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Pertusis (Tos Ferina)

La tos ferina es una infección bacteriana de las vías respiratorias, altamente contagiosa y potencialmente mortal, causada por Bordetella pertussis. La enfermedad tiene 3 fases clínicas, la segunda y la tercera de las cuales se caracterizan por una tos paroxística intensa, una inspiración violenta y vómitos después de la tos. La tos ferina puede prevenirse con una vacuna que se administra como parte de la mayoría de las vacunas rutinarias y que suele comenzar a la edad de 6 semanas. El diagnóstico se basa en los antecedentes y se confirma con la detección del organismo mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa. Si se sospecha de tos ferina, debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica con macrólidos, aunque esté pendiente la confirmación del laboratorio.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Incidencia mundial: 24 millones de casos al año
  • Muertes en el mundo: aproximadamente 161 000 al año
  • Incidencia en Estados Unidos: 15 000 casos en 2018
  • Más común en los países en vías de desarrollo, con la tasa de mortalidad más alta en los bebés
  • Es común y más grave en los bebés de menos de 1 año de edad (usualmente no hay o hay escasa inmunidad pasiva materna, a menos que la madre haya recibido una vacuna de refuerzo de Tdap al principio del tercer trimestre)
    • Cada vez más frecuente en adolescentes, ya que la inmunidad protectora de la vacunación disminuye después de los 4-12 años

Etiología

  • Infección por la bacteria Bordetella pertussis (un cocobacilo gramnegativo)
  • La transmisión se produce a través de gotitas en el aire (al toser, estornudar o hablar) o por contacto directo con las secreciones orales o nasales de un individuo infectado.
  • Alta infectividad durante aproximadamente 3 semanas después del inicio de la tos si no se trata (solo 5 días con tratamiento)
  • Periodo de incubación: 7-10 días

Fisiopatología

  • Infección a través de inhalación de gotas de aire que contienen B. pertussis
  • Las bacterias se adhieren y dañan el epitelio ciliado de la nasofaringe, provocando la inhibición del elevador mucociliar (puede extenderse al árbol bronquial y a los pulmones en casos graves).
    • Las bacterias también evaden la digestión intracelular y, por tanto, evaden el sistema inmunitario del huésped.
  • Los factores de virulencia (por ejemplo, la citotoxina traqueal, la toxina dermonecrótica, la adenilato ciclasa) provocan la inflamación y la destrucción de los cilios.
    → secreción de exudado inflamatorio en las vías respiratorias
    → perjudica la eliminación de mucosidad y residuos de las vías respiratorias → mayor riesgo de infecciones secundarias.
  • Se han encontrado organismos en los macrófagos alveolares, así como en las células epiteliales respiratorias ciliadas de las vías respiratorias inferiores, lo que puede explicar la prolongada duración de la tos.
  • La toxina de la tos ferina produce la mayoría de las manifestaciones sistémicas asociadas a la tos ferina (por ejemplo, linfocitosis, hipertensión pulmonar).
Bordetella pertussis que causa la tos ferina

Fisiopatología de la Bordetella pertussis causante de la tos ferina

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Primera etapa: catarral

  • Dura 1-2 semanas
  • Presenta síntomas inespecíficos de una infección del tracto respiratorio superior:
    • Tos leve
    • Fiebre baja
    • Coriza (es decir, secreción nasal)
    • Estornudos
    • Conjuntivitis

Segunda etapa: paroxística

  • Dura 2-8 semanas
  • Se presenta con paroxismos característicos de tos intensa, seguidos de un sonido inspiratorio «violento».
    • Típicamente ausente en los bebés, que en cambio presentan períodos de apnea debido a la incapacidad de sus músculos respiratorios para producir una tos fuerte
  • Pueden producirse vómitos posteriores a la tos, disnea y cianosis

Tercera etapa: convaleciente

  • Dura una media de 4 semanas, pero puede prolongarse durante meses
  • Se caracteriza por la reducción progresiva de todos los síntomas

Diagnóstico

  • El diagnóstico se sospecha fuertemente con la historia clínica, pero requiere confirmación de laboratorio.
  • Antecedentes: posible contacto con otros casos de «tos ferina» y vacunación (como la vacuna no proporciona una protección total, hay que tener en cuenta la tos ferina incluso en los niños vacunados).
  • Estudios de laboratorio:
    • Hisopado nasofaríngeo → cultivo (estándar de oro) o reacción en cadena de la polimerasa
      • Solo es fiable durante las primeras 2-3 semanas de la infección
    • El recuento sanguíneo completo muestra una linfocitosis inespecífica.
    • Las pruebas serológicas pueden utilizarse hasta varias semanas después de la aparición de los síntomas.
      • Un aumento de 2 veces en el título de anticuerpos contra la tos ferina es diagnóstico.
Tinción de gram de la bacteria bordetella pertussis

Tinción de Gram de la bacteria Bordetella pertussis

Image: “Gram stain of the bacteria Bordetella pertussis” por CDC/Public Health Image Library. Licencia: Dominio Público

Tratamiento y Prevención

Cuidados de soporte

  • Puede ser necesaria la hospitalización de los bebés que presentan apnea y dificultad respiratoria.
  • La administración de oxígeno puede ser necesaria en casos graves.
  • La terapia antitusiva no ha demostrado ser eficaz.

Terapia médica

  • Macrólidos (por ejemplo, azitromicina, claritromicina, eritromicina)
    • Reducen la propagación de la tos ferina pero no afectan al curso clínico
    • Azitromicina como primera opción para lactantes < 1 mes de edad
    • En caso de alergia a los macrólidos, se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol.

Prevención

  • Inmunización activa mediante la administración de los toxoides de difteria-tétanos y la vacuna acelular contra la tos ferina (DTaP)
    • Solo 80%–90% efectividad
    • 5 dosis en total (a los 2, 4, 6 y 18 meses; y 5 años)
    • Vacuna de refuerzo necesaria a los 11-18 años (10 años después de la última dosis) o en mujeres embarazadas (en el tercer trimestre) con la vacuna del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (Tdap)

Diagnóstico Diferencial

  • Bronquitis: infección de las vías respiratorias inferiores que provoca la inflamación de los bronquios
  • Neumonía: infección respiratoria caracterizada por la inflamación del espacio alveolar y/o del tejido intersticial de los pulmones
  • Crup: también conocido como laringotraqueobronquitis, una enfermedad generalmente causada por una infección viral o, raramente, por una infección bacteriana que provoca una inflamación dentro de la tráquea; interfiere con la respiración normal
  • Aspiración de un cuerpo extraño: la aspiración de un objeto que se aloja en la laringe, la tráquea o los bronquios. Una emergencia potencialmente mortal que suele ocurrir en niños < 3 años de edad

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