Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Tétano

O tétano é uma infeção bacteriana causada por Clostridium tetani, uma bactéria gram positiva, anaeróbia obrigatória, comummente encontrada no solo, que entra no corpo através de uma ferida contaminada. O C. tetani produz uma neurotoxina que bloqueia a libertação de neurotransmissores inibitórios e causa contrações musculares tónicas prolongadas. Apresenta-se com dor da mandíbula, rigidez da nuca, opistótono, abdómen rígido e espasmos musculares dolorosos intensos. O diagnóstico é clínico, pois raramente é possível isolar o agente infecioso da ferida. É tratado com antibioterapia e a antitoxina tetânica humana. O tétano não tratado pode causar insuficiência respiratória, complicações cardiovasculares e pode ser fatal. No entanto, com o tratamento adequado a maioria dos doentes recupera.

Última atualização: 27 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O tétano é uma doença do sistema nervoso causada pela bactéria Clostridium tetani.

Etiologia

  • Agente patogénico: Clostridium tetani:
    • Bacilo gram positivo
    • Formador de esporos, anaeróbio obrigatório
    • 10 serotipos foram identificados.
    • Todos os 10 serotipos contêm 2 toxinas comuns: tetanolisina e tetanospasmina
  • Toxinas:
    • A tetanolisina causa destruição local do tecido, mas não é relevante para a patogénese do tétano.
    • A tetanospasmina é uma neurotoxina potente (exotoxina) que causa tétano clínico.
  • Habitat:
    • Solo
    • Água fresca
    • Sedimentos marinhos
    • Trato intestinal de humanos e animais
    • Os esporos podem ser transportados pelo ar.
Fotomicrografia de grupo de bactérias clostridium tetani

A fotomicrografia mostra um grupo de bactérias Clostridium tetani, responsáveis por causar o tétano em humanos:
Observar o bacilo esguio com uma “baqueta” característica, aparência causada pelos esporos esféricos localizados terminalmente.

Imagem: “This micrograph depicts a group of Clostridium tetani bacteria, responsible for causing tetanus in humans” por CDC. Licença: Public Domain

Epidemiologia

  • Pode ocorrer em qualquer faixa etária, mas os neonatos são a faixa etária de maior risco.
    • O tétano neonatal é extremamente perigoso; tem uma taxa de mortalidade de quase 100%.
    • Ocorre principalmente em países em desenvolvimento com técnicas de parto não higiénicas e higiene pós-natal inadequada
  • A maioria dos casos de tétano ocorre em países onde há imunização inadequada.
  • Os idosos também correm risco devido à imunidade reduzida.
  • Os esporos de C. tetani estão presentes no solo, independentemente da localização geográfica.

Modo de infeção

  • Através de feridas contaminadas (mais comum)
  • Complicação do uso de drogas IV
  • Através do ouvido médio (tétano cefálico)
  • Através do coto umbilical (tétano neonatal)
  • Fatores de risco para o desenvolvimento de tétano:
    • Queimaduras
    • Feridas cirúrgicas
    • Utilização de drogas IV
    • Diabetes
    • Imunossupressão

Vídeos recomendados

Fisiopatologia

Tipos

  • Tétano generalizado: forma mais comum e grave
  • Tétano local: forma leve com sintomas que se desenvolvem apenas perto da ferida infetada
  • Tétano cefálico: infeção rara, mas fatal, que geralmente entra pelo ouvido médio
  • Tétano neonatal: devido à infeção do coto umbilical

Fisiopatologia

Inoculação:

  • C. tetani tem pouco poder invasivo.
  • Os esporos geralmente entram no organismo através de feridas contaminadas.
  • Nem toda inoculação resultará em infeção.
  • Os esporos germinam em condições anaeróbicas: isquemia da ferida, necrose do tecido, tecido desvitalizado
  • O período médio de incubação é de 7–10 dias (pode durar de 1 a 60 dias).
  • O tétano neonatal geralmente apresenta-se com um período de incubação mais curto (5–7 dias após o nascimento).

Patogénese:

  • As exotoxinas (tetanospasmina e tetanolisina) são produzidas por bactérias germinadas.
  • A tetanolisina pode desempenhar um papel na destruição local do tecido, mas a tetanospasmina é responsável pelos sintomas neurológicos.
  • A tetanospasmina é libertada no sangue e entra nos terminais pré-sinápticos da placa terminal neuromuscular dos neurónios motores.
  • Inibe a liberação de GABA e glicina (neurotransmissores inibitórios)
  • A toxina então viaja para o SNC via transporte axonal retrógrado, onde também bloqueia a libertação de GABA e glicina.
  • A falta de neurotransmissores inibitórios causa um estado excitatório contínuo do neurónio motor → paralisia espástica
  • A atividade muscular contínua sem oposição pode causar fraturas ósseas e ruturas musculares.
Pathophysiologic mechanism caused by clostridium tetani

Mecanismo fisiopatológico causado por Clostridium tetani:
A tetanospasmina bloqueia a ligação dos neurotransmissores (GABA/glicina) aos seus recetores na membrana pós-sináptica, que levariam à neurotransmissão inibitória

Imagem por Lecturio.

Vídeos recomendados

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

O tétano generalizado é a forma clínica mais comum e grave de tétano.

  • Mal-estar geral
  • Trismo ou bloqueio da mandíbula (80%):
    • Provocado por espasmos dos músculos masseteres, que causa dificuldade na abertura da boca e dificuldade na mastigação
    • O sintoma inicial mais importante; precedido por mal-estar geral
    • Os espasmos podem ser desencadeados por estímulos visuais, auditivos e mecânicos.
  • Rigidez do pescoço
  • Risus sardonicus ou sorriso sardónico:
    • Devido à rigidez tónica que envolve os músculos do rosto, pescoço e tronco
    • A contração dos músculos frontais e do ângulo da boca produz uma expressão risonha característica.
  • Opistótono:
    • Grau variável de rigidez que se desenvolve nos músculos do pescoço, costas e tronco.
    • As costas estão, geralmente, arqueadas e a parede abdominal parece larga.
  • Abdómen rígido
  • Convulsões:
    • Espasmos reflexos dolorosos, violentos, exaustivos e que duram 3-4 minutos
    • Desenvolvem-se dentro de 24-72 horas após o início dos sintomas
  • Espasmo laríngeo: causa dificuldade em respirar
  • Espasmo esofágico: causa disfagia
  • Espasmo uretral: causa retenção urinária
  • Hiperatividade do sistema nervoso autónomo:
    • Sudação
    • Taquicardia
    • Febre
    • Complicações cardiovasculares: pressão arterial lábil, arritmias

Tétano neonatal:

  • Recusa em alimentar-se e dificuldade em abrir a boca devido ao trismo numa criança que antes era capaz de mamar e chorar adequadamente
  • Má sucção
  • Irritabilidade
  • Esgar facial
  • Mãos cerradas e pés dorsiflexionados
  • Rigidez e espasmos intensos podem causar opistótono.
Rigidez corporal no tétano neonatal

Recém-nascido exibindo rigidez corporal observada no tétano neonatal

Imagem: “Neonatal tetanus 6374” por CDC. Licença: Public Domain

Tétano local:

  • Contrações/ espasmos tónicos limitados a uma região/extremidade do corpo
  • Frequentemente progride para tétano generalizado

Tétano cefálico:

  • Raro, mas frequentemente fatal
  • Trismo
  • Paralisia facial periférica (nervo facial mais frequentemente envolvido)
  • Oftalmoplegia
  • Disfagia
  • Pode progredir para tétano generalizado

Diagnóstico

  • O diagnóstico é feito com base na clínica, pois é difícil isolar o C. tetani do seu local de entrada original.
  • História clínica:
    • História de uma lesão anterior com tendência ao tétano
    • História de imunização inadequada para tétano
    • História de imunossupressão ou presença de fatores de risco
  • Exame objetivo:
    • Presença de achados característicos
    • “Teste da espátula”: tocar na parte de trás da garganta provoca a contração da mandíbula em vez do reflexo do vómito normal.
  • Nível de antitoxina sérica:
    • Nem sempre está disponível
    • Níveis ≥ 0,01 UI/mL tornam o tétano menos provável.

Tratamento

Tratamento de suporte

  • A toxina ligada às terminações sinápticas não pode ser neutralizada.
  • Os efeitos da toxina podem, portanto, durar semanas e é necessário um tratamento de suporte.
    • Admissão em UCI
    • A intubação endotraqueal é frequentemente necessária para proteger as vias aéreas.
    • A traqueostomia pode ser necessária se for intubação prolongada.
    • Manutenção da hidratação
    • Alimentação entérica para manter a nutrição
    • Profilaxia contra o tromboembolismo com anticoagulantes
    • Prevenção e tratamento de infeções secundárias
    • Fisioterapia após a cessação dos espasmos
    • Controlo dos espasmos musculares:
      • Colocar o doente numa sala silenciosa e evitar estímulos desnecessários.
      • Benzodiazepinas/diazepam IV
      • O baclofeno é usado em alguns casos.
    • Tratamento da disfunção autonómica:
      • Sulfato de magnésio
      • Labetalol

Interromper a produção de toxina:

  • Desbridar a ferida para diminuir a contagem de bactérias.
  • Terapêutica antibiótica:
    • Metronidazol (melhor escolha) por 7-10 dias
    • Penicilina
    • Doxiciclina
    • Cefalosporinas se suspeita de coinfecção com outro organismo

Neutralização da toxina não ligada:

  • A imunoglobulina antitetânica IM humana (HTIG, pela sigla em inglês) é administrada e infiltrada ao redor da ferida.
  • Se a HTIG não estiver disponível, a imunoglobulina intravenosa pode ser administrada.
  • Em países onde a HTIG não está prontamente disponível, a imunoglobulina antitetânica IM equina pode ser administrada.
  • Devido à alta probabilidade de reação alérgica com a imunoglobulina equina, deve ser administrada uma dose teste.

Complicações

  • Fraturas: espasmos severos podem levar a fraturas nas vértebras e outros ossos.
  • Laringoespasmo:
    • Um espasmo breve da laringe, geralmente dura 30-60 segundos
    • O laringoespasmo impede que o oxigénio chegue aos pulmões, dificultando a respiração.
    • Em casos graves, o laringoespasmo leva à asfixia e, por fim, à morte.
  • Pneumonia por aspiração: o tétano causa rigidez muscular, levando à dificuldade em tossir e engolir, o que pode resultar em pneumonia por aspiração.
  • Insuficiência renal aguda:
    • Espasmos musculares graves associados ao tétano podem causar rabdomiólise.
    • A rabdomiólise resulta na excreção de mioglobina na urina, levando à insuficiência renal aguda.
  • Complicações da imobilização prolongada:
    • Trombose venosa profunda e embolia pulmonar
    • Infeções nosocomiais

Profilaxia

  • O tétano é uma doença prevenível por vacinação.
  • As vacinas contra o tétano são baseadas no toxoide tetânico e estão disponíveis como vacinas únicas ou combinadas.
  • A vacina combinada contra a difteria, o tétano e a tosse convulsa é administrada como parte do esquema de imunização normal, que fornece proteção até a adolescência.
  • Administrada a mulheres grávidas e em idade fértil para prevenir o tétano neonatal
  • Doentes com feridas:
    • Feridas limpas: administrar vacina:
      • Se < 3 doses anteriores
      • Se a última dose foi >10 anos atrás
    • Feridas contaminadas:
      • Vacinar se a última dose foi > 5 anos atrás
      • Imunoglobulina antitetânica humana se < 3 doses de vacina toxoide
  • Para doentes afetados com tétano:
    • A imunidade após o tétano é incompleta e não previne episódios recorrentes.
    • Um cronograma completo da imunização ativa é, portanto, instituído com vacinas contendo toxoide tetânico e diftérico.
Profilaxia do tétano

Tratamento de feridas e profilaxia do tétano:
O tempo decorrido desde a última dose determina o tratamento dado a um indivíduo para evitar que contraia a doença.
Categorias de imunidade:
A: O doente fez um curso completo de toxoide ou um reforço nos últimos 5 anos.
B: O doente recebeu um curso completo de toxoide ou um reforço entre 5 e 10 anos atrás.
C: O doente teve um curso completo de toxoide ou uma dose de reforço > 10 anos atrás.
D: O doente não teve um curso completo de toxoide ou o estado de imunidade é desconhecido.

Imagem por Lecturio.

Prognóstico

  • A maioria dos indivíduos afetados recuperará com os cuidados apropriados.
  • Períodos de incubação mais curtos estão associados a doenças mais graves.
  • Em países com recursos limitados, a letalidade varia de 5% a 50%.
  • O tétano neonatal tem taxas de mortalidade de 3%–88%.
  • Os défices neurológicos residuais são comuns em sobreviventes.

Diagnóstico Diferencial

  • Envenenamento por estricnina: a estricnina é um alcaloide tóxico usado em pesticidas. Após a ingestão, os doentes apresentam sintomas de espasmos musculares, cãibras, rigidez, agitação, taquicardia, hipertensão, taquipneia, midríase e nistagmo. O diagnóstico é feito com base na história completa e análises laboratoriais sanguíneas, de urina e de tecido. Não existe tratamento específico; apenas é necessário tratamento de suporte.
  • Overdose de fenotiazina: a fenotiazina é um fármaco usado para tratar a esquizofrenia. Os sintomas de sobredosagem incluem desvio ocular, movimentos de contorção da cabeça e do pescoço, salivação e respiração superficial. O diagnóstico é feito com base numa história clínica detalhada e análises de sangue e urina. O tratamento é feito pela administração do agente anticolinérgico benztropina.
  • Tetania: espasmos carpopedais, cãibras musculares, tremores ou espasmos da face e músculos gastrocnemius: a tetania é causada por hipocalcemia secundária a um distúrbio ou deficiência subjacente. O diagnóstico é efetuado com base em análises sanguíneas e pela presença de 2 sinais clínicos: Chvostek e Trousseau. O tratamento baseia-se na administração de gluconato de cálcio e a resolução da causa subjacente.
  • Meningite: inflamação das meninges frequentemente causada por infeções bacterianas e virais: os sintomas incluem dor de cabeça, febre, rigidez do pescoço e letargia, bem como recusa em alimentar-se e irritabilidade nos bebés. O diagnóstico é feito com base em análises sanguíneas e punção lombar. O tratamento inclui antibióticos ou terapêutica antiviral e tratamento de suporte.

Referências

  1. George EK, De Jesus O, Vivekanandan R. (2020). Clostridium tetani. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482484/
  2. Boloor A, Nayak R. (2018). Exam Preparatory Manual for Undergraduates Medicine. 2nd ed. Xxxxx: Xxxxx, p. 122.
  3. Bourget D. (2020). Tetanus. StatPearls. Retrieved March 12, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/29997/
  4. Ralston SH, et al. (Eds.). (2018). Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 23rd ed. Xxxxx: Xxxxx, pp. 1125–1126.
  5. World Health Organization. (2021). Tetanus Disease and Epidemiology. Retrieved March 12, 2021, from http://www.emro.who.int/health-topics/tetanus/vaccine-vaccination.html
  6. Thwaites L. (2020). Tetanus. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tetanus#H1917381

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details