Pertusis (Tos Ferina)

La tos ferina es una infección bacteriana de las vías respiratorias, altamente contagiosa y potencialmente mortal, causada por Bordetella pertussis. La enfermedad tiene 3 fases clínicas, la segunda y la tercera de las cuales se caracterizan por una tos paroxística intensa, una inspiración violenta y vómitos después de la tos. La tos ferina puede prevenirse con una vacuna que se administra como parte de la mayoría de las vacunas rutinarias y que suele comenzar a la edad de 6 semanas. El diagnóstico se basa en los antecedentes y se confirma con la detección del organismo mediante cultivo o reacción en cadena de la polimerasa. Si se sospecha de tos ferina, debe iniciarse inmediatamente una terapia antibiótica con macrólidos, aunque esté pendiente la confirmación del laboratorio.

Última actualización: 26 Ene, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Incidencia mundial: 24 millones de casos al año
  • Muertes en el mundo: aproximadamente 161 000 al año
  • Incidencia en Estados Unidos: 15 000 casos en 2018
  • Más común en los países en vías de desarrollo, con la tasa de mortalidad más alta en los bebés
  • Es común y más grave en los bebés de < 1 año de edad (usualmente no hay o hay escasa inmunidad pasiva materna, a menos que la madre haya recibido una vacuna de refuerzo de DTaP al principio del tercer trimestre)
    • Cada vez más frecuente en adolescentes, ya que la inmunidad protectora de la vacunación disminuye después de los 4-12 años

Etiología

  • Infección por la bacteria Bordetella pertussis (un cocobacilo gramnegativo)
  • La transmisión se produce a través de gotitas en el aire (al toser, estornudar o hablar) o por contacto directo con las secreciones orales o nasales de un individuo infectado.
  • Alta infectividad durante aproximadamente 3 semanas después del inicio de la tos si no se trata (solo 5 días con tratamiento)
  • Periodo de incubación: 7-10 días

Fisiopatología

  • Infección a través de inhalación de gotas de aire que contienen B. pertussis
  • Las bacterias se adhieren y dañan el epitelio ciliado de la nasofaringe, provocando la inhibición del elevador mucociliar (puede extenderse al árbol bronquial y a los pulmones en casos graves).
    • Las bacterias también evaden la digestión intracelular y, por tanto, evaden el sistema inmunitario del huésped.
  • Los factores de virulencia (e.g., la citotoxina traqueal, la toxina dermonecrótica, la adenilato ciclasa) provocan la inflamación y la destrucción de los cilios.
    → secreción de exudado inflamatorio en las vías respiratorias
    → perjudica la eliminación de mucosidad y residuos de las vías respiratorias → mayor riesgo de infecciones secundarias.
  • Se han encontrado organismos en los macrófagos alveolares, así como en las células epiteliales respiratorias ciliadas de las vías respiratorias inferiores, lo que puede explicar la prolongada duración de la tos.
  • La toxina de la tos ferina produce la mayoría de las manifestaciones sistémicas asociadas a la tos ferina (e.g., linfocitosis, hipertensión pulmonar).
Bordetella pertussis que causa la tos ferina

Fisiopatología de la Bordetella pertussis causante de la tos ferina

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica

Primera etapa: catarral

  • Dura 1-2 semanas
  • Presenta síntomas inespecíficos de una infección del tracto respiratorio superior:
    • Tos leve
    • Fiebre baja
    • Coriza (i.e., secreción nasal)
    • Estornudos
    • Conjuntivitis

Segunda etapa: paroxística

  • Dura 2-8 semanas
  • Se presenta con paroxismos característicos de tos intensa, seguidos de un sonido inspiratorio «violento».
    • Típicamente ausente en los bebés, que en cambio presentan períodos de apnea debido a la incapacidad de sus músculos respiratorios para producir una tos fuerte
  • Pueden producirse vómitos posteriores a la tos, dificultad para respirar (disnea) y cianosis

Tercera etapa: convaleciente

  • Dura una media de 4 semanas, pero puede prolongarse durante meses
  • Se caracteriza por la reducción progresiva de todos los síntomas

Diagnóstico

  • El diagnóstico se sospecha fuertemente con la historia clínica, pero requiere confirmación de laboratorio.
  • Antecedentes: posible contacto con otros casos de «tos ferina» y vacunación (como la vacuna no proporciona una protección total, hay que tener en cuenta la tos ferina incluso en los niños vacunados).
  • Estudios de laboratorio:
    • Hisopado nasofaríngeo → cultivo (estándar de oro) o reacción en cadena de polimerasa
      • Solo es fiable durante las primeras 2-3 semanas de la infección
    • El hemograma completo muestra una linfocitosis inespecífica.
    • Las pruebas serológicas pueden utilizarse hasta varias semanas después de la aparición de los síntomas.
      • Un aumento de 2 veces en el título de anticuerpos contra la tos ferina es diagnóstico.
Tinción de gram de la bacteria bordetella pertussis

Tinción de Gram de la bacteria Bordetella pertussis

Image: “Gram stain of the bacteria Bordetella pertussis” por CDC/Public Health Image Library. Licencia: Dominio Público

Tratamiento y Prevención

Cuidados de soporte

  • Puede ser necesaria la hospitalización de los bebés que presentan apnea y dificultad respiratoria.
  • La administración de oxígeno puede ser necesaria en casos graves.
  • La terapia antitusiva no ha demostrado ser eficaz.

Terapia médica

  • Macrólidos (e.g., azitromicina, claritromicina, eritromicina)
    • Reducen la propagación de la tos ferina, pero no afectan al curso clínico
    • Azitromicina como primera opción para lactantes < 1 mes de edad
    • En caso de alergia a los macrólidos, se utiliza trimetoprim-sulfametoxazol.

Prevención

  • Inmunización activa mediante la administración de los toxoides de difteria-tétanos y la vacuna acelular contra la tos ferina (DTaP)
    • Solo 80%–90% efectividad
    • 5 dosis en total (a los 2, 4, 6 y 18 meses; y 5 años)
    • Vacuna de refuerzo necesaria a los 11-18 años (10 años después de la última dosis) o en mujeres embarazadas (en el tercer trimestre) con la vacuna del toxoide tetánico, toxoide diftérico reducido y tos ferina acelular (DTaP)

Diagnóstico Diferencial

  • Bronquitis: infección de las vías respiratorias inferiores que provoca la inflamación de los bronquios
  • Neumonía: infección respiratoria caracterizada por la inflamación del espacio alveolar y/o del tejido intersticial de los pulmones
  • Crup: también conocido como laringotraqueobronquitis, una enfermedad generalmente causada por una infección viral o, raramente, por una infección bacteriana que provoca una inflamación dentro de la tráquea; interfiere con la respiración normal
  • Aspiración de un cuerpo extraño: la aspiración de un objeto que se aloja en la laringe, la tráquea o los bronquios. Una emergencia potencialmente mortal que suele ocurrir en niños < 3 años de edad

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