Tétano

Descrição Geral

Definição

O tétano é uma doença do sistema nervoso causada pela bactéria Clostridium tetani.

Etiologia

• Agente patogénico: Clostridium tetani:
  • Bacilo gram positivo
  • Formador de esporos, anaeróbio obrigatório
  • 10 serotipos foram identificados.
  • Todos os 10 serotipos contêm 2 toxinas comuns: tetanolisina e tetanospasmina
• Toxinas:
  • A tetanolisina causa destruição local do tecido, mas não é relevante para a patogénese do tétano.
  • A tetanospasmina é uma neurotoxina potente (exotoxina) que causa tétano clínico.
• Habitat:
  • Solo
  • Água fresca
  • Sedimentos marinhos
  • Trato intestinal de humanos e animais
  • Os esporos podem ser transportados pelo ar.

Epidemiologia

• Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas os neonatos são a faixa etária de maior risco.
  • O tétano neonatal é extremamente perigoso; tem uma taxa de mortalidade de quase 100%.
  • Ocorre principalmente em países em desenvolvimento com técnicas de parto não higiénicas e higiene pós-natal inadequada
• A maioria dos casos de tétano ocorre em países onde há imunização inadequada.
• Os idosos também correm risco devido à imunidade reduzida.
• Os esporos de C. tetani estão presentes no solo, independentemente da localização geográfica.

Modo de infeção

• Através de feridas contaminadas (mais comum)
• Complicação do uso de drogas IV
• Através do ouvido médio (tétano cefálico)
• Através do coto umbilical (tétano neonatal)
• Fatores de risco para o desenvolvimento de tétano:
  • Queimaduras
  • Feridas cirúrgicas
  • Utilização de drogas IV
  • Diabetes
  • Imunossupressão

Fisiopatologia

Tipos

• Tétano generalizado: forma mais comum e grave
• Tétano local: forma leve com sintomas que se desenvolvem apenas perto da ferida infetada
• Tétano cefálico: infeção rara, mas fatal, que geralmente entra pelo ouvido médio
• Tétano neonatal: devido à infeção do coto umbilical

Fisiopatologia

Inoculação:

• C. tetani tem pouco poder invasivo.
• Os esporos geralmente entram no organismo através de feridas contaminadas.
• Nem toda inoculação resultará em infeção.
• Os esporos germinam em condições anaeróbicas: isquemia da ferida, necrose do tecido, tecido desvitalizado
• O período médio de incubação é de 7–10 dias (pode durar de 1 a 60 dias).
• O tétano neonatal geralmente apresenta-se com um período de incubação mais curto (5–7 dias após o nascimento).

Patogénese:

• As exotoxinas (tetanospasmina e tetanolisina) são produzidas por bactérias germinadas.
• A tetanolisina pode desempenhar um papel na destruição local do tecido, mas a tetanospasmina é responsável pelos sintomas neurológicos.
• A tetanospasmina é libertada no sangue e entra nos terminais pré-sinápticos da placa terminal neuromuscular dos neurónios motores.
• Inibe a liberação de GABA e glicina (neurotransmissores inibitórios)
• A toxina então viaja para o SNC via transporte axonal retrógrado, onde também bloqueia a libertação de GABA e glicina.
• A falta de neurotransmissores inibitórios causa um estado excitatório contínuo do neurónio motor → paralisia espástica
• A atividade muscular contínua sem oposição pode causar fraturas ósseas e ruturas musculares.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

O tétano generalizado é a forma clínica mais comum e grave de tétano.

• Mal-estar geral
• Trismo ou bloqueio da mandíbula (80%):
  • Provocado por espasmos dos músculos masseteres, que causa dificuldade na abertura da boca e dificuldade na mastigação
  • O sintoma inicial mais importante; precedido por mal-estar geral
  • Os espasmos podem ser desencadeados por estímulos visuais, auditivos e mecânicos.
• Rigidez do pescoço
• Risus sardonicus ou sorriso sardónico:
  • Devido à rigidez tónica que envolve os músculos do rosto
  • A contração dos músculos frontais e do ângulo da boca produz uma expressão risonha característica.
• Opistótono:
  • Grau variável de rigidez que se desenvolve nos músculos do pescoço, costas e tronco.
  • As costas estão, geralmente, arqueadas e a parede abdominal parece larga.
• Abdómen rígido
• Convulsões:
  • Espasmos reflexos dolorosos, violentos, exaustivos e que duram 3-4 minutos
  • Desenvolvem-se dentro de 24-72 horas após o início dos sintomas
• Espasmo laríngeo: causa dificuldade em respirar
• Espasmo esofágico: causa disfagia
• Espasmo uretral: causa retenção urinária
• Hiperatividade do sistema nervoso autónomo:
  • Sudação
  • Taquicardia
  • Febre
  • Complicações cardiovasculares: pressão arterial lábil, arritmias

Tétano neonatal:

• Recusa em alimentar-se e dificuldade em abrir a boca devido ao trismo numa criança que antes era capaz de mamar e chorar adequadamente
• Má sucção
• Irritabilidade
• Esgar facial
• Mãos cerradas e pés dorsiflexionados
• Rigidez e espasmos intensos podem causar opistótono.

Tétano local:

• Contrações/ espasmos tónicos limitados a uma região/extremidade do corpo
• Frequentemente progride para tétano generalizado

Tétano cefálico:

• Raro, mas frequentemente fatal
• Trismo
• Paralisia facial periférica (nervo facial mais frequentemente envolvido)
• Oftalmoplegia
• Disfagia
• Pode progredir para tétano generalizado

Diagnóstico

• O diagnóstico é feito com base na clínica, pois é difícil isolar o C. tetani do seu local de entrada original.
• História clínica:
  • História de uma lesão anterior com tendência ao tétano
  • História de imunização inadequada para tétano
  • História de imunossupressão ou presença de fatores de risco
• Exame objetivo:
  • Presença de achados característicos
  • “Teste da espátula”: tocar na parte de trás da garganta provoca a contração da mandíbula em vez do reflexo do vómito normal.
• Nível de antitoxina sérica:
  • Nem sempre está disponível
  • Níveis ≥ 0,1 UI/mL tornam o tétano menos provável.

Tratamento

Tratamento de suporte

• A toxina ligada às terminações sinápticas não pode ser neutralizada.
• Os efeitos da toxina podem, portanto, durar semanas e é necessário um tratamento de suporte.
  • Admissão em UCI
  • A intubação endotraqueal é frequentemente necessária para proteger as vias aéreas.
  • A traqueostomia pode ser necessária se for intubação prolongada.
  • Manutenção da hidratação
  • Alimentação entérica para manter a nutrição
  • Profilaxia contra o tromboembolismo com anticoagulantes
  • Prevenção e tratamento de infeções secundárias
  • Fisioterapia após a cessação dos espasmos
  • Controlo dos espasmos musculares:
    • Colocar o doente numa sala silenciosa e evitar estímulos desnecessários.
    • Benzodiazepinas/diazepam IV
    • O baclofeno é usado em alguns casos.
  • Tratamento da disfunção autonómica:
    • Sulfato de magnésio
    • Labetalol

Interromper a produção de toxina:

• Desbridar a ferida para diminuir a contagem de bactérias.
• Terapêutica antibiótica:
  • Metronidazol (melhor escolha) por 7-10 dias
  • Penicilina
  • Doxiciclina
  • Cefalosporinas se suspeita de coinfecção com outro organismo

Neutralização da toxina não ligada:

• A imunoglobulina antitetânica IM humana (HTIG, pela sigla em inglês) é administrada e infiltrada ao redor da ferida.
• Se a HTIG não estiver disponível, a imunoglobulina intravenosa pode ser administrada.
• Em países onde a HTIG não está prontamente disponível, a imunoglobulina antitetânica IM equina pode ser administrada.
• Devido à alta probabilidade de reação alérgica com a imunoglobulina equina, deve ser administrada uma dose teste.

Complicações

• Fraturas: espasmos severos podem levar a fraturas nas vértebras e outros ossos.
• Laringoespasmo:
  • Um espasmo breve da laringe, geralmente dura 30-60 segundos
  • O laringoespasmo impede que o oxigénio chegue aos pulmões, dificultando a respiração.
  • Em casos graves, o laringoespasmo leva à asfixia e, por fim, à morte.
• Pneumonia por aspiração: o tétano causa rigidez muscular, levando à dificuldade em tossir e engolir, o que pode resultar em pneumonia por aspiração.
• Insuficiência renal aguda:
  • Espasmos musculares graves associados ao tétano podem causar rabdomiólise.
  • A rabdomiólise resulta na excreção de mioglobina na urina, levando à insuficiência renal aguda.
• Complicações da imobilização prolongada:
  • Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
  • Infeções nosocomiais

Profilaxia

• O tétano é uma doença prevenível por vacinação.
• As vacinas contra o tétano são baseadas no toxoide tetânico e estão disponíveis como vacinas únicas ou combinadas.
• A vacina combinada contra a difteria, o tétano e a tosse convulsa é administrada como parte do esquema de imunização normal, que fornece proteção até a adolescência.
• Administrada a mulheres grávidas e em idade fértil para prevenir o tétano neonatal
• Doentes com feridas:
  • Feridas limpas: administrar vacina:
    • Se < 3 doses anteriores
    • Se a última dose foi >10 anos atrás
  • Feridas contaminadas:
    • Vacinar se a última dose foi > 5 anos atrás
    • Imunoglobulina antitetânica humana se < 3 doses de vacina toxoide
• Para doentes afetados com tétano:
  • A imunidade após o tétano é incompleta e não previne episódios recorrentes.
  • Um cronograma completo da imunização ativa é, portanto, instituído com vacinas contendo toxoide tetânico e diftérico.

Prognóstico

• A maioria dos indivíduos afetados recuperará com os cuidados apropriados.
• Períodos de incubação mais curtos estão associados a doenças mais graves.
• Em países com recursos limitados, a letalidade varia de 5% a 50%.
• O tétano neonatal tem taxas de mortalidade de 3%–88%.
• Os défices neurológicos residuais são comuns em sobreviventes.

Diagnóstico Diferencial

• Envenenamento por estricnina: a estricnina é um alcaloide tóxico usado em pesticidas. Após a ingestão, os doentes apresentam sintomas de espasmos musculares, cãibras, rigidez, agitação, taquicardia, hipertensão, taquipneia, midríase e nistagmo. O diagnóstico é feito com base na história completa e análises laboratoriais sanguíneas, de urina e de tecido. Não existe tratamento específico; apenas é necessário tratamento de suporte.
• Overdose de fenotiazina: a fenotiazina é um fármaco usado para tratar a esquizofrenia. Os sintomas de sobredosagem incluem desvio ocular, movimentos de contorção da cabeça e do pescoço, salivação e respiração superficial. O diagnóstico é feito com base numa história clínica detalhada e análises de sangue e urina. O tratamento é feito pela administração do agente anticolinérgico benztropina.
• Tetania: espasmos carpopedais, cãibras musculares, tremores ou espasmos da face e músculos gastrocnemius: a tetania é causada por hipocalcemia secundária a um distúrbio ou deficiência subjacente. O diagnóstico é efetuado com base em análises sanguíneas e pela presença de 2 sinais clínicos: Chvostek e Trousseau. O tratamento baseia-se na administração de gluconato de cálcio e a resolução da causa subjacente.
• Meningite: inflamação das meninges frequentemente causada por infeções bacterianas e virais: os sintomas incluem dor de cabeça, febre, rigidez do pescoço e letargia, bem como recusa em alimentar-se e irritabilidade nos bebés. O diagnóstico é feito com base em análises sanguíneas e punção lombar. O tratamento inclui antibióticos ou terapêutica antiviral e tratamento de suporte.