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Tétanos

El tétanos es una infección bacteriana causada por Clostridium tetani, una bacteria anaerobia obligada grampositiva que se encuentra habitualmente en el suelo y que entra en el organismo a través de una herida contaminada. C. tetani produce una neurotoxina que bloquea la liberación de neurotransmisores inhibidores y provoca contracciones musculares tónicas prolongadas. Se manifiesta con trismo, rigidez nucal, opistótonos, abdomen rígido y espasmos musculares severos y dolorosos. El diagnóstico se realiza basándonos en aspectos clínicos, ya que rara vez es posible aislar el agente infeccioso de la herida. Se trata con terapia antibiótica y la antitoxina tetánica humana. Un tétanos no tratado puede provocar insuficiencia respiratoria y complicaciones cardiovasculares y puede ser mortal. Sin embargo, con un tratamiento adecuado, la mayoría de los pacientes se recuperan.

Última actualización: 27 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El tétanos es un trastorno del sistema nervioso causado por la bacteria Clostridium tetani.

Etiología

  • Patógeno: Clostridium tetani:
    • Bacilo grampositivo
    • Formador de esporas, anaerobio obligado
    • Se han identificado 10 serotipos.
    • Los 10 serotipos contienen 2 toxinas comunes: tetanolisina y tetanospasmina
  • Toxinas:
    • La tetanolisina provoca la destrucción local del tejido, pero no es relevante para la patogénesis del tétanos.
    • La tetanospasmina es una potente neurotoxina (exotoxina) que provoca el tétanos clínico.
  • Hábitat:
    • Tierra
    • Agua dulce
    • Sedimentos marinos
    • Tracto gastrointestinal de humanos y animales
    • Las esporas pueden ser transportadas por el aire.
Micrografía de un grupo de bacterias clostridium tetani

La micrografía muestra un grupo de Clostridium tetani , bacterias responsables de causar el tétanos en los seres humanos:
Obsérvese el bacilo delgado con una forma de «baqueta» característica causada por las esporas esféricas situadas en los extremos.

Imagen: “This micrograph depicts a group of Clostridium tetani bacteria, responsible for causing tetanus in humans” por CDC. Licencia: Dominio Público

Epidemiología

  • Puede ocurrir en cualquier grupo de edad, pero los neonatos son el grupo de edad de mayor riesgo.
    • El tétanos neonatal es extremadamente peligroso; tiene una tasa de mortalidad de casi el 100%.
    • Ocurre principalmente en los países en desarrollo con técnicas de parto poco adecuadas y mala higiene posnatal
  • La mayoría de los casos de tétanos se producen en países donde no hay inmunización.
  • Las personas mayores también están en riesgo debido a su inmunidad reducida.
  • Las esporas de C. tetani están presentes en el suelo independientemente de la ubicación geográfica.

Modo de infección

  • A través de heridas contaminadas (lo más común)
  • Complicación por del uso de drogas vía intravenosa
  • A través del oído medio (tétanos cefálico)
  • A través del muñón umbilical (tétanos neonatal)
  • Factores de riesgo para desarrollar el tétanos:
    • Quemaduras
    • Heridas quirúrgicas
    • Consumo de drogas por vía intravenosa
    • Diabetes
    • Inmunosupresión

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Fisiopatología

Tipos

  • Tétanos generalizado: forma más común y grave
  • Tétanos localizado: forma leve con síntomas que se desarrollan solo cerca de la herida infectada
  • Tétanos cefálico: infección rara, pero mortal que suele entrar por el oído medio
  • Tétanos neonatal: debido a la infección del muñón umbilical

Fisiopatología

Inoculación:

  • C. tetani tiene poco poder invasivo.
  • Las esporas suelen entrar en el organismo a través de heridas contaminadas.
  • No todas las inoculaciones dan lugar a una infección.
  • Las esporas germinan en condiciones anaeróbicas: isquemia de la herida, necrosis del tejido, tejido desvitalizado
  • El periodo medio de incubación es de 7–10 días (puede durar de 1–60 días).
  • El tétanos neonatal suele presentarse con un periodo de incubación más corto (5–7 días después del nacimiento).

Patogénesis:

  • Las exotoxinas (tetanospasmina y tetanolisina) son producidas por las bacterias germinadas.
  • La tetanolisina puede desempeñar un papel en la destrucción del tejido local, pero la tetanospasmina es responsable de los síntomas neurológicos.
  • La tetanospasmina se libera en la sangre y entra en las terminales presinápticas de la placa neuromuscular de las neuronas motoras.
  • Inhiben la liberación de GABA y glicina (neurotransmisores inhibidores)
  • La toxina viaja entonces al SNC a través del transporte axonal retrógrado, donde también bloquea la liberación de GABA y glicina.
  • La falta de neurotransmisores inhibitorios provoca un estado excitatorio continuo de la motoneurona → parálisis espástica
  • La actividad muscular continua sin oposición puede provocar fracturas óseas y desgarros musculares.
Pathophysiologic mechanism caused by clostridium tetani

Mecanismo fisiopatológico ocasionado por Clostridium tetani:
La tetanospasmina bloquea la unión de los neurotransmisores (GABA/glicina) a sus receptores en la membrana postsináptica, lo que provoca una neurotransmisión inhibitoria

Imagen por Lecturio.

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Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

El tétanos generalizado es la forma clínica más común y grave del tétanos.

  • Malestar general
  • Trismo o trismus (80%):
    • Causado por el espasmo de los músculos maseteros, que provoca dificultad para abrir la boca y dificultad en la masticación
    • Es el síntoma inicial más importante; precedido por un malestar general
    • Los espasmos pueden ser desencadenados por estímulos visuales, auditivos y mecánicos.
  • Rigidez nucal
  • Risus sardonicus o sonrisa sardónica:
    • Debido a la rigidez tónica que afecta a los músculos de la cara, el cuello y el tronco
    • La contracción de los músculos frontales y de los músculos del ángulo de la boca produce una expresión de sonrisa característica.
  • Opistótonos:
    • Se desarrolla un grado variable de rigidez en los músculos del cuello, la espalda y el tronco.
    • La espalda suele estar arqueada y la pared abdominal parece estar más amplia.
  • Abdomen rígido
  • Convulsiones:
    • Espasmos, reflejos dolorosos, violentos y agotadores que duran de 3–4 minutos
    • Se desarrollan en las 24–72 horas siguientes a la aparición de los síntomas iniciales
  • Espasmo laríngeo: provoca dificultad para respirar
  • Espasmo esofágico: provoca disfagia
  • Espasmo uretral: provoca retención de orina
  • Hiperexcitabilidad del sistema nervioso autónomo:
    • Sudoración
    • Taquicardia
    • Fiebre
    • Complicaciones cardiovasculares: presión arterial lábil, arritmias

Tétanos neonatal:

  • Rechazo a la alimentación y dificultad para abrir la boca debido al trismo en un bebé que anteriormente era capaz de alimentarse y llorar correctamente
  • Succión débil
  • Irritabilidad
  • Gesticulaciones o muecas
  • Manos apretadas y pies dorsiflexionados
  • La rigidez y los espasmos intensos pueden provocar opistótonos.
Rigidez corporal en el tétanos neonatal

Neonato que presenta la rigidez corporal propia del tétanos neonatal

Imagen: “Neonatal tetanus 6374” por CDC. Licencia: Dominio Público

Tétanos local:

  • Contracciones tónicas/espasmos limitados a una región del cuerpo/extremidad
  • Suele evolucionar a un tétanos generalizado

Tétanos cefálico:

  • Raro pero frecuentemente mortal
  • Trismo
  • Parálisis facial periférica (el nervio facial es el más afectado)
  • Oftalmoplejía
  • Disfagia
  • Puede evolucionar a un tétanos generalizado

Diagnóstico

  • El diagnóstico se realiza basándose en aspectos clínicos, ya que es difícil aislar el C. tetani de su lugar de entrada original.
  • Antecedentes:
    • De una lesión previa propensa al tétanos
    • De inmunización inadecuada contra el tétanos
    • De inmunosupresión o presencia de factores de riesgo
  • Examen físico:
    • Presencia de hallazgos característicos
    • «Prueba de la espátula»: Al tocar la parte posterior de la garganta provoca la contracción de la mandíbula en lugar del reflejo nauseoso normal.
  • Nivel de antitoxina en suero:
    • No siempre está disponible
    • Un nivel ≥ 0,01 UI/mL hace que el tétanos sea menos probable.

Tratamiento

Tratamiento de soporte

  • La toxina una vez unida a las terminaciones sinápticas no puede ser neutralizada.
  • Por lo tanto, los efectos de la toxina pueden durar semanas y es necesario un tratamiento de soporte.
    • Ingreso en la UCI
    • La intubación endotraqueal es frecuentemente necesaria para proteger la vía aérea.
    • La traqueostomía puede ser necesaria si se requiere una intubación prolongada.
    • Mantenimiento de la hidratación
    • Alimentación enteral para mantener la nutrición
    • Profilaxis para tromboembolismo mediante la administración de anticoagulantes
    • Prevención y tratamiento de las infecciones secundarias
    • Fisioterapia tras el cese de los espasmos
    • Control de los espasmos musculares:
      • Coloque al paciente en una habitación tranquila y evite los estímulos innecesarios.
      • Benzodiacepinas/Diazepam IV
      • El baclofeno se utiliza solo en algunos casos.
    • Tratamiento de la disfunción autonómica:
      • Sulfato de magnesio
      • Labetalol

Detención de la producción de la toxina:

  • Desbridar la herida para reducir el número de bacterias.
  • Terapia con antibióticos:
    • Metronidazol (la mejor opción) durante 7–10 días
    • Penicilina
    • Doxiciclina
    • Cefalosporinas si se sospecha una coinfección con otro organismo

Neutralización de la toxina que no está unida:

  • Se administra inmunoglobulina tetánica humana Intramuscular (IM) y se infiltra alrededor de la herida.
  • Si no se dispone de inmunoglobulina tetánica humana IM, se puede administrar inmunoglobulina intravenosa.
  • En los países en los que no se dispone fácilmente de inmunoglobulina tetánica humana, puede administrarse inmunoglobulina antitetánica IM.
  • Debido a las altas posibilidades de reacción alérgica con la inmunoglobulina equina, debe administrarse una dosis de prueba.

Complicaciones

  • Fracturas: Los espasmos graves pueden provocar fracturas en las vértebras y otros huesos.
  • Laringoespasmo:
    • Un breve espasmo de la laringe, que suele durar entre 30–60 segundos
    • El laringoespasmo impide que el oxígeno llegue a los pulmones, dificultando la respiración.
    • En los casos graves, el laringoespasmo conduce a la asfixia y en última instancia, la muerte.
  • Neumonía por aspiración: El tétanos causa rigidez muscular, lo que provoca dificultad para toser y deglutir, lo que puede ocasionar una neumonía por aspiración.
  • Insuficiencia renal aguda:
    • Los espasmos musculares graves asociados al tétanos pueden causar rabdomiólisis.
    • La rabdomiólisis provoca la excreción de mioglobina en la orina, lo que conduce a una insuficiencia renal aguda.
  • Complicaciones de la inmovilización prolongada:
    • Trombosis venosa profunda y embolia pulmonar
    • Infecciones nosocomiales

Profilaxis

  • El tétanos es una enfermedad que se puede prevenir con una vacuna.
  • Las vacunas antitetánicas se basan en el toxoide tetánico y están disponibles como vacunas únicas o combinadas.
  • La vacuna combinada contra la difteria, el tétanos y la tos ferina se administra como parte del esquema de vacunación normal, que proporciona protección hasta la adolescencia.
  • Administrado a mujeres embarazadas y en edad fértil para prevenir el tétanos neonatal
  • Pacientes que presentan heridas:
    • Heridas limpias: administrar la vacuna:
      • Si < 3 dosis anteriores
      • Si la última dosis fue hace > 10 años
    • Heridas contaminadas:
      • Administrar la vacuna si la última dosis fue hace > 5 años
      • Inmunoglobulina contra el tétano humano si < 3 dosis de vacuna toxoide
  • Para los pacientes afectados por el tétanos:
    • La inmunidad tras el tétanos es incompleta y no evita los episodios recurrentes.
    • Por lo tanto, se instituye un programa completo de inmunización activa con vacunas que contienen toxoide tetánico y diftérico.
Profilaxis del tétanos

Tratamiento de las heridas y profilaxis del tétanos:
El tiempo transcurrido desde la última dosis determina el tratamiento administrado a un individuo para evitar que contraiga la enfermedad.
Categorías de inmunidad:
A: El paciente se ha sometido a un curso completo de toxoide o a un refuerzo en los últimos 5 años.
B: El paciente ha recibido un tratamiento completo de toxoide o un refuerzo hace 5 o 10 años.
C: El paciente ha recibido un tratamiento completo de toxoide o una dosis de refuerzo hace > 10 años.
D: El paciente no ha recibido un tratamiento completo de toxoide o se desconoce el estado de inmunidad.

Imagen por Lecturio.

Pronóstico

  • La mayoría de los afectados se recuperarán con los cuidados adecuados.
  • Los periodos de incubación más cortos se asocian a una mayor gravedad de la enfermedad.
  • En los países con recursos limitados, la letalidad oscila entre el 5% al 50%.
  • El tétanos neonatal tiene tasas de mortalidad del 3%–88%.
  • Los déficits neurológicos residuales son comunes en los supervivientes.

Diagnóstico Diferencial

  • Intoxicación por estricnina: la estricnina es un alcaloide tóxico utilizado en los pesticidas. Tras la ingestión, los pacientes presentan síntomas de espasmos musculares, calambres, rigidez, agitación, taquicardia, hipertensión, taquipnea, midriasis y nistagmo. El diagnóstico se realiza mediante una anamnesis exhaustiva y análisis de laboratorio de sangre, orina y tejidos. No existe un tratamiento específico; solo se requiere un tratamiento de soporte.
  • Sobredosis de fenotiazina: la fenotiazina es un medicamento empleado para tratar la esquizofrenia. Los síntomas de sobredosis incluyen la desviación de los ojos, movimientos retorcidos de la cabeza y el cuello, babeo y respiración superficial. El diagnóstico se realiza mediante una historia clínica detallada y un análisis de sangre y orina. El tratamiento consiste en la administración de un agente anticolinérgico, benztropina.
  • Tetania: espasmos carpopedales, calambres musculares, temblores o espasmos de la cara y de los músculos de la pantorrilla: La tetania está causada por una hipocalcemia secundaria a un trastorno o deficiencia subyacente. El diagnóstico se realiza mediante un análisis de sangre y la presencia de dos signos clínicos: Chvostek y Trousseau. El tratamiento consiste en la administración de gluconato de calcio y la resolución de la causa subyacente.
  • Meningitis: una inflamación de las meninges comúnmente causada por infecciones bacterianas y virales: Los síntomas incluyen cefalea, fiebre, rigidez de cuello y letargo, así como rechazo a la alimentación e irritabilidad en los bebés. El diagnóstico se realiza mediante análisis de sangre y punción lumbar. El tratamiento incluye antibióticos o terapia antivírica y tratamiento de soporte.

Referencias

  1. George EK, De Jesus O, Vivekanandan R. (2020). Clostridium tetani. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482484/
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  3. Bourget D. (2020). Tetanus. StatPearls. Retrieved March 12, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/29997/
  4. Ralston SH, et al. (Eds.). (2018). Davidson’s Principles and Practice of Medicine, 23rd ed. Xxxxx: Xxxxx, pp. 1125–1126.
  5. World Health Organization. (2021). Tetanus Disease and Epidemiology. Retrieved March 12, 2021, fromhttp://www.emro.who.int/health-topics/tetanus/vaccine-vaccination.html
  6. Thwaites L. (2020). Tetanus. UpToDate. Retrieved March 12, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/tetanus#H1917381

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