Achieve Mastery of Medical Concepts

Study for medical school and boards with Lecturio

Síndromes Mielodisplásicas

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são um grupo de neoplasias clonais com defeitos de maturação caracterizadas por displasia, citopenia e precursores imaturos da medula óssea. As síndromes mielodisplásicas podem ser idiopáticas ou secundárias a várias exposições prejudiciais, como quimioterapia citotóxica, radiação ionizante ou toxinas ambientais. A idade média dos doentes é de 70 anos. A apresentação inclui sintomas de anemia (fadiga), neutropenia (infeção) ou trombocitopenia (hemorragia). O diagnóstico é baseado na avaliação da medula óssea, que revela citopenia, displasia em pelo menos 1 linhagem e células blásticas em < 20% da celularidade medular. São necessários estudos citogenéticos e moleculares para a classificação, prognóstico e decisões relacionadas com a terapêutica. Há um risco cumulativo aumentado de transformação em LMA, o qual varia dependendo do subtipo de SMD. O tratamento inclui cuidados de suporte, uso de fatores de crescimento hematopoiéticos, terapêutica imunossupressora e transplante alogénico de células hematopoiéticas.

Última atualização: Jun 14, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As síndromes mielodisplásicas (SMD) são doenças clonais da medula óssea caracterizadas pela presença de precursores medulares displásicos imaturos e citopenias periféricas.

Epidemiologia

  • A incidência aumenta significativamente com a idade.
  • Idade média de apresentação: aproximadamente 70 anos
  • Incidência anual nos Estados Unidos:
    • 1–5 casos por 100.000
    • Indivíduos > 70 anos: 20 casos por 100.000
  • Homens > mulheres

Etiologia

  • Primário ou idiopático
  • Secundário (exposição a fatores que causam danos cromossómicos):
    • Tratamento, após neoplasia, com agentes alquilantes (com ou sem radioterapia)
    • Tratamento prévio com inibidores da topoisomerase II (antraciclina ou ectoposídeo)
    • Exposição prévia a certos produtos químicos:
      • Benzeno
      • Inseticidas, herbicidas, fungicidas
      • Tabaco
    • Alterações genéticas hereditárias (e.g., trissomia 21, trissomia 8, anemia de Fanconi, ataxia-telangiectasia)
    • Hematopoiese clonal de potencial indeterminado
    • Condições hematológicas (e.g., anemia aplástica, policitemia vera, hemoglobinúria paroxística noturna, neutropenia congénita)
    • Predisposição familiar (distúrbios plaquetários congénitos)

Fisiopatologia

A maioria das SMD são atribuídas a deleções e translocações cromossómicas, ou mutações genéticas.

  • Alterações cromossómicas:
    • Deleção do cromossoma 5 (del(5q)):
      • A mais comum (15% dos casos)
      • Mulheres > Homens
      • Anemia com plaquetas normais ou ↑
    • Envolvimento do cromossoma 7:
      • Monossomia 7 (-7) ou deleção do braço longo do cromossoma 7 (del(7q)) :
      • 10% dos doentes com SMD de novo
    • Trissomia 8: < 10% dos doentes
    • Deleção do cromossoma 20 (del(20q)): < 5% dos casos
    • Perda do cromossoma Y
  • Mutações genéticas:
    • Os genes afetados estão envolvidos em:
      • Splicing de RNA mensageiro (mRNA)
      • Metilação de ADN
      • Modificação da cromatina
      • Fatores de transcrição (mutação de perda de função do RUNX1)
    • Mutação de perda de função do TP53 (< 10% dos casos)

Apresentação Clínica

  • Anemia (mais comum):
    • Fadiga
    • Dispneia
    • Taquicardia ou sinais de insuficiência cardíaca congestiva
  • Leucopenia (↓ Contagem leucocitária, disfunção leucocitária):
    • Febre
    • Infeção bacteriana recorrente (a pele é mais afetada)
  • Trombocitopenia:
    • Hematomas fáceis
    • Hemorragia gengival
    • Petéquias
  • Sintomas de doença autoimune: aproximadamente 25% dos doentes (e.g., artrite reumatoide, psoríase)
  • α-talassemia adquirida (devido à presença anormal de hemoglobina H)
  • Doença de pele: síndrome de Sweet (dermatose neutrofílica febril aguda)
Síndrome de sweet

Síndrome de Sweet: placas dolorosas, eritematosas e pseudovasculares da dermatose neutrofílica febril aguda

Imagem: “Sweet’s syndrome–a comprehensive review of an acute febrile neutrophilic dermatosis” por Cohen PR. Licença: CC BY 2.0

Diagnóstico

Características diagnósticas

  • Citopenia em pelo menos 1 linhagem sanguínea
  • ≥ 10% de células nucleadas com displasia (diferenciação desordenada) em pelo menos 1 linhagem
  • < 20% de blastos no sangue e medula óssea
  • Achados citogenéticos ou moleculares característicos
  • Sem evidência de uma causa alternativa

Avaliação diagnóstica

  • História clínica:
    • Uso de álcool e drogas
    • Fármacos
    • Exposição a produtos químicos tóxicos
    • Quimioterapia prévia ou exposição à radiação
  • Hemograma:
    • Anemia macrocítica: ↑ MCV, ↓ Hb
    • Trombocitopenia: ↓ plaquetas
    • Leucopenia: ↓ WBC
    • Neutrófilos imaturos circulantes: mielócitos, promielócitos, mieloblastos
  • Esfregaço de sangue periférico:
    • Eritrócitos: macrócitos, sideroblastos em anel, células de formato irregular
    • Leucócitos: neutrófilos displásicos e hipossegmentados (alteração pseudo-Pelger-Huët)
    • Plaquetas: trombocitopenia
  • Biópsia de medula óssea (Coloração de Wright-Giemsa e de ferro):
    • Medula óssea hipercelular
    • Células displásicas em 1 ou mais linhagens
    • Mieloblastos aumentados (< 20% para diferenciar da LMA)
    • Sideroblastos em anel
    • Mielofibrose de vários graus
  • Cariótipo da medula óssea
  • Análise citogenética:
    • Estudos de microarrays para pesquisa de alterações genómicas
    • FISH para pesquisa de alterações cromossómicas
    • PCR para pesquisa de rearranjos genéticos

Classificação

Após a confirmação da SMD, os doentes são categorizados com base na classificação da OMS de 2016, que é importante para a seleção do tratamento e determinação do prognóstico.

A classificação é baseada em:

  • Linha(s) displásica(s)
  • Número de citopenias:
    • Anemia: Hb < 10 g/dL
    • Leucopenia: contagem absoluta de neutrófilos < 1,8 × 10⁹/L
    • Trombocitopenia: contagem de plaquetas < 100 × 10⁹/L
  • Percentagem de blastos no sangue e na medula óssea
  • Percentagem de sideroblastos em anel
  • Achados citogenéticos

Tipos:

  • < 5% de blastos na medula óssea:
    • SMD com displasia de linhagem única (SLD, pela sigla em inglês)
    • SMD com displasia de linhagem múltipla (MLD, pela sigla em inglês)
    • SMD com sideroblastos em anel-SLD (sideroblastos ≥ 15%)
    • SMD com sideroblastos em anel-MLD (sideroblastos ≥ 15%)
    • SMD com del(5q) isolado
  • 5%–19% blastos na medula óssea:
    • SMD com excesso de blastos (EB)-1: 5%–9% blastos
    • SMD com EB-2: %–19% blastos
  • SMD não classificável

Tratamento

Abordagem terapêutica

  • Dependente da apresentação clínica e das comorbilidades
  • Determinar o nível de risco (menor risco versus maior risco) com base em variáveis prognósticas, com maior risco nos seguintes:
    • Blastos na medula óssea: > 5%
    • Citopenias: 2 ou 3
    • Citogenética: Certas mutações (e.g., -7 ou del(7q)) têm um prognóstico pior.
    • Grupo de maior risco:
      • O prognóstico é pior.
      • Maior incidência de transformação em LMA
  • Determinar a aptidão fisiológica:
    • Presença de doenças comórbidas
    • Testes de desempenho físico: capacidade de realizar atividades de vida diária (AVDs)
    • Cognição
  • Determinar os objetivos do cuidado:
    • A cura raramente é viável.
    • Discutir preferências e valores pessoais.
    • Objetivos:
      • ↓ Sintomas e conforto.
      • Prolongar a sobrevivência.
      • Melhorar a qualidade de vida.
      • Minimizar a toxicidade relacionada com a terapêutica.

Opções terapêuticas

  • Observação: doentes assintomáticos de baixo risco
  • Terapêutica de baixa intensidade:
    • Fatores estimuladores da eritropoiese/mielopoiese (e.g., eritropoietina)
    • Del(5q): lenalidomida
    • Transfusão de hemácias/plaquetas conforme necessário
    • Agentes hipometilantes (e.g., azacitidina, decitabina)
  • Terapêutica de alta intensidade:
    • Quimioterapia (e.g., citarabina + antraciclina)
    • Transplante alogénico de células hematopoiéticas (TACH) em doentes jovens e clinicamente aptos
    • Terapêutica direcionada a mutações específicas

Diagnóstico Diferencial

  • Citopenias isoladas: defeitos em 1 linha celular (anemia, leucopenia ou trombocitopenia isolada). A avaliação requer uma história médica detalhada: hábitos dietéticos (e.g. défice de folato, vitamina B12 e/ou cobre), viagens (eg. infeção parasitária adquirida), perdas hemáticas crónicas, fármacos, consumo de álcool, exposição a tóxicos, citopenias crónicas, história familiar e história de distúrbios gastrointestinais, autoimunes ou neoplásicos. Na maioria dos casos, o diagnóstico é estabelecido com a história clínica, o esfregaço periférico e a biópsia de medula óssea (se necessária).
  • Mielofibrose primária: neoplasia mieloproliferativa crónica caracterizada por fibrose da medula óssea e hematopoiese extramedular no baço e no fígado. A doença decorre de mutações genéticas de células estaminais hematopoiéticas ( JAK2 , CALR ou mutação MPL ). Os achados clínicos são fadiga, esplenomegalia, hepatomegalia e anemia. O esfregaço periférico mostra leucoeritroblastose e contém precursores de leucócitos, de hemácias, hemácias nucleadas e células em forma de lágrima. O diagnóstico é realizado através da avaliação da medula óssea e testes moleculares. O tratamento inclui TACH e fármacos (ruxolitinib e fedratinib).
  • Leucemia mieloide aguda (LMA): proliferação maligna e descontrolada de precursores mieloides, resultando em citopenias e aumento do número (> 20%) de mielócitos imaturos (isto é, blastos) na circulação periférica e medula óssea. A presença de bastonetes de Auer (inclusões lineares no citoplasma de células blásticas) é patognomónica de LMA. As células leucémicas podem infiltrar-se em vários órgãos, causando organomegalia e sequelas neurológicas. Doentes com SMD têm alto risco de transformação em LMA.
  • Leucemia mielomonocítica crónica (LMMC): neoplasia mielodisplásica/mieloproliferativa rara com produção aumentada de células monocíticas em maturação e, por vezes, neutrófilos displásicos. A leucemia mielomonocítica crónica costuma ser acompanhada por sintomas constitucionais, esplenomegalia, anemia e/ou trombocitopenia. A morfologia da medula óssea mostra displasia proeminente em pelo menos 2 das 3 linhagens mieloides. O tratamento consiste em cuidados de suporte, hidroxiureia, um agente hipometilante e TACH.

Referências

  1. Aster, J.C., Stone, R.M. (2021). Clinical manifestations and diagnosis of myelodysplastic syndromes (MDS). UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-myelodysplastic-syndromes-mds
  2. Besa, E.C. (2021). Myelodysplastic Syndrome (MDS). Medscape. Retrieved April 26, 2021, from https://reference.medscape.com/article/207347-overview
  3. Estey, E.H., Negrin, R.S. (2021). Treatment of high or very high risk myelodysplastic syndromes. UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-high-or-very-high-risk-myelodysplastic-syndromes
  4. Estey, E.H., Sekeres, M.A. (2021). Overview of the treatment of myelodysplastic syndromes. UpToDate. Retrieved April 26, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-myelodysplastic-syndromes
  5. Hasserjian, R.P. (2019). Myelodysplastic Syndrome Updated. Pathobiology. 86(1),7–13. https://doi.org/10.1159/000489702

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Aprende mais com a Lecturio:

Complementa o teu estudo da faculdade com o companheiro de estudo tudo-em-um da Lecturio, através de métodos de ensino baseados em evidência.

Estuda onde quiseres

A Lecturio Medical complementa o teu estudo através de métodos de ensino baseados em evidência, vídeos de palestras, perguntas e muito mais – tudo combinado num só lugar e fácil de usar.

User Reviews

¡Hola!

Esta página está disponible en Español.

Details