Síndrome Neuroléptico Maligno

El síndrome neuroléptico maligno es una reacción rara, idiosincrásica y potencialmente mortal, a los medicamentos antipsicóticos. El síndrome neuroléptico maligno se presenta con ≥ 2 de los siguientes síntomas cardinales: fiebre, estado mental alterado, rigidez muscular y disfunción autonómica. Es importante identificar rápidamente esta afección debido a sus altas tasas de morbilidad y mortalidad. El diagnóstico se basa en hallazgos clínicos y de laboratorio positivos, junto con la exclusión de otras posibles causas. El tratamiento implica suspender los medicamentos antipsicóticos, la terapia de soporte y las opciones farmacológicas.

Última actualización: 9 Mar, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El síndrome neuroléptico maligno es un trastorno neurológico potencialmente mortal asociado con el uso de antipsicóticos que se presenta como una tétrada clásica:

  • Fiebre
  • Estado mental alterado
  • Inestabilidad autonómica
  • Rigidez muscular

Epidemiología

  • Incidencia 0,01%–0,07% de personas que toman antipsicóticos
  • Tasa de mortalidad del 10% si no se trata
  • Si hay insuficiencia renal, la tasa de mortalidad aumenta al 50%.

Etiología

  • El síndrome neuroléptico maligno es una reacción idiosincrásica a los medicamentos neurolépticos (antipsicóticos).
  • Los antipsicóticos modulan principalmente la vía de la dopamina (D2).
  • Los antipsicóticos típicos tienen una mayor probabilidad de producir el síndrome neuroléptico maligno que los antipsicóticos atípicos:
    • Antipsicóticos “típicos” comunes de 1ra generación:
      • Haloperidol (Haldol)
      • Droperidol
      • Clorpromazina (Torazina)
    • Antipsicóticos “atípicos” comunes de 2da generación:
      • Risperidona (Risperdal)
      • Olanzapina (Zyprexa)
      • Quetiapina (Seroquel)
      • Clozapina (Clozaril)
      • Ziprasidona (Geodon)
      • Aripiprazol (Abilify)
  • Otros medicamentos que pueden desencadenar el síndrome neuroléptico maligno:
    • Amoxapina, dosulepina (antidepresivos tricíclicos)
    • Droperidol, metoclopramida (antieméticos)
    • Diatrizoato (agente de contraste)
    • Prometazina (antihistamínico)
    • Tetrabenazina (tratamiento de los trastornos del movimiento hipercinético)
    • Litio
    • Fenelzina (inhibidor de la monoaminooxidasa)
    • Suspensión repentina de medicamentos dopaminérgicos (medicamentos antiparkinsonianos como levodopa)

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

  • El mecanismo subyacente exacto sigue sin estar claro.
  • Disminución repentina de la actividad dopaminérgica central:
    • Bloqueo significativo del receptor D2
    • Retirada abrupta del agonista del receptor D2
  • El bloqueo D2 en varias estructuras del sistema nervioso causa los síntomas característicos:
    • Hipotálamo → fiebre
    • Vías nigroestriatales → rigidez
    • Médula espinal → rigidez y temblor

Presentación clínica

Las características cardinales del síndrome neuroléptico maligno incluyen:

  • Fiebre (> 40°C)
  • Alteración en el nivel de conciencia:
    • Encefalopatía
    • Delirio
    • Estupor
    • Coma
  • Desregulación autonómica:
    • Diaforesis (sudoración excesiva)
    • Taquicardia, taquipnea o hipertensión.
    • Sialorrea (salivación excesiva)
    • Hipoxemia
  • Rigidez muscular severa, también conocida como “rigidez en tubo de plomo”

Otros signos y síntomas son los siguientes:

  • Disfagia (dificultad para deglutir)
  • Disnea
  • Síntomas de la enfermedad de Parkinson (e.g., temblores, bradicinesia, rigidez)
  • Sensación sostenida de movimiento/inquietud
  • Movimientos de contorsión incontrolables, repetitivos y estereotipados, generalmente de la lengua
  • Incontinencia urinaria

Diagnóstico y Tratamiento

Hallazgos de laboratorio en el síndrome neuroléptico maligno

El diagnóstico del síndrome neuroléptico maligno es principalmente clínico. Las investigaciones de laboratorio se realizan para descartar otras afecciones o complicaciones.

Hallazgos de laboratorio asociados:

  • Leucocitosis (aumento de leucocitos)
  • Creatinquinasa elevada, debido a la rigidez muscular severa
  • Potasio elevado
  • Función hepática anormal
  • Mioglobinuria

Tratamiento

El síndrome neuroléptico maligno es una emergencia médica aguda y debe tratarse como tal.

El 1er paso debe ser detener el agente antipsicótico o reiniciar el agente dopaminérgico.

  • Control de la fiebre:
    • Antipiréticos
    • Mantas de enfriamiento
    • Compresas de hielo
  • Tratamiento médico:
    • Benzodiazepinas: 1ra línea para la agitación y las convulsiones
    • Dantroleno:
      • Trata la rigidez muscular
      • Inhibe el receptor de rianodina
      • Evita la liberación de Ca2+ del retículo sarcoplásmico del músculo esquelético
      • Conduce a la relajación muscular
    • Agonistas de la dopamina (bromocriptina, amantadina)
  • Terapia de soporte, como ingresar al paciente en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
  • Los síntomas deben comenzar a remitir inmediatamente después de suspender el agente causal y desaparecen en 10 días.
  • En la mayoría de los casos, se pueden volver a administrar diferentes antipsicóticos de forma segura después de 2 semanas.

Diagnóstico Diferencial

Los diagnósticos diferenciales más relevantes para el síndrome neuroléptico maligno son el síndrome serotoninérgico y la hipertermia maligna, es importante distinguirlos.

  • Síndrome serotoninérgico: caracterizado por fiebre, disfunción autonómica y rigidez/espasticidad relacionada con sobredosis por inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) o algún otro antidepresivo. El síndrome serotoninérgico se presenta con más síntomas gastrointestinales (e.g., náusea, vómitos). El tratamiento es casi el mismo que el del síndrome neuroléptico maligno.
  • Hipertermia maligna: complicación rara provocada por ciertos anestésicos inhalados o paralíticos. Sospechar en el quirófano o durante el procedimiento de anestesia. El tratamiento es casi el mismo que el del síndrome neuroléptico maligno y es clínicamente indistinguible, excepto por los medicamentos específicos que desencadenan el síndrome.

Otras afecciones que se presentan con estado mental alterado, disfunción autonómica y fiebre:

  • Meningitis: infección de las meninges, las membranas protectoras alrededor del cerebro, causada con mayor frecuencia por Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae. La meningitis se presenta con fiebre, rigidez nucal y cefalea. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar para la evaluación del líquido cefalorraquídeo (LCR). El tratamiento consiste en la administración rápida de antibióticos.
  • Encefalitis: inflamación del cerebro, generalmente causada por agentes virales. A menudo se presenta con signos y síntomas leves similares a los de la gripe, como fiebre, cefalea o ningún síntoma en absoluto. El diagnóstico se realiza mediante punción lumbar e imagenología cerebral. El tratamiento consiste en medicamentos antivirales y terapia de soporte, como reposo en cama, fluidoterapia y medicamentos antiinflamatorios.
  • Encefalopatía tóxica: trastorno neurológico causado por la exposición a disolventes orgánicos neurotóxicos, como metales pesados, medicamentos neurotóxicos o cianotoxinas. La presentación clínica es variada e incluye estado mental alterado, pérdida de memoria y problemas visuales. El diagnóstico se realiza por exclusión y el tratamiento es principalmente de soporte.
  • Golpe de calor: elevación de la temperatura corporal central por encima del rango diurno normal de 36ºC – 37,5ºC debido a la falla de la termorregulación. El golpe de calor se presenta como disfunción neurológica grave, temperatura central marcadamente elevada, sudoración ausente, piel caliente y enrojecida, taquicardia, hipotensión, taquipnea y náuseas. El tratamiento implica reanimación de volumen y enfriamiento rápido del paciente.
  • Estado epiléptico: emergencia médica caracterizada por una única convulsión que dura > 5 minutos o ≥ 2 convulsiones en un período de 5 minutos sin volver a un estado lúcido normal. El electroencefalograma (EEG) respalda el diagnóstico y el tratamiento incluye medicamentos anticonvulsivantes (e.g., diazepam, lorazepam, fenitoína).
  • Tirotoxicosis: manifestaciones fisiológicas clásicas del exceso de hormonas tiroideas. La tirotoxicosis se presenta como signos de un aumento de la tasa metabólica e hiperactividad del sistema nervioso simpático. El diagnóstico se realiza midiendo los niveles de hormona estimulante de la tiroides (TSH, por sus siglas en inglés) y tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3). El tratamiento depende de la causa, pero puede ser farmacológico, quirúrgico o con yodo radiactivo.

Referencias

  1. Berman BD. (2011). Neuroleptic malignant syndrome: a review for neurohospitalists. The Neurohospitalist 1(1):41–47. https://doi.org/10.1177/1941875210386491
  2. Simon LV, Hashmi MF, Callahan AL. (2020). Neuroleptic malignant syndrome. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482282/
  3. Wijdicks EFM. (2019). Neuroleptic malignant syndrome. UpToDate. Retrieved February 1, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/neuroleptic-malignant-syndrome

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