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Síndrome Neuroléptica Maligna

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é uma reação rara, idiossincrática e potencialmente fatal a medicamentos antipsicóticos. A síndrome neuroléptica maligna apresenta-se com ≥ 2 dos seguintes sintomas cardinais: febre, alteração do estado de consciência, rigidez muscular e disfunção autonómica. É importante identificar rapidamente esta doença devido às suas elevadas taxas de morbilidade e de mortalidade. O diagnóstico é baseado em achados clínicos e resultados laboratoriais, em conjunto com a exclusão de outras causas possíveis. O tratamento envolve a descontinuação de medicamentos antipsicóticos, cuidados de suporte e opções farmacológicas.

Última atualização: 25 Feb, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é um distúrbio neurológico potencialmente fatal associado ao uso de antipsicóticos que se apresenta como uma tétrade clássica:

  • Febre
  • Alteração do estado de consciência
  • Disautonomia/disfunção autonómica
  • Rigidez muscular

Epidemiologia

  • Incidência: 0,01%–0,07% das pessoas sob antipsicóticos
  • 10% de taxa de mortalidade se não for tratada
  • Se houver insuficiência renal, a taxa de mortalidade aumenta para 50%.

Etiologia

  • A SNM é uma reação idiossincrática aos medicamentos neurolépticos (antipsicóticos).
  • Os antipsicóticos modulam principalmente a via da dopamina (D2).
  • Os antipsicóticos típicos têm uma maior probabilidade de levar à SNM do que os antipsicóticos atípicos:
    • Antipsicóticos “típicos” comuns de 1.ª geração:
      • Haloperidol (Haldol)
      • Droperidol
      • Cloropromazina (Largactil)
    • Antipsicóticos “atípicos” comuns de 2.ª geração:
      • Risperidona (Risperdal)
      • Olanzapina (Zyprexa)
      • Quetiapina (Seroquel)
      • Clozapina (Leponex)
      • Ziprasidona (Zeldox)
      • Aripiprazol (Abilify)
  • Outros medicamentos que podem desencadear a SNM:
    • Amoxapina, dosulepina (antidepressivos tricíclicos)
    • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
    • Diatrizoato (agente de contraste)
    • Prometazina (anti-histamínico)
    • Tetrabenazina (tratamento de distúrbios do movimento hipercinéticos)
    • Lítio
    • Fenelzina (inibidor da monoamina oxidase)
    • Suspensão repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsónicos, como a levodopa)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

  • O mecanismo subjacente permanece pouco claro.
  • Diminuição súbita da atividade dopaminérgica central:
    • Bloqueio significativo do recetor D2
    • Suspensão abrupta do agonista para o recetor D2
  • O bloqueio de D2 em várias estruturas do sistema nervoso origina os sintomas característicos:
    • Hipotálamo → febre
    • Vias nigroestriatais → rigidez
    • Medula espinhal → rigidez e tremor

Apresentação clínica

Os sinais cardinais da síndrome neuroléptica maligna incluem:

  • Febre (> 40°C)
  • Alteração do estado de consciência:
    • Encefalopatia
    • Delirium
    • Estupor
    • Coma
  • Desregulação autonómica:
    • Diaforese (sudorese excessiva)
    • Taquicardia, taquipneia ou hipertensão
    • Sialorreia (salivação excessiva)
    • Hipoxémia
  • Rigidez muscular grave, também conhecida como “rigidez em cano de chumbo”

Outros sinais e sintomas são:

  • Disfagia (dificuldade em engolir)
  • Dispneia
  • Sintomas da doença de Parkinson (por exemplo, tremores, bradicinésia, rigidez)
  • Sensação permanente de movimento/inquietude (restlessness, em inglês)
  • Movimentos de contorção incontroláveis, repetitivos e estereotipados, geralmente da língua
  • Incontinência urinária

Diagnóstico e Tratamento

Achados laboratoriais na SNM

O diagnóstico da SNM é essencialmente clínico. A avaliação analítica é efetuada para descartar outras doenças ou complicações.

Achados laboratoriais associados à SNM:

  • Leucocitose (aumento dos leucócitos)
  • Elevação da CK, devido à rigidez muscular grave
  • Potássio elevado
  • Função hepática anormal
  • Mioglobinúria

Tratamento

A SNM é uma emergência médica aguda e deve ser tratada como tal.

O primeiro passo deve ser parar o agente antipsicótico ou reiniciar o agente dopaminérgico.

  • Controlar a febre:
    • Antipiréticos
    • Mantas de arrefecimento
    • Gelo
  • Terapêutica médica:
    • Benzodiazepinas: 1.ª linha para agitação e convulsões
    • Dantrolene:
      • Trata a rigidez muscular
      • Inibe o recetor de rianodina
      • Evita a libertação de Ca2+ a partir do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético
      • Conduz ao relaxamento muscular
    • Agonistas da dopamina (bromocriptina, amantadina)
  • Cuidados de suporte, como a admissão do paciente numa UCI
  • Os sintomas devem começar a diminuir imediatamente após a descontinuação do agente causador e devem ser resolvidos dentro de 10 dias.
  • Na maioria dos casos, podem ser administrados novamente antipsicóticos diferentes com segurança após 2 semanas.

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais mais relevantes para a SNM são a síndrome da serotonina e a hipertermia maligna, e é importante saber distingui-los.

  • Síndrome da serotonina: caracterizada por febre, disfunção autonómica e rigidez/espasticidade causada por uma sobredosagem de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou outros antidepressivos. A síndrome da serotonina apresenta mais sintomas GI (por exemplo, náuseas, vómitos). O tratamento é quase o mesmo que para a SNM.
  • Hipertermia maligna: complicação rara desencadeada por determinados anestésicos inalados ou paralíticos. Suspeitar na sala de operações ou durante um procedimento anestésico. O tratamento é quase o mesmo que para a SNM e é clinicamente indistinguível, exceto pelos medicamentos específicos que desencadeiam a síndrome.

Outras doenças que se apresentam com alteração do estado de consciência, disfunção autonómica e febre:

  • Meningite: infeção das meninges, as membranas protetoras em redor do cérebro, mais frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae. A meningite apresenta-se com febre, rigidez da nuca e cefaleia. O diagnóstico é feito por punção lombar para avaliação do LCR. O tratamento consiste na administração rápida de antibióticos.
  • Encefalite: inflamação do cérebro, geralmente causada por agentes virais. Muitas vezes apresenta-se apenas com sinais e sintomas ligeiros semelhantes aos da gripe, como febre ou cefaleia, ou então, sem quaisquer sintomas. O diagnóstico é feito por punção lombar e por imagiologia dirigida ao cérebro. O tratamento consiste em medicamentos antivirais e cuidados de suporte, tais como repouso no leito, fluidoterapia e medicamentos anti-inflamatórios.
  • Encefalopatia tóxica: distúrbio neurológico causado pela exposição a solventes orgânicos neurotóxicos, tais como metais pesados, drogas neurotóxicas, ou cianotoxinas. A apresentação clínica é variada, incluindo alteração do estado de consciência, amnésia e queixas visuais. O diagnóstico é feito por exclusão, e o tratamento é principalmente de suporte.
  • Golpe de calor/insolação: elevação da temperatura corporal central acima do intervalo diurno normal de 36ºC–37,5ºC devido à falha da termorregulação. A insolação apresenta-se como uma disfunção neurológica grave, temperatura central marcadamente elevada, ausência de suor, pele quente e ruborizada, taquicardia, hipotensão, taquipneia e náuseas. O tratamento envolve a ressuscitação de volume e o arrefecimento rápido do paciente.
  • Estado de mal epilético: emergência médica caracterizada por uma única convulsão com duração > 5 minutos ou ≥ 2 convulsões num período de 5 minutos sem retorno a um estado de vigília normal. O EEG corrobora o diagnóstico, e o tratamento inclui medicamentos antiepilépticos (por exemplo, diazepam, lorazepam, fenitoína).
  • Tirotoxicose: manifestações fisiológicas clássicas de excesso de hormonas da tiroide. A tirotoxicose apresenta-se com sinais de um aumento da taxa metabólica e de sobreatividade do sistema nervoso simpático. O diagnóstico é feito através da medição dos níveis da hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) e da tiroxina livre (T4) e triiodotironina (T3). O tratamento depende da causa, mas pode ser farmacológico, cirúrgico ou com iodo radioativo.

Referências

  1. Berman BD. (2011). Neuroleptic malignant syndrome: a review for neurohospitalists. The Neurohospitalist 1(1):41–47. https://doi.org/10.1177/1941875210386491
  2. Simon LV, Hashmi MF, Callahan AL. (2020). Neuroleptic malignant syndrome. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
  3. Wijdicks EFM. (2019). Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate. Retrieved February 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome

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