Síndrome Neuroléptica Maligna

Descrição Geral

Definição

A síndrome neuroléptica maligna (SNM) é um distúrbio neurológico potencialmente fatal associado ao uso de antipsicóticos que se apresenta como uma tétrade clássica:

• Febre
• Alteração do estado de consciência
• Disautonomia/disfunção autonómica
• Rigidez muscular

Epidemiologia

• Incidência: 0,01%–3% das pessoas sob antipsicóticos
• 10%-20% de taxa de mortalidade se não for tratada
• Se houver insuficiência renal, a taxa de mortalidade aumenta para 50%.

Etiologia

• A SNM é uma reação idiossincrática aos medicamentos neurolépticos (antipsicóticos).
• Os antipsicóticos modulam principalmente a via da dopamina (D2).
• Os antipsicóticos típicos têm uma maior probabilidade de levar à SNM do que os antipsicóticos atípicos:
  • Antipsicóticos “típicos” comuns de 1.ª geração:
    • Haloperidol (Haldol)
    • Droperidol
    • Cloropromazina (Largactil)
  • Antipsicóticos “atípicos” comuns de 2.ª geração:
    • Risperidona (Risperdal)
    • Olanzapina (Zyprexa)
    • Quetiapina (Seroquel)
    • Clozapina (Leponex)
    • Ziprasidona (Zeldox)
    • Aripiprazol (Abilify)
• Outros medicamentos que podem desencadear a SNM:
  • Amoxapina, dosulepina (antidepressivos tricíclicos)
  • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
  • Diatrizoato (agente de contraste)
  • Prometazina (anti-histamínico)
  • Tetrabenazina (tratamento de distúrbios do movimento hipercinéticos)
  • Lítio
  • Fenelzina (inibidor da monoamina oxidase)
  • Suspensão repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsónicos, como a levodopa)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

• O mecanismo subjacente permanece pouco claro.
• Diminuição súbita da atividade dopaminérgica central:
  • Bloqueio significativo do recetor D2
  • Suspensão abrupta do agonista para o recetor D2
• O bloqueio de D2 em várias estruturas do sistema nervoso origina os sintomas característicos:
  • Hipotálamo → febre
  • Vias nigroestriatais → rigidez
  • Medula espinhal → rigidez e tremor

Apresentação clínica

Os sinais cardinais da síndrome neuroléptica maligna incluem:

• Febre (> 40°C)
• Alteração do estado de consciência:
  • Encefalopatia
  • Delirium
  • Estupor
  • Coma
• Desregulação autonómica:
  • Diaforese (sudorese excessiva)
  • Taquicardia, taquipneia ou hipertensão
  • Sialorreia (salivação excessiva)
  • Hipoxémia
• Rigidez muscular grave, também conhecida como “rigidez em cano de chumbo”

Outros sinais e sintomas são:

• Disfagia (dificuldade em engolir)
• Dispneia
• Sintomas da doença de Parkinson (por exemplo, tremores, bradicinésia, rigidez)
• Sensação permanente de movimento/inquietude (restlessness, em inglês)
• Movimentos de contorção incontroláveis, repetitivos e estereotipados, geralmente da língua
• Incontinência urinária

Diagnóstico e Tratamento

Achados laboratoriais na SNM

O diagnóstico da SNM é essencialmente clínico. A avaliação analítica é efetuada para descartar outras doenças ou complicações.

Achados laboratoriais associados à SNM:

• Leucocitose (aumento dos leucócitos)
• Elevação da CK, devido à rigidez muscular grave
• Potássio elevado
• Função hepática anormal
• Mioglobinúria

Tratamento

A SNM é uma emergência médica aguda e deve ser tratada como tal.

O primeiro passo deve ser parar o agente antipsicótico ou reiniciar o agente dopaminérgico.

• Controlar a febre:
  • Antipiréticos
  • Mantas de arrefecimento
  • Gelo
• Terapêutica médica:
  • Benzodiazepinas: 1.ª linha para agitação e convulsões
  • Dantrolene:
    • Trata a rigidez muscular
    • Inibe o recetor de rianodina
    • Evita a libertação de Ca²⁺ a partir do retículo sarcoplasmático do músculo esquelético
    • Conduz ao relaxamento muscular
  • Agonistas da dopamina (bromocriptina, amantadina)
• Cuidados de suporte, como a admissão do paciente numa UCI
• Os sintomas devem começar a diminuir imediatamente após a descontinuação do agente causador e devem ser resolvidos dentro de 10 dias.
• Na maioria dos casos, podem ser administrados novamente antipsicóticos diferentes com segurança após 2 semanas.

Diagnóstico Diferencial

Os diagnósticos diferenciais mais relevantes para a SNM são a síndrome da serotonina e a hipertermia maligna, e é importante saber distingui-los.

• Síndrome da serotonina: caracterizada por febre, disfunção autonómica e rigidez/espasticidade causada por uma sobredosagem de inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou outros antidepressivos. A síndrome da serotonina apresenta mais sintomas GI (por exemplo, náuseas, vómitos). O tratamento é quase o mesmo que para a SNM.
• Hipertermia maligna: complicação rara desencadeada por determinados anestésicos inalados ou succinilcolina. Suspeitar na sala de operações ou durante um procedimento anestésico. O tratamento é quase o mesmo que para a SNM e é clinicamente indistinguível, exceto pelos medicamentos específicos que desencadeiam a síndrome.

Outras doenças que se apresentam com alteração do estado de consciência, disfunção autonómica e febre:

• Meningite: infeção das meninges, as membranas protetoras em redor do cérebro, mais frequentemente causada por Streptococcus pneumoniae ou Haemophilus influenzae. A meningite apresenta-se com febre, rigidez da nuca e cefaleia. O diagnóstico é feito por punção lombar para avaliação do LCR. O tratamento consiste na administração rápida de antibióticos.
• Encefalite: inflamação do cérebro, geralmente causada por agentes virais. Muitas vezes apresenta-se apenas com sinais e sintomas ligeiros semelhantes aos da gripe, como febre ou cefaleia, ou então, sem quaisquer sintomas. O diagnóstico é feito por punção lombar e por imagiologia dirigida ao cérebro. O tratamento consiste em medicamentos antivirais e cuidados de suporte, tais como repouso no leito, fluidoterapia e medicamentos anti-inflamatórios.
• Encefalopatia tóxica: distúrbio neurológico causado pela exposição a solventes orgânicos neurotóxicos, tais como metais pesados, drogas neurotóxicas, ou cianotoxinas. A apresentação clínica é variada, incluindo alteração do estado de consciência, amnésia e queixas visuais. O diagnóstico é feito por exclusão, e o tratamento é principalmente de suporte.
• Golpe de calor/insolação: elevação da temperatura corporal central acima do intervalo diurno normal de 36ºC–37,5ºC devido à falha da termorregulação. A insolação apresenta-se como uma disfunção neurológica grave, temperatura central marcadamente elevada, ausência de suor, pele quente e ruborizada, taquicardia, hipotensão, taquipneia e náuseas. O tratamento envolve a ressuscitação de volume e o arrefecimento rápido do paciente.
• Estado de mal epilético: emergência médica caracterizada por uma única convulsão com duração > 5 minutos ou ≥ 2 convulsões num período de 5 minutos sem retorno a um estado de vigília normal. O EEG corrobora o diagnóstico, e o tratamento inclui medicamentos antiepilépticos (por exemplo, diazepam, lorazepam, fenitoína).
• Tirotoxicose: manifestações fisiológicas clássicas de excesso de hormonas da tiroide. A tirotoxicose apresenta-se com sinais de um aumento da taxa metabólica e de sobreatividade do sistema nervoso simpático. O diagnóstico é feito através da medição dos níveis da hormona estimulante da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) e da tiroxina livre (T₄) e triiodotironina (T₃). O tratamento depende da causa, mas pode ser farmacológico, cirúrgico ou com iodo radioativo.