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Taquicardias Supraventriculares

As taquicardias supraventriculares são patologias relacionadas, nas quais a elevação da frequência cardíaca resulta da fisiopatologia das aurículas. Estas enquadram-se no grupo maior das taquiarritmias e incluem taquicardias supraventriculares paroxísticas (TSVPs), síndromes de pré-excitação ventricular (ou seja, síndrome de Wolff-Parkinson-White), flutter auricular, taquicardia auricular multifocal e fibrilhação auricular. A taquicardia sinusal (> 100/min) não é uma arritmia patológica. O diagnóstico destas condições pode ser feito através de um eletrocardiograma (ECG), e o tratamento difere consoante a condição em questão.

Última atualização: 10 Jun, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Taquicardia Sinusal

Etiologia

  • Resposta fisiolĂłgica normal ao exercĂ­cio
  • Resposta fisiolĂłgica normal a uma diminuição do tĂłnus vagal (taquicardia reflexa)
  • Estimulação simpática em condições patolĂłgicas (febre, dor, hipertiroidismo, hipovolĂ©mia, sĂ©psis, anemia, embolia pulmonar, enfarte do miocárdio)
  • Exposição a estimulantes (nicotina, cafeĂ­na, anfetaminas), fármacos anticolinĂ©rgicos, suspensĂŁo de terapĂŞutica com betabloqueadores, drogas ilĂ­citas (cocaĂ­na)

Apresentação clínica

  • Palpitações
  • Ortostase postural: fadiga, tonturas, intolerância ao exercĂ­cio

DiagnĂłstico

  • FrequĂŞncia cardĂ­aca > 100/min com ondas P normais e complexos QRS observados no eletrocardiograma (ECG)
  • A frequĂŞncia dos impulsos provenientes do nĂł sinoauricular Ă© elevada.
  • A taquicardia sinusal Ă© tipicamente regular, entre 100/min e 180/min.
  • Determinar a causa subjacente:
    • Depleção de volume versus infeção versus outras condições mĂ©dicas
    • Via hemograma completo, leucograma, hormona estimulante da tiroide (TSH), angiografia, toxicolĂłgico de urina, etc.
Taquicardia sinusal

Taquicardia sinusal

Imagem: “Sinus tachycardia” da Faculty of Medicine, Zagazig University, Zagazig City, Egypt. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

  • Reverter a causa subjacente
  • Se foram excluĂ­das as causas reversĂ­veis, considerar betabloqueadores, posteriormente ivabradina e depois ablação por cateter.

Taquicardias Supraventriculares ParoxĂ­sticas (TSVPs)

Etiologia

  • Apresentam-se nos adultos jovens
  • A prevalĂŞncia Ă© semelhante em homens e mulheres e aumenta progressivamente com a idade.
  • 60% dos casos de TSVP devem-se a taquicardia de reentrada no nĂł auriculoventricular (TRNAV):
    • Duas vias elĂ©tricas diferentes no nĂł auriculoventricular (AV) formam um loop que conduz os impulsos continuamente, levando a taquicardia.
    • Estas 2 vias formam um caminho “rápido” e outro “lento”:
      • Condução anterĂłgrada ao longo da via lenta
      • Condução retrĂłgrada ao longo da via rápida
  • 30% dos casos de TSVP devem-se a taquicardia de reentrada auriculoventricular (TRAV).
    • O loop de reentrada Ă© formado por um nĂł AV normal.
    • Presença anormal de uma via de condução acessĂłria entre as aurĂ­culas e os ventrĂ­culos
    • O principal exemplo Ă© a sĂ­ndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW)
  • 10% dos casos de TSVP devem-se a taquicardia auricular (TA) e a taquicardia de reentrada nodal sinoauricular (TRNSA).

Apresentação clínica

  • Palpitações
  • SĂ­ncope ou prĂ©-sĂ­ncope
  • Sensação de cabeça leve ou tonturas
  • Diaforese
  • Dor torácica
  • Dispneia

DiagnĂłstico

  • EpisĂłdios de inĂ­cio sĂşbito de frequĂŞncia cardĂ­aca > 100/min causados por reentrada na aurĂ­cula, nĂł AV ou via acessĂłria
  • As TSVP sĂŁo tipicamente regulares e entre 140 e 250/min com complexos QRS estreitos (< 120 ms)
  • Avaliar sinais e sintomas de (in)estabilidade hemodinâmica
  • Avaliar o ECG para identificar o tipo de taquicardia de complexos QRS estreitos presente: regular vs. irregular → identificação da onda P → frequĂŞncia auricular, morfologia da onda P, relação RP e relação AV
Psvt: taquicardias supraventriculares paroxĂ­sticas, ecg

Exemplo de um traçado eletrocardiográfico de taquicardia supraventricular com um ritmo regular, morfologia da onda P oculta, de complexos QRS estreitos < 120 ms, e uma frequência >150/min (cerca de 188/min).

Imagem: “SVT Lead II-2” de James Heilman, MD. Licença: Domínio Público

Tratamento

Tratar a instabilidade hemodinâmica, se presente, com cardioversão urgente de corrente contínua.

TRNAV e TRAV:

  • Tentar manobras vagais (Valsalva, massagem carotĂ­dea) para diminuir a condução atravĂ©s do nĂł AV.
  • Se ineficaz, a adenosina IV Ă© a farmacoterapia de primeira linha para cessar o ritmo.
  • Bloqueadores dos canais de cálcio IV (por exemplo, verapamil), betabloqueadores IV (por exemplo, propranolol) ou digoxina podem ser usados para atrasar a condução atravĂ©s do nĂł AV como tratamento agudo ou preventivo se a adenosina nĂŁo for eficaz.
  • TRAV: Considerar procainamida IV ou amiodarona IV se persistente.

SĂ­ndrome de Wolff-Parkinson-White

Etiologia

  • Os impulsos auriculares passam para os ventrĂ­culos atravĂ©s nĂŁo sĂł do nĂł AV mas tambĂ©m de uma via acessĂłria (feixe de Kent): leva Ă  prĂ©-excitação ventricular.
  • A via acessĂłria Ă© frequentemente de origem congĂ©nita: falĂŞncia da reabsorção do sincĂ­cio miocárdico no anel fibroso durante o desenvolvimento.
  • No ECG do WPW sĂŁo observados alguns achados caracterĂ­sticos devidos Ă  via acessĂłria, que ativa o ventrĂ­culo ligeiramente antes da via do nĂł AV:
    • Intervalo PR encurtado (< 0,12 s)
    • Linha ascendente do QRS arrastada (onda delta)
    • QRS alargado (> 120 ms)
Vias elétricas da síndrome de wolff-parkinson-white

Via elétrica normal versus via acessória anormal que causa WPW

Imagem: “WPW” de Tom Lück. Licença: CC BY 3.0

Apresentação clínica

  • A maioria dos doentes Ă© assintomática.
  • Os doentes podem desenvolver uma fibrilhação auricular de complexos QRS largos com resposta ventricular rápida (RVR) no contexto da taquiarritmia de reentrada TRAV.
  • Associadamente, podem estar presentes palpitações, vertigens ou tonturas, sĂ­ncope ou prĂ©-sĂ­ncope, dor torácica ou paragem cardĂ­aca sĂşbita.

DiagnĂłstico

  • Intervalo PR curto (< 0,12 s) e uma onda delta: confirma o diagnĂłstico de padrĂŁo WPW no ECG
  • Estudo eletrofisiolĂłgico invasivo: confirma o diagnĂłstico em raras circunstâncias (por exemplo, curtos perĂ­odos refratários efetivos em atletas de competição)
Taquiarritmia na sĂ­ndrome de wolff-parkinson-white

ECG em ritmo sinusal normal de um doente com SĂ­ndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Notar as ondas delta e o intervalo PR encurtado.

Imagem: “Tachyarrhythmia in Wolff-Parkinson-White Syndrome” da University of California, Irvine, Department of Emergency Medicine, Irvine, California. Licença: CC BY 4.0

Tratamento

O tratamento está indicado em doentes que apresentam taquiarritmias sintomáticas, para prevenir a RVR.

  • NĂŁo utilizar agentes bloqueadores do nĂł AV para tratar a taquiarritmia, pois a condução lentificada pelo nĂł AV irá aumentar a condução pela via acessĂłria, podendo ser fatal.
  • Fármacos para cessar a arritmia:
    • Procainamida
    • Amiodarona
  • Ablação por cateter da via acessĂłria para controlo a longo prazo
  • A digoxina e os bloqueadores dos canais de cálcio sĂŁo perigosos na WPW porque bloqueiam o nĂł AV e forçam a condução pela via anormal.

Flutter Auricular e Fibrilhação Auricular

Flutter auricular

  • Atividade auricular rápida e regular a uma frequĂŞncia de 180 – 300/min
  • Graus variados de bloqueio da condução no nĂł AV (devido ao perĂ­odo refratário)
  • Geralmente causado por reentrada num circuito de tecido ao longo do anel da válvula tricĂşspide → despolariza grande parte das aurĂ­culas ao longo do ciclo.
  • A polarização auricular difusa resulta no seu padrĂŁo eletrocardiográfico caracterĂ­stico em “dente de serra”.

Fibrilhação auricular

  • FrequĂŞncia auricular irregular tĂŁo rápida que nĂŁo existem ondas P discernĂ­veis no ECG
  • Os doentes tĂŞm um ritmo ventricular “irregularmente irregular”.
  • Geralmente resulta de um mecanismo de reentrada em circuitos aleatĂłrios Ă  volta das aurĂ­culas causada por descargas elĂ©tricas anormais com origem nas veias pulmonares.
  • Complicações: acidente vascular cerebral secundário Ă  formação de trombos na aurĂ­cula esquerda
Fibrilação atrial

Exemplo de um traçado de ECG de fibrilhação auricular, com intervalos RR irregularmente irregulares e ausência das ondas P

Imagem de Lecturio.

Taquicardia Auricular Multifocal (TAM)

Etiologia

  • 60% dos casos estĂŁo associados a doença pulmonar significativa
    • Doença pulmonar obstrutiva crĂłnica (DPOC) > pneumonia, embolia pulmonar, etc.
    • Doença cardĂ­aca associada (coronária, valvular, hipertensiva)
  • Pode tambĂ©m estar associada a hipocalemia, hipomagnesemia, fármacos (por exemplo, isoproterenol, aminofilina, teofilina), insuficiĂŞncia renal crĂłnica
  • Os mĂşltiplos locais de origem auriculares resultam em morfologias diferentes e Ăşnicas das ondas P.

Apresentação clínica

  • Os sintomas relacionam-se predominantemente com a doença precipitante subjacente e nĂŁo com a arritmia.
  • A taquicardia auricular multifocal pode diminuir a oxigenação sistĂ©mica em doentes com doença pulmonar avançada e exacerbar a doença cardĂ­aca.
    • Descompensação cardĂ­aca: angina, dispneia, ortopneia

DiagnĂłstico

  • FrequĂŞncia auricular > 100/min
  • TrĂŞs ou mais morfologias distintas das ondas P no ECG
    • Cada morfologia Ăşnica da onda P indica um local de origem auricular diferente.
    • As ondas P retornam Ă  linha de base, separadas por intervalos isoelĂ©tricos.
  • Os intervalos PP, a duração de PR e os intervalos RR variam.
Taquicardia atrial multifocal

ECG de uma criança de 3 anos que desenvolveu uma taquicardia auricular multifocal após uma sobredosagem iatrogénica de adrenalina administrada acidentalmente por via intravenosa.
Notar as diferentes morfologias da onda P; sĂŁo evidentes ondas P planas (juncionais), negativas e positivas (setas).

Imagem: “ECG findings” do Department of Pediatrics, College of Medicine and Health Science, United Arab Emirates University, Al-Ain, UAE. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

  • Direcionado para a doença de base: reposição de magnĂ©sio e potássio
  • Bloqueadores dos canais de cálcio (por exemplo, verapamil) e betabloqueadores (por exemplo, metoprolol) podem ser utilizados, com cautela relativamente Ă  doença subjacente (evitar betabloqueadores na doença pulmonar)
  • Ablação:
    • Raramente necessária, pois os episĂłdios sĂŁo breves e resolvem-se com a correção da anomalia subjacente.
    • Indicada na TAM sintomática persistente se o doente nĂŁo responder ou nĂŁo tolerar a farmacoterapia.

Relevância Clínica

As seguintes patologias podem estar associadas ao desenvolvimento de taquiarritmias:

  • Hipertiroidismo: excesso das hormonas tiroideias T3 e T4. Pode promover o desenvolvimento de taquiarritmias, particularmente de fibrilhação auricular.
  • Doença cardĂ­aca estrutural: pode ser arritmogĂ©nica; os doentes devem ser avaliados com um ecocardiograma. As anomalias estruturais podem ser consequĂŞncia de insuficiĂŞncia cardĂ­aca congestiva, de enfarte agudo do miocárdio ou de doença cardĂ­aca valvular.
  • DPOC: espetro de doenças caracterizadas pela limitação irreversĂ­vel do fluxo aĂ©reo associada ao tabagismo. A doença resulta da inflamação obstrutiva das pequenas vias aĂ©reas, bem como de alterações no parĂŞnquima e na vasculatura pulmonar. A doença pulmonar avançada está associada ao desenvolvimento de taquicardia auricular multifocal.
  • Intoxicação/ingestĂŁo: Diversos fármacos e drogas ilĂ­citas podem levar a taquicardia sinusal ou promover arritmias.
  • Alterações eletrolĂ­ticas: Vários desequilĂ­brios estĂŁo associadas ao desenvolvimento de taquiarritmias ventriculares, incluindo a hipocalemia e a hipomagnesemia.

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