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Síndrome neuroléptico maligno

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción rara, idiosincrásica y potencialmente mortal, a los fármacos antipsicóticos. El síndrome neuroléptico maligno se presenta con ≥ 2 de los siguientes síntomas cardinales: fiebre, estado mental alterado, rigidez muscular y disfunción autonómica. Es importante identificar rápidamente esta condición debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio positivos, junto con la exclusión de otras posibles causas. El manejo implica suspender la medicación antipsicótica, la terapia de soporte y las opciones farmacológicas.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción general

Definición

El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno neurológico potencialmente mortal asociado con el uso de antipsicóticos que se presenta como una tétrada clásica:

  • Fiebre
  • Estado mental alterado
  • Inestabilidad autonómica
  • Rigidez muscular

Epidemiología

  • Incidencia 0.01 %–0.07% de personas que toman antipsicóticos
  • Tasa de mortalidad del 10% si no se trata
  • Si hay insuficiencia renal, la tasa de mortalidad aumenta al 50%.

Etiología

  • Es una reacción idiosincrásica a los fármacos neurolépticos (antipsicóticos).
  • Los antipsicóticos modulan principalmente la vía de la dopamina (D2).
  • Los antipsicóticos típicos tienen una mayor probabilidad de producirlo que los antipsicóticos atípicos:
    • Antipsicóticos «típicos» comunes de primera generación:
      • Haloperidol (Haldol)
      • Droperidol
      • Clorpromazina (Torazina)
    • Antipsicóticos «atípicos» comunes de segunda generación:
      • Risperidona (Risperdal)
      • Olanzapina (Zyprexa)
      • Quetiapina (Seroquel)
      • Clozapina (Clozaril)
      • Ziprasidona (Geodon)
      • Aripiprazol (Abilify)
  • Otros medicamentos que pueden desencadenar el síndrome neuroléptico maligno:
    • Amoxapina, dosulepina (antidepresivos tricíclicos)
    • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
    • Diatrizoato (agente de contraste)
    • Prometazina (antihistamínico)
    • Tetrabenazina (tratamiento de los trastornos del movimiento hipercinético)
    • Litio
    • Fenelzina (inhibidor de la monoaminooxidasa)
    • Suspensión repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsonianos como levodopa)

Fisiopatología y presentación clínica

Fisiopatología

  • El mecanismo subyacente exacto sigue sin estar claro.
  • Disminución repentina de la actividad dopaminérgica central:
    • Bloqueo significativo del receptor D2
    • Suspensión abrupta del agonista del receptor D2
  • El bloqueo D2 en varias estructuras del sistema nervioso causa los síntomas característicos:
    • Hipotálamo → fiebre
    • Vías nigroestriatales → rigidez
    • Médula espinal → rigidez y temblor

Presentación clínica

Las características cardinales del síndrome neuroléptico maligno incluyen:

  • Fiebre (> 40 ° C)
  • Alteración en el nivel de conciencia:
    • Encefalopatía
    • Delirio
    • Estupor
    • Coma
  • Desregulación autonómica:
    • Diaforesis (sudoración excesiva)
    • Taquicardia, taquipnea o hipertensión.
    • Sialorrea (salivación excesiva)
    • Hipoxemia
  • Rigidez muscular severa, también conocida como «rigidez de tubo de plomo»

Otros signos y síntomas son los siguientes:

  • Disfagia (dificultad para deglutir)
  • Disnea
  • Síntomas de la enfermedad de Parkinson (e.g., Temblores, bradicinesia, rigidez)
  • Sensación sostenida de movimiento / inquietud
  • Movimientos de contorsión incontrolables, repetitivos y estereotipados, generalmente de la lengua
  • Incontinencia urinaria

Diagnóstico y tratamiento

Hallazgos de laboratorio

El diagnóstico es principalmente clínico. Las investigaciones de laboratorio se realizan para descartar otras afecciones o complicaciones.

Hallazgos de laboratorio asociados:

  • Leucocitosis (aumento de leucocitos)
  • Creatincinasa elevada, debido a la rigidez muscular severa.
  • Potasio elevado
  • Función hepática anormal
  • Mioglobinuria

Tratamiento

El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia médica aguda y debe tratarse como tal.

El primer paso debe ser detener el agente antipsicótico o reiniciar el agente dopaminérgico.

  • Control de la fiebre:
    • Antipiréticos
    • Mantas de enfriamiento
    • Paquetes de hielo
  • Tratamiento medico:
    • Benzodiazepinas: primera línea para la agitación y las convulsiones
    • Dantroleno:
      • Trata la rigidez muscular
      • Inhibe el receptor de rianodina
      • Evita la liberación de Ca 2+ del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético
      • Conduce a la relajación muscular.
    • Agonistas de la dopamina (bromocriptina, amantadina)
  • Terapia de soporte, como ingresar al paciente en la UCI
  • Los síntomas deben comenzar a remitir inmediatamente después de suspender el agente causal y desaparecen en 10 días.
  • En la mayoría de los casos, se pueden volver a administrar diferentes antipsicóticos de forma segura después de 2 semanas.

Diagnóstico diferencial

Los diagnósticos diferenciales más relevantes son el síndrome serotoninérgico y la hipertermia maligna, es importante distinguirlos.

  • Síndrome serotoninérgico: caracterizado por fiebre, disfunción autonómica y rigidez / espasticidad relacionada con sobredosis por inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) o algún otro antidepresivo. El síndrome serotoninérgico se presenta con más síntomas gastrointestinales (e.g., Náuseas, vómitos). El tratamiento es casi el mismo que el del síndrome neuroléptico maligno.
  • Hipertermia maligna: complicación rara provocada por ciertos anestésicos inhalados o paralíticos. Sospechar en el quirófano o durante el procedimiento de anestesia. El manejo es casi el mismo y es clínicamente indistinguible, excepto por los fármacos específicos que desencadenan el síndrome.

Otras afecciones que se presentan son estado mental alterado, disfunción autonómica y fiebre:

  • Meningitis: infección de las meninges, las membranas protectoras alrededor del cerebro, causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae . La meningitis se presenta con fiebre, rigidez de cuello y dolor de cabeza. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar para la evaluación del LCR. El manejo consiste en la administración rápida de antibióticos.
  • Encefalitis: inflamación del cerebro, generalmente causada por agentes virales. A menudo se presenta como signos y síntomas leves similares a los de la gripe, como fiebre, dolor de cabeza o ningún síntoma en absoluto. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar e imágenes cerebrales. El manejo consiste en medicamentos antivirales y terapia de soporte, como reposo en cama, fluidoterapia y medicamentos antiinflamatorios.
  • Encefalopatía tóxica: trastorno neurológico causado por la exposición a disolventes orgánicos neurotóxicos, como metales pesados, fármacos neurotóxicos o cianotoxinas. La presentación clínica es variada e incluye estado mental alterado, pérdida de memoria y problemas visuales. El diagnóstico se realiza por exclusión y el tratamiento es principalmente de apoyo.
  • Golpe de calor: elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diurno normal de 36ºC – 37.5ºC debido a la falla de la termorregulación. El golpe de calor se presenta como disfunción neurológica grave, temperatura central marcada elevada, sudoración ausente, piel caliente y enrojecida, taquicardia, hipotensión, taquipnea y náuseas. El manejo implica reanimación de volumen y enfriamiento rápido del paciente.
  • Estado epiléptico: emergencia médica caracterizada por una única convulsión que dura> 5 minutos o ≥ 2 convulsiones en un período de 5 minutos sin volver a un estado lúcido normal. El EEG respalda el diagnóstico y el tratamiento incluye fármacos anticonvulsivos (e.g., Diazepam, lorazepam, fenitoína).
  • Tirotoxicosis: manifestaciones fisiológicas clásicas del exceso de hormonas tiroideas. La tirotoxicosis se presenta como signos de un aumento de la tasa metabólica e hiperactividad del sistema nervioso simpático. El diagnóstico se realiza midiendo los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH) y tiroxina libre (T 4 ) y triyodotironina (T 3 ). El manejo depende de la causa, pero puede ser farmacológico, quirúrgico o con yodo radiactivo.

Referencias

  1. Berman BD. (2011). Neuroleptic malignant syndrome: a review for neurohospitalists. The Neurohospitalist 1(1):41–47. https://doi.org/10.1177/1941875210386491
  2. Simon LV, Hashmi MF, Callahan AL. (2020). Neuroleptic malignant syndrome. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
  3. Wijdicks EFM. (2019). Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate. Retrieved February 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome

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