Tosse Convulsa

A tosse convulsa é uma infeção bacteriana altamente contagiosa e potencialmente fatal do trato respiratório causada pela Bordetella pertussis. A doença tem 3 fases clínicas, sendo a segunda e a terceira caracterizadas por tosse paroxística intensa com um estridor inspiratório e que pode provocar o vómito. A tosse convulsa pode ser prevenida com uma vacina que faz parte da maioria das vacinações de rotina, sendo geralmente iniciada às 6 semanas de idade. O diagnóstico é baseado na história clínica e confirmado pela deteção do organismo através de culturas ou de PCR. Se houver suspeita de tosse convulsa, deve ser iniciada imediatamente a antibioterapia com macrólidos, mesmo que a confirmação laboratorial esteja pendente.

Última atualização: Jul 28, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Epidemiologia

  • Incidência em todo o mundo: 24 milhões de casos por ano
  • Mortes em todo o mundo: cerca de 161.000 por ano
  • Incidência nos Estados Unidos: aproximadamente, 18.000 casos em 2019
  • Mais comum nos países em desenvolvimento, com a maior taxa de mortalidade em crianças
  • Comum e mais grave em lactentes < 1 ano de idade (geralmente a imunidade passiva materna é escassa ou ausente, a menos que a mãe tenha recebido uma vacina de reforço Tdpa no início do terceiro trimestre)
  • Cada vez mais comum em adolescentes, pois a imunidade protetora conferida pela vacinação diminui após 4 a 12 anos.

Etiologia

  • Infeção causada pela bactéria Bordetella pertussis (um cocobacilo gram-negativo)
  • A transmissão ocorre:
    • Pela via aérea através de gotículas (tosse, espirros ou fala)
    • Por contacto direto com secreções orais ou nasais de um indivíduo infetado.
  • Alta infeciosidade durante cerca de 3 semanas após o início da tosse, se não tratada (apenas 5 dias com tratamento).
  • Período de incubação: 7-10 dias (em média)

Fatores de risco

Os indivíduos em risco de contrair tosse convulsa e/ou doença grave incluem:

  • Indivíduos não vacinados
  • Lactentes (especialmente < 4 meses)
  • Mulheres grávidas
  • Aqueles com imunodeficiência
  • Aqueles com condições respiratórias subjacentes (e.g., DPOC)
  • Adultos mais velhos (> 65 anos de idade)
  • Aqueles que cuidam de bebés

Fisiopatologia

  • A infeção ocorre através da inalação, pela via aérea, de gotículas que contêm B. pertussis.
  • As bactérias aderem (via adesinas) ao epitélio ciliar da nasofaringe, onde proliferam.
    • Os fatores de virulência (e.g., citotoxina traqueal, toxina dermonecrótica, adenilato ciclase) → danos nos tecidos
    • Inflamação e destruição dos cílios → inibição do elevador mucociliar (podendo proliferar para a árvore brônquica e para os pulmões, nos casos graves)
    • Secreção de exsudado inflamatório no trato respiratório (TR)
  • Remoção deficitária de muco e detritos do TR → microaspiração, resulta em:
    • Tosse
    • Maior risco de infeções secundárias (e.g., pneumonia)
  • Foram encontrados organismos nos macrófagos alveolares, bem como nas células epiteliais respiratórias ciliadas do trato respiratório inferior, o que pode explicar a duração prolongada da tosse.
  • A toxina da B. pertussis causa a maioria das manifestações sistémicas associadas à tosse convulsa (e.g., linfocitose, hipertensão pulmonar).
Bordetella pertussis causando coqueluche

Fisiopatologia da Bordetella pertussis, que causa a tosse convulsa.

Imagem de Lecturio.

Apresentação Clínica

Primeira fase: catarral

  • Dura 1-2 semanas
  • Apresenta-se com sintomas inespecíficos de uma infeção do trato respiratório superior:
    • Tosse leve
    • Coriza (ou seja, corrimento nasal)
    • Esternutos
    • Conjuntivite
    • Febre baixa (invulgar)

Segunda fase: paroxística

  • Dura de 2 a 8 semanas
  • Apresenta-se com paroxismos de tosse intensa característicos, seguidos de um som inspiratório semelhante a um “guincho”:
    • Ocorre frequentemente à noite
    • Os guinchos ocorrem com mais frequência em crianças mais velhas e bebés.
    • Alguns bebés (< 6 meses de idade) podem apresentar períodos de asfixia ou apneia devido à incapacidade dos músculos respiratórios de produzirem uma tosse forte.
  • Também podem manifestar vómitos provocados pela tosse, dispneia e cianose.

Terceira fase: convalescença

  • Dura em média 4 semanas, mas pode-se estender por meses.
  • Caracterizada pela redução progressiva de toda a sintomatologia.

Diagnóstico

  • A história clínica permite uma forte suspeita diagnóstica, no entanto, este necessita de confirmação laboratorial.
  • História clínica: história de contacto com outros casos de tosse convulsa e vacinação (como a vacina não oferece proteção total, a tosse convulsa deve ser considerada mesmo em crianças vacinadas!)
  • Estudos laboratoriais:
    • Zaragatoa nasofaríngea → culturas (gold standard) ou PCR
      • Apenas é fidedigna se realizada nas primeiras 2 a 3 semanas da infeção
    • Testes serológicos:
      • Podem ser usados até várias semanas após o início dos sintomas.
      • Um aumento de 2 vezes no título de anticorpos contra a tosse convulsa permite o diagnóstico.
    • O hemograma mostra linfocitose inespecífica.
Coloração de gram da bactéria bordetella pertussis

Coloração de Gram da bactéria Bordetella pertussis

Imagem: “Gram stain of the bacteria Bordetella pertussis” do CDC/Public Health Image Library. Licença: Domínio Público

Tratamento e Prevenção

Tratamento de suporte

  • A hospitalização pode ser necessária nos lactentes e crianças que apresentam apneias e dificuldade respiratória.
  • Pode ser necessária a administração de oxigénio nos casos graves.
  • O tratamento antitússico não se mostrou eficaz.

Terapêutica médica

Se a história clínica apoiar fortemente o diagnóstico de tosse convulsa, é sugere-se fortemente iniciar a antibioterapia, enquanto se aguardam os resultados dos testes.

  • Macrólidos (e.g., azitromicina, claritromicina, eritromicina)
    • Tratamento de eleição
    • Reduzem a disseminação da tosse convulsa, mas não afetam a evolução clínica.
    • A azitromicina é a escolha de primeira linha para lactentes < 1 mês de idade e para mulheres grávidas.
  • O trimetoprim-sulfametoxazol pode ser utilizado se existir uma contraindicação aos macrólidos.

Prevenção e profilaxia

  • Imunização ativa através da administração da vacina de toxoides diftéricos e tetânicos e acelular da tosse convulsa (DTPa)
    • Apenas 80%–90% eficaz
    • 5 doses no total (aos 2, 4, 6 e 18 meses; e 5 anos)
    • Vacina de reforço necessária aos 11-18 anos de idade (10 anos após a última dose) ou em mulheres grávidas (no terceiro trimestre) com a vacina de toxoide tetânico, toxoide diftérico reduzido e acelular da tosse convulsa (Tdpa)
  • Profilaxia pós-exposição:
    • Mesmo que sejam vacinados, também se devem tratar os contactos próximos, especialmente se existir um alto risco de desenvolver doença grave.
    • Os antibióticos utilizados são os mesmos que os utilizados para a infeção documentada.

Diagnóstico Diferencial

  • Bronquite aguda: infeção do trato respiratório inferior que leva à inflamação da árvore traqueobrônquica. A maioria dos casos são víricos e as infeções bacterianas são geralmente causadas por bactérias atípicas. Os indivíduos apresentam tosse, que pode ser produtiva e dura tipicamente 1-3 semanas. A febre e outros sintomas do trato respiratório superior também podem estar presentes. O diagnóstico é clínico, embora a radiografia ao tórax possa ser realizada para exclusão de pneumonia. O tratamento é de suporte e os antibióticos não estão indicados em adultos saudáveis.
  • Pneumonia: infeção respiratória caracterizada pela inflamação do espaço alveolar e/ou do tecido intersticial pulmonar. As causas incluem infeção por bactérias, vírus ou fungos. Os sintomas podem incluir febre, tosse, dispneia e dor torácica pleurítica. A radiografia do tórax mostra frequentemente infiltrados e/ou consolidação pulmonar. O tratamento inclui antibioterapia empírica, que pode ser adaptada se o organismo causador for identificado.
  • Croup: também conhecida como laringotraqueobronquite, uma doença habitualmente causada por um agente vírico ou, mais raramente, bacteriano e que resulta numa inflamação grave da traqueia. Apresenta-se geralmente em crianças < 3 anos de idade. Os indivíduos desenvolvem uma tosse rouca descrita como “tosse de cão” e um estridor inspiratório. A croup é geralmente diagnosticada clinicamente ou com a ajuda de radiografia (“sinal do campanário”). O tratamento consiste em corticoides e epinefrina racémica nebulizada.
  • Aspiração de corpo estranho: aspiração de um objeto que fica alojado na laringe, traqueia ou brônquios. A aspiração de corpos estranhos é uma emergência potencialmente fatal que ocorre frequentemente em crianças < 3 anos de idade. Os indivíduos podem apresentar-se com sintomas relacionados com asfixia, que podem consistir em tosse, pieira, estridor e/ou angústia respiratória. Os corpos estranhos raramente são visualizados na radiografia, pelo que devem ser utilizados outros métodos de imagem (e.g., TC, broncoscopia). A remoção imediata do objeto é o tratamento definitivo.

Recursos

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  2. Morbidity and Mortality Weekly Report. (2005). Recommended antimicrobial agents for the treatment and postexposure prophylaxis of pertussis. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved February 14, 2022, from https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5414a1.htm
  3. Centers for Disease Control and Prevention. (2007). Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings. Retrieved February 14, 2022, from https://www.cdc.gov/infectioncontrol/guidelines/isolation/appendix/type-duration-precautions.html
  4. Centers for Disease Control and Prevention. (2019). Pertussis (whooping cough): treatment. Retrieved February 14, 2022, from https://www.cdc.gov/pertussis/clinical/treatment.html
  5. Centers for Disease Control and Prevention. (2017). Tdap (Pertussis) and pregnancy. Retrieved May 1, 2022, from https://www.cdc.gov/vaccines/pregnancy/hcp-toolkit/tdap-vaccine-pregnancy.html
  6. Bush, L.M., Vazquez-Pertejo, M.T. (2022). Pertussis. MSD Manual Professional Version. Retrieved June 29, 2022, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-negative-bacilli/pertussis
  7. Yeh, S., Mink, C.M. (2022). Pertussis infection in infants and children: clinical features and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 29, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-infants-and-children-clinical-features-and-diagnosis
  8. Yeh, S. (2021). Pertussis infection in infants and children: treatment and prevention. UpToDate. Retrieved June 29, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-infants-and-children-treatment-and-prevention
  9. Cornia, P., Lipsky, B.A. (2021). Pertussis infection in adolescents and adults: clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved June 29, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-adolescents-and-adults-clinical-manifestations-and-diagnosis
  10. Cornia, P., Lipsky, B.A. (2022). Pertussis infection in adolescents and adults: treatment and prevention. UpToDate. Retrieved June 29, 2022, from https://www.uptodate.com/contents/pertussis-infection-in-adolescents-and-adults-treatment-and-prevention

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