Síndrome do Roubo da Subclávia

O síndrome do roubo da subclávia ocorre quando o estreitamento/oclusão da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral condiciona um fluxo sanguíneo retrógrada na artéria vertebral ipsilateral para continuar a perfundir o membro ipsilateral. A causa mais comum é a aterosclerose. Os sintomas são raros, mas quando presentes são habitualmente desencadeados pelo esforço físico do membro superior e subsequente hipoperfusão do membro superior ou cérebro. Os pacientes podem apresentar claudicação, dor, palidez, parestesias e pulso débil na extremidade afetada. Os pacientes também podem apresentar distúrbios neurológicos transitórios compatíveis com um AVC. O diagnóstico é estabelecido através de achados clínicos e exames de imagem (ecografia, TC, RM). Além do tratamento adequado da aterosclerose, os pacientes sintomáticos podem necessitar de angioplastia/stent ou revascularização cirúrgica.

Última atualização: Jul 7, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

O síndrome do roubo da subclávia condiciona um fluxo sanguíneo retrógrado da artéria vertebral no lado da estenose da artéria subclávia, manifestando-se com sintomas de insuficiência arterial no membro superior ou cérebro.

Epidemiologia

  • 30% dos pacientes com doença arterial periférica têm estenose da subclávia.
  • Apenas uma minoria desses pacientes desenvolve síndrome do roubo da subclávia.
  • A artéria subclávia esquerda é a mais frequentemente afetada (> 75% dos casos).
  • A incidência aumenta com a idade.
  • Mais comum no sexo masculino

Etiologia

  • Aterosclerose (causa mais comum)
  • Arterite de Takayasu
  • Síndrome do Desfiladeiro Torácico:
    • Compressão extrínseca da artéria subclávia
    • O roubo da subclávia verdadeiro é raro, pois a compressão é geralmente distal à artéria vertebral.
  • Cirurgia da coartação da aorta ou tetralogia de Fallot com shunt Blalock-Taussig
  • Anomalias vasculares congénitas (por exemplo, arco aórtico direito)

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Anatomia

  • O aporte de sangue para as extremidades superiores vem principalmente das artérias axilares.
  • A artéria axilar é uma continuação da artéria subclávia, uma vez que sai do desfiladeiro torácico:
    • A artéria subclávia esquerda surge diretamente da aorta.
    • A artéria subclávia direita surge da artéria braquiocefálica, que provém da aorta.
  • Na maioria dos indivíduos, as artérias vertebrais são originárias das artérias subclávias.
  • A artéria mamária interna (AMI), o tronco tireocervical e costocervical também têm origem na artéria subclávia.

Fisiopatologia do fenómeno do roubo da subclávia

  • Estenose ou oclusão da artéria subclávia proximal à origem da artéria vertebral → hipoperfusão das artérias subclávias e vertebrais ipsilaterais
  • A fluxo sanguíneo retrógrado ocorre na artéria vertebral a partir da artéria basilar e da vertebral contralateral.
  • O ramo ipsilateral com a artéria subclávia estenosada é normalmente distribuído por vasos colaterais em redor do ombro.
  • A atividade física gera necessidades crescentes pela circulação colateral, podendo surgir claudicação.
  • A artéria subclávia recebe então um fluxo retrógrado da artéria vertebral ipsilateral, como um mecanismo fisiológico, de forma a aumentar a perfusão do membro superior afetado.
  • A inversão do fluxo sanguíneo pode resultar em hipoperfusão da artéria basilar que se desenvolve até ao tronco cerebral (geralmente desencadeada pelo esforço do membro afetado).
  • Os pacientes com sintomas de isquemia vertebro-basilar apresentam predisposição para:
    • Lesões ateroscleróticas cerebrovasculares
    • Anomalias do círculo de Willis
  • Roubo coronário-subclávio:
    • Descrito em pacientes previamente submetidos a cirurgia de revascularização do miocárdio com AMI
    • Se a estenose da artéria subclávia apresentar for proximal à origem da AMI, pode ocorrer uma inversão do fluxo na AMI, “roubando” a circulação coronária.
    • Surge frequentemente durante o exercício/esforço
    • Pode ocorrer simultaneamente roubo coronário e cerebrovascular.
Roubo da subclávia

Fisiopatologia da síndrome do roubo da subclávia:
Fluxo sanguíneo retrógrado na artéria vertebral ipsilateral.

Imagem por Lecturio.

Apresentação Clínica

A maioria dos pacientes com estenose/roubo da subclávia são assintomáticos.

Sintomas de isquemia/hipoperfusão (ipsilateral) dos membros:

  • Claudicação (dor ou desconforto no membro superior com o movimento, que alivia em repouso)
  • Palidez
  • Pele fria
  • Parestesias
  • Fraqueza muscular
  • Pulso débil do membro afetado

Sintomas relacionados com hipoperfusão cerebral/ insuficiência vertebrobasilar:

  • Síncope/pré-síncope
  • Tonturas
  • Vertigens
  • Distúrbios visuais (por exemplo, visão turva, diplopia, hemianópsia, nistagmo)
  • Perda auditiva transitória
  • Acufenos
  • Disequilibrium
  • Ataxia

Diagnóstico

História clínica

  • História de aterosclerose/doença vascular periférica
  • Parestesias unilaterais do membro superior/claudicação
  • Episódios sincopais
  • Vertigem, distúrbios visuais/ auditivos transitórios

Exame objetivo

  • Uma diferença de pressão arterial > 15 mmHg entre os membros superiores é indicador de estenose da subclávia.
  • Uma diferença de pressão arterial > 40 mmHg é observada habitualmente nos indivíduos sintomáticos
  • Diferença de amplitude entre os pulsos radiais
  • Pele das mãos e pregas:
    • Procurar descoloração azul, úlceras e hemorragias de splinter, que podem sugerir embolias de lesões ateroscleróticas da subclávia.

Imagiologia

  • Eco doppler:
    • Exame de imagem de 1ª linha
    • Deteta a estenose da subclávia
    • Fluxo retrógrado na artéria vertebral ipsilateral
  • Angiografia por TC ou RM:
    • Utilizada para confirmar e classificar a doença
    • Utilizada para avaliação anatómica detalhada das artérias subclávias e vertebrais
  • Doppler transcraniano:
    • Pode ser realizado se for observada inversão de fluxo na artéria vertebral
    • Avalia o fluxo retrógrado na artéria basilar, com maior tendência a manifestar sintomas do que apenas o fluxo vertebral.
  • Angiografia percutânea:
    • Procedimento invasivo
    • Pode ser diagnósticoa e terapêutica (angioplastia/stenting)
Estenose crítica do ostium da arteria subclávia

Angiografia coronária percutânea por cateter transradial, a revelar estenose crítica do ostium da artéria subclávia, que condicionou síndrome do roubo da subclávia

Imagem: “Critical ostial ostial subclavian artery stenosis” por Section of Cardiology, Christiana Care Health System, Newark, DE 19718, USA. Licença: CC BY 3.0

Classificação do síndrome do roubo da subclávia

  • Grau I (roubo pré-subclávia):
    • Fluxo vertebral anterógrado diminuído
    • < 70% de estenose subclávia
  • Grau II (parcial/latente):
    • Fluxo vertebral anterógrado na fase diastólica e fluxo retrógrado na fase sistólica
    • > 70% de estenose subclávia
  • Grau III (permanente/avançado):
    • Fluxo vertebral retrógrado permanente
    • 95%–100% de estenose subclávia

Tratamento

Prevenção

  • Os casos assintomáticos não requerem intervenção invasiva.
  • No entanto, a estenose subclávia é um indicador de:
    • Doença aterosclerótica
    • Aumento do risco de eventos cardiovasculares
  • Os pacientes podem beneficiar de prevenção secundária:
    • Controlo de hipertensão arterial, dislipidemia e diabetes
    • Cessação tabágica
    • Modificações do estilo de vida (perda de peso, exercício)
    • Terapêutica antitrombótica/antiplaquetária

Tratamento invasivo

  • Indicado para pacientes sintomáticos
  • Tratamento endovascular:
    • Angioplastia +/- endoprótese
    • Para estenose proximal pequena
  • Revascularização cirúrgica:
    • Indicada quando evidência de embolização distal de lesão subclávia
    • Indicada nos casos de anatomia desfavorável para intervenção endovascular
    • As opções incluem:
      • Bypass subclavio-carotídeo
      • Bypass da artéria subclávia contralateral ou axilar

Diagnósticos Diferenciais

  • Acidente vascular cerebral vertebrobasilar: tipo menos comum de acidente vascular cerebral, com alta taxa de mortalidade por oclusão, embolia ou disseção que afeta as artérias vertebrais extracranianas e intracranianas, artéria basilar ou artérias cerebrais posteriores. A apresentação varia de acordo com a localização do enfarte. A ressonância magnética e a angiografia por TC são utilizadas para confirmar o diagnóstico. Existem poucos tratamentos eficazes para este tipo de AVC, mas a angioplastia ou cirurgia de reparação aberta podem ser pertinentes, dependendo do local da lesão.
  • Trombose venosa profunda dos membros superiores (TVP): condição rara desencadeada essencialmente pela atividade vigorosa das extremidades superiores, tipicamente num indivíduo jovem e saudável. As veias axilares e subclávias são as mais frequentemente afetadas. As causas secundárias incluem a canulação de acesso venoso central e os estados protrombóticos. Os sintomas incluem início repentino de dor, edema e cianose nas extremidades. O diagnóstico é obtido por ecografia. O tratamento inclui anticoagulação, trombólise e intervenções cirúrgicas, quando necessário.
  • Arterite Takayasu: vasculite de grandes vasos que afeta mais principalmente as mulheres. Esta condição é caracterizada pela inflamação granulomatosa da parede da aorta e dos seus ramos. Os sintomas incluem fadiga, perda de peso, febre, dor torácica e hipertensão arterial. O diagnóstico é confirmado através de análises ao sangue, ecografia e angiografia. O tratamento envolve corticoterapia, imunossupressores, agentes biológicos e intervenção cirúrgica quando necessário.
  • Síndrome do desfiladeiro torácico (SDT): compressão dos nervos ou vasos sanguíneos numa área entre a parte inferior do pescoço e a parte superior do tórax, correspondente à região do desfiladeiro torácico. A síndrome pode surgir por defeitos anatómicos, como uma 1ª costela cervical, trauma, má postura, musculação ou movimentos repetitivos envolvendo o membro superior e ombro. O diagnóstico pode ser confirmado através de manobras provocativas e exames de imagem. O tratamento do SDT vascular envolve trombolíticos, anticoagulantes e intervenção cirúrgica.

Referências

  1. Barshes N.R. (2019). Overview of upper extremity peripheral artery disease. UpToDate. Retrieved February 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-upper-extremity-peripheral-artery-disease
  2. Bayat I. (2019). Subclavian Steal Syndrome. Retrieved February 19, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/462036-overview
  3. Labropoulos N., Nandivada P., Bekelis K. (2010). Prevalence and impact of the subclavian steal syndrome. Ann Surg. 2010 Jul. 252 (1):166-70.
  4. Potter B.J., Pinto D.S. (2014). Subclavian steal syndrome. Circulation. 2014 Jun 3. 129 (22):2320-3.
  5. Spittell P.C. (2019). Subclavian steal syndrome. UpToDate. Retrieved February 15, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/subclavian-steal-syndrome

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