasal)
  • Esternutos
  • Conjuntivite
  • Febre baixa (invulgar)

Segunda fase: paroxística

• Dura de 2 a 8 semanas
• Apresenta-se com paroxismos de tosse intensa característicos, seguidos de um som inspiratório semelhante a um “guincho”:
  • Ocorre frequentemente à noite
  • Os guinchos ocorrem com mais frequência em crianças mais velhas e bebés.
  • Alguns bebés (< 6 meses de idade) podem apresentar períodos de asfixia ou apneia devido à incapacidade dos músculos respiratórios de produzirem uma tosse forte.
• Também podem manifestar vómitos provocados pela tosse, dispneia e cianose.

Terceira fase: convalescença

• Dura em média 4 semanas, mas pode-se estender por meses.
• Caracterizada pela redução progressiva de toda a sintomatologia.

Diagnóstico

• A história clínica permite uma forte suspeita diagnóstica, no entanto, este necessita de confirmação laboratorial.
• História clínica: história de contacto com outros casos de tosse convulsa e vacinação (como a vacina não oferece proteção total, a tosse convulsa deve ser considerada mesmo em crianças vacinadas!)
• Estudos laboratoriais:
  • Zaragatoa nasofaríngea → culturas (gold standard) ou PCR
    • Apenas é fidedigna se realizada nas primeiras 2 a 3 semanas da infeção
  • Testes serológicos:
    • Podem ser usados até várias semanas após o início dos sintomas.
    • Um aumento de 2 vezes no título de anticorpos contra a tosse convulsa permite o diagnóstico.
  • O hemograma mostra linfocitose inespecífica.

Tratamento e Prevenção

Tratamento de suporte

• A hospitalização pode ser necessária nos lactentes e crianças que apresentam apneias e dificuldade respiratória.
• Pode ser necessária a administração de oxigénio nos casos graves.
• O tratamento antitússico não se mostrou eficaz.

Terapêutica médica

Se a história clínica apoiar fortemente o diagnóstico de tosse convulsa, é sugere-se fortemente iniciar a antibioterapia, enquanto se aguardam os resultados dos testes.

• Macrólidos (e.g., azitromicina, claritromicina, eritromicina)
  • Tratamento de eleição
  • Reduzem a disseminação da tosse convulsa, mas não afetam a evolução clínica.
  • A azitromicina é a escolha de primeira linha para lactentes < 1 mês de idade e para mulheres grávidas.
• O trimetoprim-sulfametoxazol pode ser utilizado se existir uma contraindicação aos macrólidos.

Prevenção e profilaxia

• Imunização ativa através da administração da vacina de toxoides diftéricos e tetânicos e acelular da tosse convulsa (DTPa)
  • Apenas 80%–90% eficaz
  • 5 doses no total (aos 2, 4, 6 e 18 meses; e 5 anos)
  • Vacina de reforço necessária aos 11-18 anos de idade (10 anos após a última dose) ou em mulheres grávidas (no terceiro trimestre) com a vacina de toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e acelular da tosse convulsa (Tdpa)
• Profilaxia pós-exposição:
  • Mesmo que sejam vacinados, também se devem tratar os contactos próximos, especialmente se existir um alto risco de desenvolver doença grave.
  • Os antibióticos utilizados são os mesmos que os utilizados para a infeção documentada.

Diagnóstico Diferencial

• Bronquite aguda: infeção do trato respiratório inferior que leva à inflamação da árvore traqueobrônquica. A maioria dos casos são víricos e as infeções bacterianas são geralmente causadas por bactérias atípicas. Os indivíduos apresentam tosse, que pode ser produtiva e dura tipicamente 1-3 semanas. A febre e outros sintomas do trato respiratório superior também podem estar presentes. O diagnóstico é clínico, embora a radiografia ao tórax possa ser realizada para exclusão de pneumonia. O tratamento é de suporte e os antibióticos não estão indicados em adultos saudáveis.
• Pneumonia: infeção respiratória caracterizada pela inflamação do espaço alveolar e/ou do tecido intersticial pulmonar. As causas incluem infeção por bactérias, vírus ou fungos. Os sintomas podem incluir febre, tosse, dispneia e dor torácica pleurítica. A radiografia do tórax mostra frequentemente infiltrados e/ou consolidação pulmonar. O tratamento inclui antibioterapia empírica, que pode ser adaptada se o organismo causador for identificado.
• Croup: também conhecida como laringotraqueobronquite, uma doença habitualmente causada por um agente vírico ou, mais raramente, bacteriano e que resulta numa inflamação grave da traqueia. Apresenta-se geralmente em crianças < 3 anos de idade. Os indivíduos desenvolvem uma tosse rouca descrita como “tosse de cão” e um estridor inspiratório. A croup é geralmente diagnosticada clinicamente ou com a ajuda de radiografia (“sinal do campanário”). O tratamento consiste em corticoides e epinefrina racémica nebulizada.
• Aspiração de corpo estranho: aspiração de um objeto que fica alojado na laringe, traqueia ou brônquios. A aspiração de corpos estranhos é uma emergência potencialmente fatal que ocorre frequentemente em crianças < 3 anos de idade. Os indivíduos podem apresentar-se com sintomas relacionados com asfixia, que podem consistir em tosse, pieira, estridor e/ou angústia respiratória. Os corpos estranhos raramente são visualizados na radiografia, pelo que devem ser utilizados outros métodos de imagem (e.g., TC, broncoscopia). A remoção imediata do objeto é o tratamento definitivo.