Subluxação da Cabeça do Rádio (Cotovelo de Ama)

Descrição Geral

Definição

A subluxação da cabeça do rádio, também conhecida como cotovelo de ama (do inglês: nursemaid’s elbow) ou cotovelo de babysitter (do inglês: babysitter’s elbow), corresponde à subluxação da cabeça radial sob o ligamento anular causada por aplicação de uma tração longitudinal no antebraço.

Epidemiologia

• Afeta 20.000 crianças por ano nos Estados Unidos
• Ocorre mais frequentemente em crianças de 1 a 4 anos
• Corresponde à lesão do membro superior mais comum em crianças com < 6 anos
• O braço esquerdo é afetado com maior frequência.
• Ocorre mais em raparigas.

Fisiopatologia

A subluxação da cabeça radial ocorre quando a criança é levantada pelos braços, o que resulta numa tração axial sobre o antebraço; por exemplo, quando a criança é balançada, levantada ou puxada por um braço.

Mecanismo de tração axial:

• Aplicação de uma tração axial sobre o antebraço em pronação com o cotovelo em extensão.
• Com a tração axial, a cabeça do rádio desliza sob o ligamento anular.
• O ligamento anular fica entre o côndilo umeral (do inglês: capitellum) e a cabeça do rádio.
• Com o aumento da idade, o ligamento anular fica mais espesso e o cotovelo de ama torna-se menos provável de ocorrer.

Outros mecanismos possíveis:

• Queda sobre o braço em hiperextensão
• Torção do antebraço

Apresentação Clínica e Diagnóstico

História clínica

A história e a apresentação clínica costumam fazer o diagnóstico:

• Criança que ainda não aprendeu a andar e se recusa a usar o braço
• Associação frequente com uma história de tração longitudinal:
  • Criança que se move repentinamente na direção oposta, enquanto segura a mão de um adulto.
  • Criança levantada pelos braços.

Exame objetivo

Deve examinar-se todo o membro superior afetado, bem como a clavícula.

• O doente costuma estar ansioso e a tentar proteger o braço lesionado.
• O membro superior afetado é mantido em pronação e ligeiramente fletido.
• Os doentes não conseguem ou não querem realizar a supinação do braço.
• Sinais de traumatismo (por exemplo, equimoses, edema, calor) ou de comprometimento neurovascular estão ausentes; se presentes, devem ser considerados outros diagnósticos.
• Se houver suspeita de maus-tratos infantis, deve ser realizado um exame objetivo completo.
• Os doentes podem estar assintomáticos se houver redução espontânea antes do exame objetivo.

Diagnóstico

A história clínica e o exame objetivo típicos são suficientes para o diagnóstico. A imagiologia pode ser útil quando o diagnóstico é duvidoso, nomeadamente nas apresentações atípicas ou quando a história é desconhecida.

Raio-X:

• Raramente está indicado se a apresentação é típica
• Útil na avaliação de outros diagnósticos (por exemplo, fratura, luxação congénita do cotovelo, etiologia infeciosa)
• Pode ser normal numa fratura Salter-Harris tipo I do úmero distal.

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

O procedimento de escolha no cotovelo de ama é a redução fechada. O médico deve ter certeza de que não há fraturas antes da manipulação.

Técnica de supinação/flexão:

• Avisar os cuidadores de que a manobra vai doer e a criança provavelmente chorará.
• A criança pode sentar-se no colo dos pais ou cuidadores.
• Colocar o cotovelo em extensão e supinação completas e, a seguir, realizar a flexão do mesmo.
• Este procedimento é realizado enquanto se mantém uma pressão ligeira sobre a cabeça do rádio; frequentemente, o examinador sente um “clique” no cotovelo.
• Regra geral, a criança voltar a movimentar normalmente o braço em 15 minutos.

Técnica de hiperpronação:

• Avisar os cuidadores de que a manobra vai doer e a criança provavelmente chorará.
• A criança pode sentar-se no colo dos pais ou cuidadores.
• Enquanto exerce uma pressão ligeira sobre a cabeça do rádio, o profissional mantém o cotovelo do doente fletido e realiza hiperpronação do antebraço.
• Pode ser sentido um clique quando ocorre a redução.
• Regra geral, a criança voltar a movimentar normalmente o braço em 15 minutos.

Doentes em que a manobra de redução inicial falha:

• Reconsiderar o diagnóstico.
• Se não houver sinais de fratura, a redução pode ser tentada de novo.
• Se não for possível reduzir ou se o diagnóstico for duvidoso, considerar a colocação de uma tala e encaminhar para ortopedia.

Prognóstico

• O prognóstico é excelente quando a redução é atempada.
• A recuperação é imediata após a redução.
• Taxa de recorrência: aproximadamente 20%

Diagnóstico Diferencial

• Maus-tratos infantis: um ato ou omissão de ação que resulta em prejuízo na saúde ou desenvolvimento da criança. Abrange a negligência, bem como danos físicos, sexuais e emocionais. Observado em todos os grupos sociais, os maus tratos infantis são uma causa de morbilidade e mortalidade significativas na população pediátrica.
• Fratura em ramo verde: fratura parcial da espessura óssea que envolve uma rutura completa do córtex e periósteo apenas num lado do osso. Denominada “ramo verde”, já que se assemelha à quebra de um ramo de árvore “verde” vivo, onde um dos lados permanece intacto. Existe um alto risco de recorrência da fratura, portanto, deve ser completamente imobilizada. Raramente requer redução, mas deve ser tratada com cautela para evitar uma má consolidação ou deformidades com angulação. Frequentemente devem ser encaminhados para ortopedia.
• Fratura em fivela (do inglês: buckle fracture) ou torus: fratura da metáfise em crescimento, secundária a uma força compressiva, onde o osso se dobra ou comprime. Geralmente é considerada uma fratura estável. O tratamento é com imobilização e tem bom prognóstico.
• Fratura supracondiliana: fratura completa do úmero distal após uma queda sobre a mão em hiperextensão. Fratura do cotovelo comum em crianças. Requer uma avaliação ortopédica imediata, dado que muitos casos estão associados a lesão neurovascular e requerem intervenção cirúrgica.