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Síndrome do Ovário Poliquístico

A síndrome do ovário poliquístico (SOP) é a patologia endócrina mais comum nas mulheres em idade reprodutiva, afetando cerca de 5% a 10% das mulheres nesta faixa etária. Tendo em conta que se caracteriza por hiperandrogenismo, anovulação crónica associada a oligomenorreia (ou amenorreia) e disfunção metabólica, a SOP aumenta o risco de infertilidade, hiperplasia ou carcinoma endometrial e de doenças cardiovasculares. A fisiopatologia não é totalmente compreendida, mas acredita-se que tenha uma base genética multifatorial com alteração na liberatção pulsátil da hormona libertadora de gonadotrofinas (GnRH, pela sigla em inglês), bem como aumento da hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês), androgénios, estrogénio e insulina: o que resulta em anovulação crónica e hirsutismo, definidores desta patologia. O diagnóstico é de exclusão; portanto, devem ser descartadas outras causas de hemorragia uterina anormal e hirsutismo. O tratamento inclui a tentativa de restauração da ovulação normal através da perda de peso, pílulas anticoncecionais orais (ACOs) e assistência à fertilidade.

Última atualização: 12 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

  • Prevalência: 5%–10% das mulheres em idade reprodutiva nos Estados Unidos
  • Uma das causas mais comuns de:
    • Oligomenorreia
    • Amenorreia secundária
    • Infertilidade
    • Hirsutismo (crescimento anormal de pelos faciais e no corpo)
  • 50%–65% das doentes são obesas.

Fisiopatologia

O mecanismo exato é desconhecido, mas pensa-se que seja complexo e inclua tanto fatores genéticos como ambientais. A síndrome metabólica e a obesidade estão frequentemente, mas nem sempre, presentes e provavelmente contribuem para a fisiopatologia em algumas mulheres.

  • A síndrome do ovário poliquístico (SOP) inclui:
    • ↑ Androgénios
    • Anovulação crónica
    • Ovários de aparência poliquística
    • Disfunção metabólica (frequentemente apelidada de síndrome metabólica):
      • Resistência à insulina
      • Dislipidemia
      • Hipertensão arterial
      • Associação com obesidade
      • ↑ Risco para diabetes e doenças cardiovasculares
  • Disfunção no eixo hipotálamo-hipófise-ovário:
    • ↑ Nível de hormona luteinizante (LH, pela sigla em inglês):
      • Estimula a produção de testosterona nas células da teca do ovário
      • Os recetores de LH tendem a estar sobreexpressos em ovários poliquísticos.
      • Causa do ↑ LH: ↑ Estrogénio pelos adipócitos e folículos ováricos cronicamente anovulatórios → alteração da secreção pulsátil da hormona libertadora de gonadotropinas (GnRH, pela sigla em inglês) → ↑ secreção de LH
    • Hormona folículo-estimulante (FSH, pela sigla em inglês):
      • A estimulação da FSH é insuficiente para que ocorra a ovulação → desenvolvimento folicular anormal
      • Evidência de resistência à FSH a nível folicular
    • Secreção de estrogénio sem oposição cronicamente:
      • Ausência de ovulação → ausência de progesterona
      • Resulta na proliferação do endométrio sem ocorrência de menstruação
      • ↑ Risco de hiperplasia ou carcinoma do endométrio
  • Hiperandrogenismo:
    • ↑ LH → ↑ testosterona:
      • ↑ Insulina → sensibilização do ovário à LH
      • As células da teca sobreexpressam enzimas esteroidogénicas → ↑ testosterona
    • Provavelmente existe predisposição genética
    • Os androgénios são principalmente secretados pelos ovários e pelas glândulas suprarrenais
  • Resistência à insulina e obesidade:
    • ↑ Insulina → ↑ testosterona livre devido a:
      • ↑ Produção de androgénios pelas células da teca no ovário
      • ↓ Produção hepática da globulina de ligação às hormonas sexuais (SHBG, pela sigla em inglês)
    • Obesidade:
      • Os adipócitos convertem os androgénios → estrogénios → ↓ FSH → agrava a disfunção ovulatória
      • ↑ Resistência à insulina → ↑ testosterona livre → ↑ hiperandrogenismo
      • ↑ Prevalência da síndrome metabólica
      • Não está claro se a própria obesidade é uma causa de SOP

Apresentação Clínica

Deve suspeitar-se da síndrome do ovário poliquístico (SOP) numa mulher em idade reprodutiva com menstruação irregular e/ou sintomas de hiperandrogenismo, sobretudo se esta for obesa ou apresentar infertilidade.

Sintomas de hiperandrogenismo

  • Hirsutismo:
    • Excesso de pelos terminais no corpo
    • Distribuição masculina:
      • Lábio superior
      • Queixo
      • Periareolar
      • Linha alba
  • Acne vulgar
  • Alopecia de padrão masculino
  • Adrenarca precoce (desenvolvimento de pelos púbicos, glândulas apócrinas e glândulas sebáceas)

Irregularidades do ciclo menstrual

  • Oligomenorreia (duração do ciclo > 35 dias)
  • Amenorreia (ausência de ciclo)
  • Presença de sintomas durante 3 a 6 meses ou 3 ciclos
  • Causadas pela anovulação crónica

Doenças associadas

  • Síndrome metabólica:
    • Obesidade (especialmente com ↑ razão cintura:anca)
    • Hipertensão arterial
    • Diminuição da tolerância à glicose:
      • Diabetes mellitus tipo 2
      • Acantose nigricans (marcador de resistência à insulina)
    • Dislipidemia
  • Infertilidade
  • Doença cardiovascular
  • Hiperplasia e carcinoma do endométrio
Ancathosis nigricans

Acantose nigricans na SOP:
Uma pele espessada e escura pode aparecer na nuca, axilas ou dobras cutâneas como um sinal dos níveis elevados de insulina causados pela resistência à mesma.

Imagem : “Acanthosis nigricans” pelo Endocrinology, Diabetology and Metabolic Diseases, Ibn Rochd University Hospital Center of Casablanca, 20360 Casablanca, Morocco. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico

A síndrome do ovário poliquístico (SOP) é um diagnóstico de exclusão, portanto, devem ser descartadas outras causas de oligo ou amenorreia e hiperandrogenismo. Os critérios de Rotterdam são tipicamente utilizados para fazer o diagnóstico, após exclusão de outras causas.

Critérios de Rotterdam

O diagnóstico requer 2 dos 3 seguintes critérios:

  • Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenismo
  • Oligo ou anovulação
  • Ovários poliquísticos na ecografia

Exame objetivo

  • Hirsutismo:
    • Crescimento de pelos faciais e corporais num padrão masculino
    • Pontuação de Ferriman-Gallwey:
      • Avaliação objetiva do hirsutismo
      • Normalmente não é útil, visto que algumas mulheres removem os pelos indesejados
    • Considerar as variações étnicas normais: Mediterrâneo, Médio Oriente e Sul da Ásia (mais pelos) > Caucasiano e Negro > Leste Asiático e Nativo Americano (menos pelos)
  • Exame pélvico:
    • Aumento ligeiro do ovário
    • Descartar causas estruturais de hemorragia anormal.
  • Sinais da síndrome de Cushing (diagnóstico alternativo):
    • Face em lua cheia
    • Pescoço de búfalo
    • Estrias abdominais
Pontuação de hirsutismo de ferriman-gallwey

Sistema de pontuação do hirsutismo de Ferriman-Gallwey: um sistema para a avaliação objetiva do grau de hirsutismo

Imagem por Lecturio.

Avaliação laboratorial e imagiológica

  • Gonadotrofina coriónica humana (HCG, pela sigla em inglês) urinária: descartar uma gravidez
  • Avaliar outras potenciais causas de hemorragia anormal:
    • Hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês)
      • ↑ → hipotiroidismo
      • ↓ → hipertiroidismo
    • ↑ Prolactina → hiperprolactinemia
  • Avaliar a presença de hiperandrogenismo bioquímico (e outras potenciais causas de hirsutismo):
    • Testosterona livre: ↑ na SOP
    • Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S, pela sigla em inglês): ↑ em determinados tumores da suprarrenal secretores de androgénios
    • 17-hidroxiprogesterona: ↑ na hiperplasia congénita da suprarrenal não clássica (NCCAH, pela sigla em inglês)
  • Avaliar a presença de síndrome metabólica:
    • Teste de tolerância à glicose às 2 horas
    • Painel lipídico em jejum:
      • ↑ Triglicerídeos e lipoproteínas de baixa densidade (LDLs, pela sigla em inglês)
      • ↓ Lipoproteínas de alta densidade (HDLs, pela sigla em inglês)
  • Outros exames laboratoriais a considerar:
    • Razão LH:FSH no 3º dia do ciclo→ frequentemente > 2 na SOP (o normal é ser < 1)
    • Cortisol livre na urina de 24 horas → rastreio da síndrome de Cushing
  • Ecografia transvaginal:
    • Pérolas em linha” (também conhecido como o sinal do colar de pérolas): múltiplos folículos antrais na periferia do ovário
    • ↑ Volume ovárico
    • Não é necessário se uma mulher já preenche os critérios de Rotterdam
Tabela: Resumo das alterações hormonais e laboratoriais que se pode observar na SOP
Hormonas ↑ na SOP Hormonas ↓ na SOP
  • Androgénios
  • LH
  • Estrogénio
  • Insulina
  • Prolactina (em alguns casos)
  • LDL/triglicerídeos
  • FSH
  • Progesterona
  • SHBG
  • HDL

FSH: hormona folículo-estimulante

HDL: lipoproteínas de alta densidade

LDL: lipoproteínas de baixa densidade

LH: hormona luteinizante

SOP: síndrome do ovário poliquístico

SHBG: globulina de ligação às hormonas sexuais

Ovários policísticos ultrassonográficos

Ecografia de um ovário de aparência poliquística:
Observe as clássicas “pérolas em linha” ao redor da periferia do ovário, identificando os folículos anormalmente desenvolvidos na SOP. Em cerca de ⅔ das doentes com SOP observam-se ovários de aparência poliquística, o que representa 1 dos 3 critérios diagnósticos de Rotterdam.

Imagem : “Sonographic appearance of polycystic ovaries” pelo Department of Dermatology, Internal Medicine, Medical University, Graz, Austria. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

Tratamento Geral

  • Perda de peso:
    • O objetivo é reduzir o peso em 5%–10%
    • ↓ Produção de estrogénio nos adipócitos → ↓ Inibição da FSH pelo estrogénio → retoma da normal ovulação
    • ↓ Risco de síndrome metabólica
  • Rastreio frequente e tratamento de:
    • Diabetes
    • Dislipidemia
    • Hipertensão arterial
    • Doença cardiovascular
  • Proteção endometrial:
    • O objetivo é ↓ o risco de hiperplasia ou cancro do endométrio.
    • Pílulas contracetivas orais (ACOs) combinadas → promovem uma hemorragia de privação regular.
    • Dispositivo intrauterino (DIU) de levonorgestrel → supressão endometrial
    • Terapêutica com progestogénios intermitente ou contínua

Tratamento do hirsutismo

  • Depilação (por exemplo, depilação com cera ou a laser)
  • ACOs combinados:
    • ↓ LH → ↓ produção de testosterona no ovário
    • ↑ SHGB → ↑ ligação à testosterona → ↓ testosterona livre
    • ↓ DHEA-S nas suprarrenais
    • ↓ Atividade da 5-α-redutase na pele
  • Antiandrogénios:
    • Espironolactona
    • Finasterida
  • Metformina:
    • Já não é considerada um tratamento de 1ª linha na SOP
    • Ainda considerada 1ª linha nos doentes com diabetes mellitus tipo 2
    • Agente sensibilizador da insulina: ↓ produção hepática de glicose → ↓ insulina → ↓ testosterona
    • Apesar da ↓ testosterona, a redução no hirsutismo é limitada.
Efeito da contracepção oral em paciente com sop

Efeito da contraceção oral em doentes com SOP

Imagem por Lecturio.

Tratamento da infertilidade

  • Letrozol:
    • Inibidor da aromatase
    • Mais eficaz na indução da ovulação e mais seguro que o citrato de clomifeno
    • Não está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) para questões sobre a fertilidade, embora seja considerado 1ª linha por muitos especialistas
    • ↓ Estrogénio → ↓ inibição da FSH → ↑ FSH → ↑ desenvolvimento folicular → ovulação
  • Citrato de clomifeno:
    • Um modulador seletivo dos recetores de estrogénio (SERM, pela sigla em inglês)
    • Aprovado pela FDA para o tratamento da infertilidade
    • ↑ FSH → ↑ desenvolvimento folicular → ovulação

Diagnóstico Diferencial

  • Hiperplasia congénita da suprarrenal não clássica (NCCAH, pela sigla em inglês): uma forma menos grave de um défice enzimático hereditário (geralmente da 21-hidroxilase), o que resulta na diminuição da produção de aldosterona e cortisol. Em vez disso, os precursores são desviados pela via dos esteroides sexuais, levando ao aumento dos androgénios. As doentes apresentam hirsutismo, oligomenorreia e infertilidade. A elevação da 17-hidroxiprogesterona é diagnóstica para a hiperplasia congénita da suprarrenal (CAH, pela sigla em inglês), mas está normal na SOP. O tratamento inclui antiandrogénicos e glicocorticoides.
  • Síndrome de Cushing: elevação dos níveis de cortisol devido ao excesso de secreção da hormona adrenocorticotrófica (ACTH, pela sigla em inglês), tumores da suprarrenal ou esteroides exógenos. A apresentação clínica é semelhante à SOP com irregularidades menstruais e hirsutismo, bem como estrias roxas abdominais, obesidade truncal e face em lua cheia. As doentes podem fazer o rastreio da doença através da medição do cortisol livre na urina de 24 horas ou com um teste de supressão com a dexametasona. O tratamento depende da causa e inclui a suspensão dos esteroides exógenos, inibidores da suprarrenal ou cirurgia para os tumores.
  • Exposição exógena à testosterona: ocorre quando uma mulher contacta com cremes contendo testoterona, utilizados por homens. As doentes podem desenvolver hirsutismo; o diagnóstico baseia-se na história clínica e nos níveis elevados de testosterona.
  • Tumores ováricos: tumores do estroma dos cordões sexuais que surgem das células da teca ou da granulosa dentro do ovário, e que secretam androgénios ou estrogénios, respetivamente. As doentes podem apresentar sinais de virilização, ciclos menstruais irregulares ou hemorragia uterina anormal. Os níveis de androgénios e estrogénios tendem a estar mais elevados do que os observados normalmente na SOP. O tratamento é inicialmente cirúrgico e baseado no estadio de malignidade.
  • Hipotiroidismo: um défice de hormona tiroideia que resulta em oligo ou amenorreia, o que pode prejudicar a fertilidade. Os efeitos são provavelmente causados pela semelhança estrutural entre a TSH, FSH e LH, bem como pela diminuição associada da SHBG. Outros sintomas incluem a queda de cabelo, pele seca, unhas quebradiças, edema periorbital, obstipação e fadiga. A hormona estimuladora da tiroide (TSH, pela sigla em inglês) está elevada devido aos níveis baixos de tiroxina. O hipotiroidismo é tratado com levotiroxina.
  • Gravidez: resulta em amenorreia, embora normalmente não cause hirsutismo. A gravidez deve ser descartada na avaliação de uma amenorreia através de um teste de gravidez urinário. O tratamento são os cuidados obstétricos.

Referências

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  9. Pinkerton, J.V. (2020). Polycystic ovary syndrome (PCOS). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 29, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/polycystic-ovary-syndrome-pcos
  10. Rasquin Leon, L.I., and Mayrin, J.V. (2020). Polycystic ovarian disease. [online] StatPearls. Retrieved January 29, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459251/9251/

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