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Sons Cardíacos

Os sons cardíacos são sons breves e transitórios produzidos pela abertura e fecho das válvulas e pelo movimento do sangue no coração. Estão divididos em sons sistólicos e diastólicos. Na maioria dos casos, apenas o primeiro (S1) e o segundo (S2) sons cardíacos são ouvidos. São sons de alta frequência e surgem do encerramento das válvulas mitral e tricúspide (S1), bem como do encerramento das válvulas aórtica e pulmonar (S2). O terceiro som cardíaco (S3) pode ser fisiológico (por exemplo, atletas) ou patológico (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva) e está relacionado com a desaceleração anormalmente rápida do influxo diastólico inicial do ventrículo esquerdo. O quarto som cardíaco (S4) está associado à contração das aurículas para ventrículos parcialmente preenchidos e não complacentes (rígidos). S4 é um sinal patológico em jovens, mas pode ser encontrado em indivíduos mais velhos devido a uma diminuição da complacência ventricular relacionada com a idade. Os sons adicionais incluem sopros (fisiológicos e patológicos), cliques e estalidos. Estes sons são ouvidos em indivíduos com anomalias estruturais do coração, como defeitos septais, estenose valvular e regurgitação mitral.

Última atualização: Jun 9, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Sons cardíacos

  • Os sons cardíacos são produzidos por:
    • Abertura e fecho de válvulas
    • Movimento de sangue no coração
  • Quanto mais turbulento for o fluxo, mais audíveis serão as vibrações criadas.
  • Na auscultação, 2 sons cardíacos ouvidos num coração normal refletem o ciclo cardíaco.
    • O ciclo cardíaco é uma sequência de alterações de pressão no coração, resultando em:
      • Sístole (contração ventricular e ejeção de sangue) e
      • Diástole (relaxamento e enchimento ventricular)
    • S1 e S2 marcam o início e o fim, respetivamente, das fases do ciclo cardíaco: sístole e diástole; são sons de alta frequência.
    • Coloquialmente referido como o som “lub-dub” do coração
  • S3 e S4 são sons de baixa frequência que podem ser ouvidos em várias condições.
Tabela: sons cardíacos
Som Tempo Associação
S1 Contração isovolumétrica (início da sístole) Fecho das válvulas auriculoventriculares
S2 Relaxamento isovolumétrico (início da diástole) Fecho das válvulas semilunares
S3 Enchimento rápido dos ventrículos (diástole inicial)
  • Normal em mulheres grávidas, crianças, atletas
  • Dilatação ventricular (por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva)
S4 Preenchimento tardio dos ventrículos por contração auricular (diástole tardia)
  • Ventrículos não complacentes ou rígidos
  • Patológico em crianças e jovens
  • Pode ser observado em pessoas idosas com ventrículos rígidos relacionados com a idade

S1 e S2

S1

  • Encerramento das válvulas auriculoventriculares (AV)
  • A válvula mitral (M1) encerra antes da válvula tricúspide (T1).
  • Indica o início da sístole
  • Coincide com o complexo QRS e a contração isovolumétrica (início da sístole)
  • Mais alto na área mitral (ápice cardíaco)
S1

S1:
Encerramento das válvulas auriculoventriculares (tricúspide e mitral) no início da sístole. Na fase de sístole do ciclo cardíaco, os ventrículos direito e esquerdo desenvolvem pressão, levando à contração ventricular e ejeção de sangue para a artéria pulmonar e aorta, respetivamente. Assim, as válvulas pulmonar e aórtica estão abertas. As válvulas auriculoventriculares fechadas impedem o refluxo do sangue para as aurículas durante a contração ventricular.

Imagem : “2013 Blood Flow Contracted Ventricles” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

S2

  • Encerramento das válvulas semilunares (pulmonar e aórtica)
  • Indica o início da diástole
  • Ocorre logo após a onda T e coincide com o relaxamento isovolumétrico (início da diástole)
  • A válvula aórtica (componente A2 de S2) fecha antes da válvula pulmonar (componente P2 de S2).
  • Mais alto no bordo esternal superior esquerdo

Áudio:

S1 e S2 normais: neste clipe de áudio, podem ser ouvidos os sons cardíacos S1 e S2 normais. S1 corresponde ao encerramento das válvulas AV, marcando o início da sístole. S2 corresponde ao encerramento das válvulas semilunares, marcando o início da diástole.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

S3 e S4

Os sons S3 e S4 são ouvidos em certas situações clínicas e são produzidos pela turbulência do sangue que entra no ventrículo em diferentes pontos durante a diástole. S3 e S4 são os chamados “sons cardíacos extra”. São sons de baixa frequência.

S3

  • Fase de enchimento rápido da diástole ventricular
  • ↑ Pressão de enchimento ventricular esquerdo → ↑ débito cardíaco
  • Melhor ouvido no ápice (posição de decúbito lateral esquerdo)
  • Pode ser normal em crianças, mulheres grávidas e atletas
  • Condições patológicas associadas:
    • Miocardiopatia dilatada
    • Insuficiência cardíaca congestiva
    • Regurgitação mitral (RM) crónica
    • Regurgitação aórtica (RA) crónica
    • Tirotoxicose
Tempo e amplitude de s3

Tempo e amplitude de S3 quando inaudível e audível

Imagem por Lecturio.

Áudio:

S3: Neste áudio, ouve-se o galope de S3 (decúbito esquerdo, ouvido com a campânula do estetoscópio). S3 ocorre após S2 durante a fase de enchimento rápido da diástole ventricular.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

S4

  • Contração auricular ou “kick” durante a diástole ventricular
  • Devido à não complacência ou rigidez ventricular
  • Pode ser auscultado em adultos mais velhos devido à perda de complacência ventricular com a idade
  • Melhor ouvido no ápice (posição de decúbito lateral esquerdo)
  • Condições associadas:
    • Cardiomiopatia hipertrófica
    • Estenose aórtica
Tempo e amplitude de s4

Tempo e amplitude de S4 quando inaudível e audível

Imagem por Lecturio.

Áudio:

Galope S4: Neste clipe de áudio, o galope S4 pode ser ouvido (decúbito esquerdo, ouvido com a campânula do estetoscópio). S4 ocorre antes de S1 durante a fase de enchimento auricular. S4 é ouvido em condições onde há rigidez ou baixa complacência no ventrículo.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Variação Respiratória

Um aumento no volume do ventrículo direito (VD) (que ocorre com a inspiração) afeta o lado direito do coração e é ouvido como um desdobramento de S2 (A2 e P2).

Desdobramento fisiológico

  • Condição associada: inspiração
  • Na inspiração:
    • ↑ Retorno venoso, ↑ enchimento e volume do VD
    • Atrasa o encerramento da válvula pulmonar → atrasa P2
Ampliação dos componentes de s2

Diagrama a mostrar o alargamento dos componentes de S2 (A2 e P2) durante condições de pré-carga aumentada, como a inspiração, que leva ao desdobramento fisiológico de S2

Imagem por Lecturio.

Desdobramento ampliado ou persistente

  • Descrição:
    • Atraso do esvaziamento do VD → som pulmonar atrasado (exagero do desdobramento normal)
    • Varia com a inspiração
  • Condições associadas:
    • Estenose pulmonar (EP)
    • Bloqueio de ramo direito
Divisão persistente de s2

Diagrama a mostrar o desdobramento persistente de S2, em que o encerramento da válvula pulmonar é ainda mais atrasado pela inspiração (direita). Esta divisão pode ocorrer num bloqueio de ramo direito.

Imagem por Lecturio.

Áudio:

Desdobramento persistente de S2: ouvido no bloqueio de ramo direito (auscultação com o diafragma do estetoscópio)

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Desdobramento fixo

  • Descrição:
    • ↑ Volume da aurícula direita (AD) e VD (devido ao shunt da esquerda para a direita)
    • ↑ Fluxo de sangue através da válvula pulmonar
    • Atrasa o encerramento da válvula pulmonar
  • Condição associada: defeito do septo auricular (DSA)
Divisão corrigida

Diagrama a mostrar o desdobramento fixo, em que o encerramento de P2 NÃO é atrasado pela inspiração (direita)

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Desdobramento paradoxal

  • Descrição:
    • Atraso do encerramento da válvula aórtica
    • O encerramento da válvula pulmonar (P2) ocorre antes do encerramento tardio da válvula aórtica (A2).
  • Condições associadas:
    • Atraso do encerramento da válvula aórtica devido à obstrução:
      • Estenose aórtica (EA)
      • Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (CMHO)
    • Atraso do encerramento da válvula aórtica devido a uma doença de condução: bloqueio do ramo esquerdo
Divisão paradoxal de s2

Diagrama a mostrar o desdobramento paradoxal em que o encerramento da válvula aórtica é atrasado: O nome “paradoxal” é porque o desdobramento restringe a inspiração (direita). O desdobramento pode ser ouvido em alguns indivíduos com um bloqueio de ramo esquerdo.

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Cliques e Estalidos

Cliques

  • Um som agudo que ocorre no ponto de abertura máxima das válvulas
  • Ocorre após S1 (sistólico)
  • Podem ser cliques de ejeção ou não ejeção:
    • Cliques de ejeção:
      • Etiologia aórtica ou pulmonar
      • Ouvidos no início da sístole, indicando a abertura rápida de uma válvula semilunar ou distensão da aorta durante o início da ejeção ventricular
    • Clique de não ejeção:
      • Etiologia mitral ou tricúspide
      • Normalmente na sístole média a tardia: edema e interrupção súbita do movimento dos folhetos de uma válvula mitral prolapsada
Diagrama representando o clique médio-sistólico

Diagrama esquemático a representar o clique médio-sistólico (CMS): O CMS ocorre após S1.

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Áudio:

Clique mesossistólico (CMS): este clipe de áudio é um exemplo de um CMS ouvido no prolapso da válvula mitral. Um CMS é um som nítido que ocorre entre S1 e S2 (não se segue nenhum sopro).

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Estalido

  • Um som diastólico de alta frequência causado pela abertura de uma válvula mitral estenosada (mais comum)
  • Os folhetos edemaciam no ventrículo e param repentinamente, produzindo um som de média a alta frequência.
Preenchimento diastólico e sopro estrondoso de estenose mitral leve e grave

Preenchimento diastólico e sopro retumbante na estenose mitral ligeira e grave:
O sopro mesodiastólico começa após o estalido de abertura (OS, pela sigla em inglês). O sopro pré-sistólico é devido à contração auricular (ausente na fibrilhação auricular) e é melhor ouvido sobre o ápice com a campânula de um estetoscópio.

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Áudio:

Estalido de abertura: Um sopro de estenose mitral pode ser ouvido neste clipe de áudio. O sopro grave e estrondoso começa após o estalido de abertura da válvula mitral (após S2) e termina com um pequeno crescendo até S1.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Sopros

Sopros cardíacos

  • Sopros são vibrações audíveis que podem ser produzidas pelo seguinte:
    • Fluxo sanguíneo acelerado (por exemplo, pré-carga aumentada)
    • Fluxo através de uma abertura estreita (por exemplo, estenose valvular)
    • Fluxo reverso através de uma válvula incompetente (por exemplo, regurgitação valvular)
  • Nem todos os sopros indicam doença cardíaca estrutural.
  • Determinar as características por:
    • Tempo (ciclo cardíaco)
    • Intensidade
    • Padrão ou configuração
    • Frequência e qualidade
    • Localização ou área de auscultação
    • Manobras, posição e exercícios

Classificação de acordo com o ciclo cardíaco

  • Sistólico (ocorre em ou após S1 e termina antes ou em S2)
    • Sistólico precoce: ouvido na regurgitação mitral ou regurgitação tricúspide (RT) agudas
    • Mesossistólico: estenose aórtica ou pulmonar
    • Holossistólico:
      • Regurgitação mitral ou tricúspide
      • Defeito do septo ventricular (DSV)
    • Sistólico tardio: prolapso da válvula mitral
  • Diastólico (ocorre em ou após S2 e termina antes ou em S1)
    • Diastólico precoce: regurgitação aórtica ou pulmonar
    • Mesodiastólico: estenose mitral, estenose tricúspide (ET)
    • Diastólico tardio (ou pré-sistólico):
      • RA moderada a grave (sopro de Austin Flint)
      • Estenose mitral
  • Contínuo (não limitado à sístole ou à diástole):
    • Sopro de patência do canal arterial
    • Fístulas arteriovenosas
Padrões de sopros cardíacos

Padrões de sopros cardíacos (com exemplos):
A: sopro pré-sistólico ou diastólico tardio, em crescendo (estenose tricúspide)
B: sopro holossistólico (regurgitação mitral)
C: sopro mesossistólico, em crescendo-decrescendo (estenose aórtica)
D: sopro sistólico longo, em crescendo-decrescendo (estenose pulmonar)
E: sopro diastólico precoce, em decrescendo (regurgitação aórtica)
F: sopro mesodiastólico (estenose mitral)
G: sopro mesodiastólico curto
H: sopro contínuo (persistência do canal arterial)

Imagem por Lecturio.
Simplificação do sopro ar

Sopro diastólico: a regurgitação aórtica (RA) crónica resulta num sopro diastólico precoce (agudo). O sopro torna-se holodiastólico na RA grave.

Imagem por Lecturio.

Áudio:

Sopro diastólico precoce: regurgitação aórtica, um sopro em decrescendo de alta frequência, pode ser ouvido neste clipe de áudio.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0
Sopro holossistólico

Sopro holossistólico: a regurgitação mitral crónica pode ser ouvida como um sopro holossistólico no ápice, com irradiação para a axila.

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Áudio:

Sopro holossistólico: este clipe de áudio apresenta um exemplo de um sopro holossistólico de RM. O sopro resulta num som agudo de “sopro” durante toda a sístole.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Classificação de acordo com a intensidade

Usando o sistema de Levine, os sopros podem ser classificados numa escala de I a VI, que reflete a intensidade do sopro.

  • I: muito suave, só pode ser ouvido por cardiologistas experientes
  • II: fraco, mas prontamente audível
  • III: prontamente audível, mais alto do que grau 2, sem frémito
  • IV: alto e acompanhado por um frémito palpável
  • V: alto o suficiente para ser ouvido com um estetoscópio tocando levemente no tórax
  • VI: alto o suficiente para ser ouvido com um estetoscópio fora do peito

Classificação de acordo com o padrão

  • Sopro em crescendo-decrescendo:
    • Sopro de ejeção sistólica ascendente e depois descendente
    • Em forma de diamante
    • Exemplo: EA
  • Crescendo:
    • Intensidade crescente de fraco a alto
    • Exemplo: pode ser ouvido no prolapso da válvula mitral
  • Decrescendo:
    • Intensidade descendente do alto a fraco
    • Exemplo: RA
  • Uniforme/plateau: sopro de regurgitação mitral/tricúspide
Sopros crescendo-decrescendo

Sopros em crescendo-decrescendo: sopro sistólico ascendente e depois descendente (em forma de diamante) ouvido na estenose aórtica

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Áudio:

Sopro em crescendo-decrescendo: neste clipe de áudio, pode-se ouvir o som de EA grave, um sopro forte em crescendo-decrescendo que ocorre entre S1 e S2. O som cardíaco S2 é inaudível devido à gravidade da EA.

Heart sound por The Regents of the University of Michigan. Licença: CC BY-SA 3.0

Classificação de acordo com o tom e a qualidade

  • Tom:
    • Frequência do sopro
    • Tom alto:
      • RT
      • RM
      • RA
    • Tom baixo: estenose mitral
  • Qualidade: pode ser soprado, rude, estrondoso, áspero, vibratório, estridente ou musical

Áreas de Auscultação

As 5 áreas de auscultação podem ser memorizadas usando a mnemónica, ” All People Enjoy Time Magazine.”

  1. Área Aórtica: 2º espaço intercostal direito adjacente ao esterno
    • EA
    • Esclerose da válvula aórtica
    • Sopros de fluxo sistólico
  2. Área Pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo adjacente ao esterno
    • EP
    • Sopros de fluxo sistólico
  3. Ponto de Erb (auscultação) (bordo esternal esquerdo): 3º espaço intercostal esquerdo
    • Sopros sistólicos: MCHO
    • Sopros diastólicos:
      • RA
      • Regurgitação pulmonar (RP)
  4. Área Tricúspide : 4º ao 5º espaço intercostal esquerdo adjacente ao esterno
    • Sopros sistólicos:
      • RT
      • DSV
    • Sopros diastólicos:
      • ET
      • DSA
  5. Área Mitral (ápice): 4º espaço intercostal esquerdo, linha medioclavicular
    • Sopros sistólicos:
      • RM (holossistólico)
      • Prolapso da válvula mitral
    • Sopros diastólicos: estenose mitral (EM)
Áreas de ausculta

Áreas de auscultação e sopros associados que são ouvidos: aórtica, pulmonar, ponto de Erb, áreas tricúspide e mitral (APETM)
TR: regurgitação tricúspide
VSD: defeito do septo ventricular
TS: estenose tricúspide
ASD: defeito do septo auricular
MR: regurgitação mitral
MS: estenose mitral

Imagem por Lecturio.

Auscultação Dinâmica

Fisiologia cardíaca e manobras

  • Pré-carga:
    • Alongamento dos músculos cardíacos antes da contração (enchimento ventricular)
    • Pré-carga: aumento do retorno venoso para o ventrículo direito e diminuição do retorno venoso para o ventrículo esquerdo:
      • Inspiração profunda
      • Posição supina
      • Agachamento (visto na tetralogia de Fallot)
      • Elevação passiva das pernas (aumento do retorno venoso devido à gravidade)
    • ↓ Pré-carga: diminuição do retorno venoso → ↓ volume VE
      • Manobra de Valsalva (fase de esforço)
      • Ortostatismo abrupto
  • Pós-carga:
    • Pressão efetiva contra a qual o coração ejeta sangue durante a contração ventricular
    • ↑ Pós-carga: manobra de handgrip (prensão das mãos)

Efeitos na intensidade dos sopros cardíacos

  • Respiração (pré-carga):
    • A inspiração geralmente aumenta os sopros do lado direito devido ao aumento da pré-carga (à direita).
    • A inspiração geralmente diminui os sopros do lado esquerdo, mas a expiração aumenta os sopros do lado esquerdo.
  • Em e com a manobra de Valsalva ( pré- carga), a maioria dos sopros diminui, EXCETO o seguinte:
    • MCHO (fica mais alto)
    • Prolapso da válvula mitral (torna-se mais longo e mais alto)
  • Durante o agachamento e com elevação passiva das pernas (↑ pré-carga), a maioria dos sopros fica mais alto, EXCETO:
    • MCHO (fica mais suave)
    • Prolapso da válvula mitral (torna-se mais curto, exceto na RM grave)
  • Com exercícios isotónicos e isométricos (preensão manual sustentada) (↑ pós-carga), a maioria dos sopros aumenta, EXCETO:
    • MCHO (diminui na intensidade)
    • EA (diminui na intensidade, ajudando a diferenciar EA de RM)
Tabela: Manobras que alteram a intensidade dos sopros
Alterações fisiológicas Manobra Sopros que aumentam com a manobra Sopros que diminuem com a manobra
Pré-carga aumentada (à direita) Inspiração A maioria dos sopros do lado direito A maioria dos sopros do lado esquerdo
Pré-carga aumentada
  • Deitado em decúbito dorsal
  • Levantamento passivo de perna
  • Agachado
A maioria dos sopros
  • MCHO
  • Prolapso da válvula mitral
Pré-carga diminuída
  • Valsalva (esforço)
  • Ortostatismo abrupto
  • MCHO
  • Prolapso da válvula mitral
A maioria dos sopros
Pós-carga aumentada Preensão da mão A maioria dos sopros, especialmente RA, RM, DSV
  • EA
  • MCHO
MCHO: cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva
EA: estenose aórtica
RA: regurgitação aórtica
RM: regurgitação mitral
DSV: defeito do septo ventricular

Mnemónicas

  • Sopros do lado dIreito : aumentam com a Inspiração
  • Sopros do lado Esquerdo: aumentam com a Expiração

Sopros Específicos

A tabela abaixo lista as anomalias cardíacas com os seus sopros correspondentes.

Tabela: Sopros sistólicos
Tipo Ciclo cardíaco Padrão Localização Descrição adicional
Estenose aórtica Sistólico Sopro em crescendo-decrescendo 2º EIC direito (aórtico)
  • Divisão paradoxal de S2 (A2 diminuído)
  • S4
Estenose pulmonar Sistólico Sopro em crescendo-decrescendo 2º EIC esquerdo (pulmonar)
  • Clique frequentemente presente
  • ↑ Com a inspiração
Prolapso da válvula mitral Sistólico Clique, em crescendo em S2 (pode variar com a gravidade) 4º EIC esquerdo (mitral) Clique sistólico médio a tardio
Insuficiência mitral Sistólico Uniforme (holossistólico) 4º EIC esquerdo (mitral)
  • Holossistólico,
agudo
  • Irradia para a axila
Regurgitação tricúspide Sistólico Uniforme (holossistólico) BEIE (tricúspide)
  • Holossistólico, de alta frequência
  • ↑ Com a inspiração
DSV Sistólica Uniforme (holossistólico) BEIE (tricúspide)
Sopro forte e áspero
EIC: espaço intercostal
BEIE: bordo esternal inferior esquerdo
DSV: defeito do septo ventricular
Tabela: Sopros diastólicos
Tipo Ciclo cardíaco Padrão Localização Descrição adicional
RA Diastólico Em decrescendo Ponto de Erb
  • S3 na RA aguda
  • Agudo
Regurgitação pulmonar Diastólico Em decrescendo Ponto de Erb ↑ Com a inspiração
Estenose mitral Diastólico Estalido de abertura seguido de sopro em decrescendo-crescendo 4º EIC esquerdo (mitral)
  • Estalido de abertura
  • Sopro diastólico de baixa frequência, retumbante, médio a tardio
Estenose tricúspide Diastólico Frequentemente com EM (mas mais suave e mais curto que a EM) BEIE (tricúspide)
  • Muito rara
  • Baixa frequência
  • ↑ Com inspiração
Persistência do canal arterial Contínuo Sopro em crescendo-decrescendo 1º e 2º EIC esquerdos Sopro contínuo semelhante a uma máquina
RA: regurgitação aórtica
EIC: intercostal
BEIE: bordo esternal inferior esquerdo
EM: estenose mitral

Mnemónicas para sopros valvulares

  • Sopros sistólicos:MR. PV TR-APS
    • MR (Mitral Regurgitation) (Regurgitação Mitral)
    • P (mitral valve Prolapse) (Prolapso da válvula mitral)
    • V (VSD) (DSV)
    • TR (Tricuspid Regurgitation) (Regurgitação Tricúspide)
    • A (Aortic stenosis) (estenose Aórtica)
    • PS (Pulmonary Stenosis) (Estenose Pulmonar)
  • Sopros diastólicos: ” MS. PAR-TS
    • MS (Mitral Stenosis) (Estenose Mitral)
    • P (Pulmonary regurgitation) (Regurgitação Pulmonar)
    • AR (Aortic Regurgitation) (Regurgitação Aórtica)
    • TS (Tricuspid Stenosis) (Estenose Tricúspide )

Referências

  1. Alpert, M.A. (1990). Systolic Murmurs. In Walker, H.K., et al. (Ed). Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (3rd ed.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK345/
  2. Gersh, B. (2021). Physiologic and pharmacologic maneuvers in the differential diagnosis of heart murmurs and sounds. UpToDate. Retrieved Sept 4, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/physiologic-and-pharmacologic-maneuvers-in-the-differential-diagnosis-of-heart-murmurs-and-sounds
  3. Gomella, L.G., Haist, S.A. (2007). History and physical examination. In Gomella, L.G., Haist, S.A. (Eds.), Clinician’s Pocket Reference: The Scut Monkey (11th ed.) https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=365&sectionid=43074910
  4. Jacobs, W.R. (1990). Ejection Clicks. In Walker, H.K., et al. (Ed.), Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. (3rd ed.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK347/
  5. McGee, S. (2018). Miscellaneous heart sounds. In S. McGee MD (Ed.), Evidence-based physical diagnosis (1st ed., pp. 355–360) http://dx.doi.org/10.1016/B978-0-323-39276-1.00042-1
  6. Meyer, T. (2021). Auscultation of cardiac murmurs. UpToDate. Retrieved Sept 5, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/auscultation-of-cardiac-murmurs-in-adults#H2
  7. Mohrman, D.E., Heller, L.J. (2018). The heart pump. In Mohrman, D.E., Heller, L.J. (Eds.), Cardiovascular Physiology (9th ed.). accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?aid=1153946347
  8. O’Gara, P.T., Loscalzo, J. (2018). Approach to the patient with a heart murmur. In J.L. Jameson, et al. (Ed.), Harrison’s Principles of Internal Medicine (20th ed.). https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=2129&sectionid=192012631
  9. Williams, E.S. (1990). The Fourth Heart Sound. In Walker H.K., et al. (Ed.), Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations (3rd ed.) https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK344/

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