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Síndrome de Ovario Poliquístico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es el trastorno endocrino más común de las mujeres en edad reproductiva, y afecta a casi 5‒10% de las mujeres en ese grupo de edad. Caracterizado por el hiperandrogenismo, la anovulación crónica que conduce a la oligomenorrea (o amenorrea) y la disfunción metabólica, el SOP aumenta el riesgo de infertilidad, hiperplasia o carcinoma endometrial y enfermedades cardiovasculares. La fisiopatología no se conoce del todo, pero se cree que tiene una base genética multifactorial que provoca una alteración en la liberación pulsátil de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH), así como un aumento de la hormona luteinizante (LH), los andrógenos, los estrógenos y la insulina. El resultado es la anovulación crónica y el hirsutismo, los cuales definen la enfermedad. El diagnóstico es de exclusión, por lo que hay que descartar otras causas de hemorragia uterina anormal e hirsutismo. El tratamiento incluye el intento de restablecer la ovulación normal mediante la pérdida de peso, los anticonceptivos orales (ACO) y el apoyo a la fertilidad.

Última actualización: 12 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

  • Prevalencia: 5–10% de las mujeres en edad reproductiva en Estados Unidos
  • Una de las causas más comunes de:
    • Oligomenorrea
    • Amenorrea secundaria
    • Infertilidad
    • Hirsutismo (crecimiento anormal del vello facial y corporal)
  • 50–65% de los pacientes son obesos.

Fisiopatología

Se desconocen los mecanismos exactos, pero se cree que son complejos e incluyen tanto factores genéticos como ambientales. El síndrome metabólico y la obesidad están presentes a menudo, pero no siempre, y probablemente contribuyen a la fisiopatología en algunos individuos.

  • El síndrome de ovario poliquístico (SOP) incluye:
    • ↑ Andrógenos
    • Anovulación crónica
    • Ovarios de apariencia poliquística
    • Disfunción metabólica (comúnmente conocida como síndrome metabólico):
      • Resistencia a la insulina
      • Dislipidemia
      • Hipertensión
      • Asociado a la obesidad
      • ↑ Riesgo de diabetes y enfermedades cardiovasculares
  • Disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario:
    • ↑ Nivel de la hormona luteinizante (LH):
      • Estimula la producción de testosterona en las células de la teca del ovario
      • Los receptores de LH tienden a estar sobreexpresados en los ovarios poliquísticos.
      • Causa del ↑ LH: ↑ estrógeno de los adipocitos y folículos ováricos crónicamente anovulatorios → altera el pulso de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) → ↑ secreción de LH.
    • Hormona foliculoestimulante (FSH):
      • La estimulación de la FSH es insuficiente para la ovulación → desarrollo anormal del folículo
      • Evidencia de resistencia a la FSH a nivel folicular
    • Estrógeno crónico sin oposición:
      • No hay ovulación → no hay progesterona
      • Resultados de la proliferación endometrial sin menstruación
      • ↑ Riesgo de hiperplasia o carcinoma endometrial
  • Hiperandrogenismo:
    • ↑ LH → ↑ testosterona:
      • ↑ Insulina → sensibiliza el ovario a la LH
      • Las células de la teca sobreexpresan enzimas esteroidogénicas → ↑ testosterona
    • Probablemente implica una predisposición genética
    • Los andrógenos son secretados principalmente por los ovarios y las glándulas suprarrenales
  • Resistencia a la insulina y obesidad:
    • ↑ Insulina → ↑ testosterona libre debido a:
      • ↑ Producción de andrógenos en las células de la teca del ovario
      • ↓ Producción hepática de globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
    • Obesidad:
      • Los adipocitos convierten andrógenos → estrógenos → ↓ FSH → empeoramiento de la disfunción ovulatoria
      • ↑ Resistencia a la insulina → ↑ testosterona libre → ↑ hiperandrogenismo
      • ↑ Prevalencia del síndrome metabólico
      • No está claro si la obesidad es en sí misma la causa del SOP

Presentación Clínica

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) debe sospecharse en cualquier mujer en edad reproductiva con menstruaciones irregulares y/o síntomas de hiperandrogenismo, especialmente si es obesa o presenta infertilidad.

Síntomas del hiperandrogenismo

  • Hirsutismo:
    • Exceso de vello corporal terminal
    • Distribución masculina:
      • Labio superior
      • Mentón
      • Periareolar
      • Línea alba
  • Acné vulgar
  • Alopecia masculina
  • Adrenarquia temprana (desarrollo de vello púbico, glándulas apocrinas y glándulas sebáceas)

Irregularidades del ciclo menstrual

  • Oligomenorrea (duración del ciclo > 35 días)
  • Amenorrea (ausencia de ciclos)
  • Los síntomas están presentes durante 3-6 meses o 3 ciclos de duración
  • Debido a la anovulación crónica

Condiciones asociadas

  • Síndrome metabólico:
    • Obesidad (especialmente con una relación cintura/cadera ↑)
    • Hipertensión
    • Alteración de la tolerancia a la glucosa:
      • Diabetes mellitus tipo 2
      • Acantosis nigricans (marcador de resistencia a la insulina)
    • Dislipidemia
  • Infertilidad
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Hiperplasia y carcinoma endometrial
Acantosis nigricans

Acantosis nigricans en el SOP:
La piel engrosada y oscurecida puede aparecer en la nuca, las axilas o los pliegues de la piel como signo de niveles elevados de insulina por la resistencia a la misma.

Imagen: «Acantosis nigricans» de Endocrinology, Diabetology and Metabolic Diseases, Ibn Rochd University Hospital Center of Casablanca, 20360 Casablanca, Morocco. Licencia: CC BY 3.0

Diagnóstico

El síndrome de ovario poliquístico (SOP) es un diagnóstico de exclusión, por lo que deben descartarse otras causas de oligo o amenorrea e hiperandrogenismo. Los criterios de Rotterdam se utilizan habitualmente para hacer el diagnóstico una vez que se han excluido otras causas.

Criterios de Rotterdam

El diagnóstico requiere 2 de los 3 criterios siguientes:

  • Signos clínicos y/o bioquímicos de hiperandrogenismo
  • Oligo o anovulación
  • Ovarios poliquísticos en la ecografía

Examen físico

  • Hirsutismo:
    • Crecimiento del vello facial y corporal según un patrón masculino
    • Puntuación de Ferriman-Gallwey:
      • Una evaluación objetiva del hirsutismo
      • A menudo no es útil ya que algunas mujeres eliminan el vello no deseado
    • Considere las variaciones étnicas normales en el vello: Mediterráneo, Oriente Medio y Asia Meridional (más vello) > Caucásico y Negro > Asia Oriental y Nativos Americanos (menos vello)
  • Examen pélvico:
    • Aumento leve de los ovarios
    • Descartar las causas estructurales de las hemorragias anormales.
  • Signos de síndrome de Cushing (diagnóstico alternativo):
    • Cara de luna llena
    • Joroba de búfalo
    • Estrías abdominales
Puntuación del hirsutismo de ferriman-gallwey

Sistema de puntuación del hirsutismo de Ferriman-Gallwey: un sistema de evaluación objetiva del grado de hirsutismo

Imagen por Lecturio.

Laboratorio e imagenología

  • Gonadotropina coriónica humana (hCG) en orina: descartar el embarazo
  • Evaluar otras posibles causas de hemorragia anormal:
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
      • ↑ → hipotiroidismo
      • ↓ → hipertiroidismo
    • ↑ Prolactina → hiperprolactinemia
  • Evaluar el hiperandrogenismo bioquímico (y otras causas potenciales de hirsutismo):
    • Testosterona libre: ↑ en el SOP
    • Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S): ↑ en ciertos tumores suprarrenales secretores de andrógenos
    • 17-hidroxiprogesterona: ↑ en la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) no clásica
  • Evaluar el síndrome metabólico:
    • Prueba de tolerancia a la glucosa de 2 horas
    • Panel de lípidos en ayunas:
      • ↑ Triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (LDL)
      • ↓ Lipoproteínas de alta densidad (HDL)
  • Otras pruebas de laboratorio a tener en cuenta:
    • Relación LH:FSH del día 3 del ciclo → a menudo > 2 en el SOP (lo normal es < 1)
    • Cortisol libre en orina de 24 horas → tamizaje del síndrome de Cushing
  • Ecografía transvaginal:
    • «Perlas en cadena» (también conocido como el signo del collar de perlas): múltiples folículos antrales en la periferia del ovario
    • ↑ Volumen ovárico
    • No es necesario si la mujer ya cumple los criterios de Rotterdam
Tabla: Resumen de los cambios hormonales y de valores de laboratorio que pueden observarse en el SOP
Hormonas ↑ en el SOP Hormonas ↓ en el SOP
  • Andrógenos
  • LH
  • Estrógeno
  • Insulina
  • Prolactina (en algunos casos)
  • LDL/triglicéridos
  • FSH
  • Progesterona
  • SHBG
  • HDL

FSH: hormona estimulante del folículo

HDL: lipoproteínas de alta densidad

LDL: lipoproteínas de baja densidad

LH: hormona luteinizante

SOP: síndrome de ovario poliquístico

SHBG: globulina fijadora de hormonas sexuales

Sonograph polycystic ovaries

Ecografía de un ovario de apariencia poliquística:
Observe el clasico «collar de perlas» alrededor de la periferia del ovario que identifican los folículos de desarrollo anormal que se observan en el SOP. Los ovarios de apariencia poliquística se observan en aproximadamente ⅔ de las pacientes con SOP y es uno de los 3 criterios diagnósticos de Rotterdam.

Imagen: “Sonographic appearance of polycystic ovaries” por el Department of Dermatology, Internal Medicine, Medical University, Graz, Austria. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

Manejo general

  • Pérdida de peso:
    • Objetivo de reducción de peso del 5–10%.
    • ↓ Producción de estrógenos en los adipocitos → ↓ Inhibición de la FSH por los estrógenos → reanudación de la ovulación normal.
    • ↓ Riesgo de síndrome metabólico
  • Tamizaje y tratamiento regular de:
    • Diabetes
    • Dislipidemia
    • Hipertensión
    • Enfermedades cardiovasculares
  • Protección del endometrio:
    • El objetivo es ↓ el riesgo de hiperplasia endometrial o cáncer.
    • Anticonceptivos orales combinados (ACO) → permite el cese del sangrado regular.
    • Dispositivo intrauterino (DIU) con levonorgestrel → supresión endometrial
    • Tratamiento intermitente o continuo con progestágenos

Manejo del hirsutismo

  • Depilación mecánica (e.g., depilación con cera, depilación láser)
  • Anticonceptivos orales combinados:
    • ↓ LH → ↓ producción de testosterona en el ovario.
    • ↑ SHGB → ↑ unión de testosterona → ↓ testosterona libre
    • ↓ DHEA-S en las glándulas suprarrenales
    • ↓ Actividad de la 5-α-reductasa en la piel
  • Antiandrógenos:
    • Espironolactona
    • Finasteride
  • Metformina:
    • Ya no es el tratamiento de primera línea para cualquier indicación del SOP
    • Sigue considerándose de primera línea en pacientes con diabetes mellitus de tipo 2
    • Agente sensibilizador a la insulina: ↓ producción hepática de glucosa → ↓ insulina → ↓ testosterona.
    • A pesar de la ↓ testosterona, hay una reducción limitada del hirsutismo.
Efecto de los anticonceptivos orales en pacientes con sop

Efecto de los anticonceptivos orales en pacientes con SOP

Imagen por Lecturio.

Manejo de la infertilidad

  • Letrozol:
    • Inhibidor de la aromatasa
    • Más eficaz en la inducción de la ovulación y más seguro que el citrato de clomifeno
    • No está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para indicaciones de fertilidad, aunque es considerado de primera línea por muchos expertos
    • ↓ Estrógeno → ↓ inhibición de la FSH → ↑ FSH → ↑ desarrollo folicular → ovulación.
  • Citrato de clomifeno:
    • Un modulador selectivo de los receptores de estrógeno (SERM)
    • Aprobado por la FDA para tratar la infertilidad
    • ↑ FSH → ↑ desarrollo folicular → ovulación

Diagnóstico Diferencial

  • Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) no clásica: forma menos grave de una deficiencia enzimática heredada (normalmente la 21-hidroxilasa) que da lugar a una menor producción de aldosterona y cortisol. En cambio, los precursores se desvían por las vías de los esteroides sexuales, lo que conduce a un aumento de los andrógenos. Las pacientes desarrollarán hirsutismo, oligomenorrea e infertilidad. La elevación de la 17-hidroxiprogesterona es diagnóstica de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), pero será normal en el SOP. El tratamiento incluye antiandrógenos y glucocorticoides.
  • Síndrome de Cushing: cortisol elevado debido a un exceso de secreción de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), tumores suprarrenales o esteroides exógenos. La presentación es similar al SOP con irregularidades menstruales e hirsutismo, así como estrías moradas abdominales, obesidad troncal y cara de luna llena. Los pacientes pueden ser tamizados con una prueba de cortisol libre en orina de 24 horas o una prueba de supresión con dexametasona. El tratamiento depende de la causa e incluye la retirada de los esteroides exógenos, los inhibidores suprarrenales o la cirugía de los tumores.
  • Exposición a la testosterona exógena: se produce cuando la crema de testosterona de un hombre se transmite a una mujer a través de la exposición por contacto. Los pacientes pueden desarrollar hirsutismo; el diagnóstico se basa en los antecedentes y en los niveles elevados de testosterona.
  • Tumores de ovario: tumores del estroma del cordón sexual que surgen de las células de la teca o de la granulosa dentro del ovario y que secretan andrógenos o estrógenos, respectivamente. Las pacientes pueden presentar signos de virilización, ciclos menstruales irregulares o sangrado uterino anormal. Los niveles de andrógenos y estrógenos tienden a ser más elevados que los típicos del SOP. El tratamiento inicial es quirúrgico y se basa en el estadio de la malignidad.
  • Hipotiroidismo: una deficiencia de la hormona tiroidea que da lugar a una oligo o amenorrea, lo que puede afectar negativamente a la fertilidad. Es probable que los efectos se deban a las similitudes estructurales entre la TSH, la FSH y la LH, así como a las disminuciones asociadas de la SHBG. Otros síntomas son el adelgazamiento del cabello, la piel seca, las uñas quebradizas, el edema periorbital, el estreñimiento y la fatiga. La hormona estimulante de la tiroides (TSH) está aumentada debido a la baja de tiroxina. El hipotiroidismo se trata con levotiroxina.
  • Embarazo: provoca amenorrea, aunque normalmente no causa síntomas de hirsutismo. El embarazo debe descartarse con una prueba de embarazo en orina al evaluar la amenorrea. El tratamiento es la atención obstétrica.

Referencias

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  7. Beckmann C.R.B., Ling, F.W., et al. (Eds.). Obstetric and Gynecology, 6th Ed. (pp. 321-325).
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  9. Pinkerton, J.V. (2020). Polycystic ovary syndrome (PCOS). [online] MSD Manual Professional Version. Obtenido el 29 de enero de 2021, de https://www.merckmanuals.com/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/polycystic-ovary-syndrome-pcos
  10. Rasquin Leon, L.I., y Mayrin, J.V. (2020). Polycystic ovarian disease. [online] StatPearls. Obtenido el 29 de enero de 2021, de https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459251/

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