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Tosse Convulsa

A tosse convulsa é uma infeção bacteriana altamente contagiosa e potencialmente fatal do trato respiratório causada pela Bordetella pertussis. A doença tem 3 fases clínicas, sendo a segunda e a terceira caracterizadas por tosse paroxística intensa com um guincho inspiratório e que pode provocar o vómito. A tosse convulsa pode ser prevenida com uma vacina que faz parte da maioria das vacinações de rotina, sendo geralmente iniciada às 6 semanas de idade. O diagnóstico é baseado na história clínica e confirmado pela deteção do organismo através de culturas ou de PCR. Se houver suspeita de tosse convulsa, deve ser iniciada imediatamente a antibioterapia com macrólidos, mesmo que a confirmação laboratorial esteja pendente.

Última atualização: 31 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Incidência em todo o mundo: 24 milhões de casos por ano
  • Mortes em todo o mundo: cerca de 161.000 por ano
  • Incidência nos Estados Unidos: 15.000 casos em 2018
  • Mais comum nos países em desenvolvimento, com a maior taxa de mortalidade em crianças
  • Comum e mais grave em lactentes < 1 ano de idade (geralmente a imunidade passiva materna é escassa ou ausente, a menos que a mãe tenha recebido uma vacina de reforço Tdpa no início do terceiro trimestre)
    • Cada vez mais comum em adolescentes, pois a imunidade protetora conferida pela vacinação diminui após 4 a 12 anos.

Etiologia

  • Infeção causada pela bactéria Bordetella pertussis (um cocobacilo gram-negativo)
  • Transmite-se por via aérea através de gotículas (tosse, espirros ou fala) ou por contacto direto com secreções orais ou nasais de um indivíduo infetado.
  • Alta infeciosidade durante cerca de 3 semanas após o início da tosse, se não tratada (apenas 5 dias com tratamento).
  • Período de incubação: 7-10 dias

Fisiopatologia

  • A infeção ocorre através da inalação de gotículas respiratórias transportadas pelo ar que contêm B. pertussis.
  • As bactérias aderem e danificam o epitélio ciliar da nasofaringe, causando inibição do elevador mucociliar (podendo espalhar-se para a árvore brônquica e pulmões nos casos graves).
    • As bactérias também conseguem evitar a digestão intracelular escapando, assim, ao sistema imunológico do hospedeiro.
  • Os fatores de virulência (por exemplo, citotoxina traqueal, toxina dermonecrótica, adenilato ciclase) causam inflamação e destruição dos cílios.
    → secreção de exsudado inflamatório no trato respiratório
    → prejudica a remoção de muco e detritos do trato respiratório → maior risco de infeções secundárias
  • Foram encontrados organismos nos macrófagos alveolares, bem como nas células epiteliais respiratórias ciliadas do trato respiratório inferior, o que pode explicar a duração prolongada da tosse.
  • A toxina da B. pertussis causa a maioria das manifestações sistémicas associadas à tosse convulsa (por exemplo, linfocitose, hipertensão pulmonar).
Bordetella pertussis causando coqueluche

Fisiopatologia da Bordetella pertussis, que causa a tosse convulsa.

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

Primeira fase: catarral

  • Dura 1-2 semanas
  • Apresenta-se com sintomas inespecíficos de uma infeção do trato respiratório superior:
    • Tosse leve
    • Febre baixa
    • Coriza (ou seja, corrimento nasal)
    • Esternutos
    • Conjuntivite

Segunda fase: paroxística

  • Dura de 2 a 8 semanas
  • Apresenta-se com paroxismos característicos de tosse intensa seguida de um som inspiratório semelhante a um “grito”
    • Tipicamente ausente nos lactentes, que se apresentam, por outro lado, com períodos de apneia devido à incapacidade dos seus músculos respiratórios de produzir uma tosse forte.
  • Também podem manifestar vómitos provocados pela tosse, dispneia e cianose.

Terceira fase: convalescença

  • Dura em média 4 semanas, mas pode-se estender por meses.
  • Caracterizada pela redução progressiva de toda a sintomatologia.

Diagnóstico

  • A história clínica permite uma forte suspeita diagnóstica, no entanto, este necessita de confirmação laboratorial.
  • História clínica: história de contacto com outros casos de tosse convulsa e vacinação (como a vacina não oferece proteção total, a tosse convulsa deve ser considerada mesmo em crianças vacinadas!)
  • Estudos laboratoriais:
    • Zaragatoa nasofaríngea → culturas (gold standard) ou PCR
      • Apenas é fidedigna se realizada nas primeiras 2 a 3 semanas da infeção
    • O hemograma mostra linfocitose inespecífica.
    • Os testes serológicos podem ser usados até várias semanas após o início dos sintomas.
      • Um aumento de 2 vezes no título de anticorpos contra a tosse convulsa permite o diagnóstico.
Coloração de gram da bactéria bordetella pertussis

Coloração de Gram da bactéria Bordetella pertussis

Imagem: “Gram stain of the bacteria Bordetella pertussis” do CDC/Public Health Image Library. Licença: Domínio Público

Tratamento e Prevenção

Tratamento de suporte

  • A hospitalização pode ser necessária nos lactentes que apresentam apneias e dificuldade respiratória.
  • Pode ser necessária a administração de oxigénio nos casos graves.
  • O tratamento antitússico não se mostrou eficaz.

Terapêutica médica

  • Macrólidos (por exemplo, azitromicina, claritromicina, eritromicina)
    • Reduzem a disseminação da tosse convulsa, mas não afetam a evolução clínica.
    • A Azitromicina é a escolha de primeira linha para lactentes < 1 mês de idade.
    • No caso de alergia a macrólidos, é usado o trimetoprim-sulfametoxazol.

Prevenção

  • Imunização ativa através da administração da vacina de toxoides diftéricos e tetânicos e acelular da tosse convulsa (DTPa)
    • Apenas 80%–90% eficaz
    • 5 doses no total (aos 2, 4, 6 e 18 meses; e 5 anos)
    • Vacina de reforço necessária aos 11-18 anos de idade (10 anos após a última dose) ou em mulheres grávidas (no terceiro trimestre) com a vacina de toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e acelular da tosse convulsa (Tdpa)

Diagnóstico Diferencial

  • Bronquite: infeção do trato respiratório inferior que leva à inflamação dos brônquios.
  • Pneumonia: infeção respiratória caracterizada por inflamação do espaço alveolar e/ou do tecido intersticial dos pulmões.
  • Croup: também conhecida como laringotraqueobronquite, uma doença causada habitualmente por uma infeção vírica ou, mais raramente, bacteriana e que resulta em edema da traqueia interferindo com a respiração normal.
  • Aspiração de corpo estranho: aspiração de um objeto que fica alojado na laringe, traqueia ou brônquios. Trata-se de uma emergência potencialmente fatal que ocorre geralmente em crianças < 3 anos.

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