Síndrome do Intestino Irritável

A síndrome do intestino irritável (SII) é uma doença intestinal funcional caracterizada por dor abdominal crónica e alteração dos hábitos intestinais sem causa orgânica identificável. A etiologia e fisiopatologia desta doença não são bem compreendidas, e há muitos fatores que podem contribuir. A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão e as causas orgânicas devem ser descartadas. Uma vez diagnosticado, a ênfase está na educação e tranquilização. Também podem ser instituídas modificações dietéticas e medidas de controlo sintomático.

Última atualização: May 4, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

  • O início dos sintomas geralmente começa na adolescência e na idade adulta jovem. Aproximadamente 50% dos doentes relatam sintomas antes dos 35 anos.
  • 60%–70% dos casos são mulheres.
  • A prevalência na América do Norte é de 10%–15%.

Fisiopatologia

Embora não tenha sido identificada nenhuma causa orgânica específica, existem vários mecanismos patogénicos possíveis.

  • Motilidade anormal:
    • ↑ Frequência das contrações luminais nos intestinos
    • Irregularidade das contrações luminais
    • Trânsito lento → síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação
    • ↑ Resposta motora à colecistocinina e às refeições → SII com diarreia
  • Hiperalgesia visceral:
    • Existe a hipótese de se dever a um ↑ estimulação dos recetores na parede do intestino
    • ↑ Sensibilidade à distensão abdominal e retal
    • ↑ Sensibilidade ao inchaço e presença de gases
  • Inflamação intestinal:
    • Foi observado ↑ Linfócitos e mastócitos no intestino → possível ↑ da libertação de mediadores que estimulam o sistema nervoso entérico
  • Alterações pós-infeciosas:
    • ↑ Células T e enteroendócrinas → ↑ níveis de serotonina → ↑ motilidade e dor gastrointestinal (GI)
    • O uso de antibióticos também pode desempenhar um papel.
  • Alterações psicossociais:
    • > 50% dos doentes com SII têm depressão, ansiedade ou distúbrios de somatização subjacentes.
    • Stress → pode ↑ atividade do fator libertador de corticotropina (mediador da resposta ao stress) → ↑ dor abdominal e motilidade cólica → ↑ sintomas de SII
  • Outros fatores que estão a ser investigados:
    • Alteração da flora fecal ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado
    • Alergias alimentares, má absorção e sensibilidade
    • Genéticos
Interação mente-intestino contribuindo para a fisiopatologia da sii

A interação cérebro-intestino contribui para a fisiopatologia da SII: stress, ansiedade e depressão influenciam o SNC, o sistema nervoso autónomo (SNA) e o sistema nervoso entérico. Isso pode afetar o músculo liso dos intestinos, levando aos sintomas da SII.

Imagem por Lecturio.

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Apresentação Clínica

Classificação

A síndrome do intestino irritável é classificada com base na apresentação clínica.

  • SII com diarreia:
    • Fezes moles ou aquosas
    • Movimentos intestinais frequentes (> 3/dia)
    • Urgência fecal +/- incontinência
  • SII com obstipação:
    • Fezes duras ou irregulares
    • Movimentos intestinais pouco frequentes (< 3/semana)
    • Esforço durante a defecação
  • SII com hábitos intestinais mistos: apresenta diarreia e obstipação
  • SII não classificada: alteração insuficiente na consistência ou frequência das fezes para cumprir critérios para os outros tipos

Outros sinais e sintomas

  • Dor abdominal crónica
    • Intermitente, cólica e frequentemente no abdómen inferior
    • Associado a alteração dos hábitos intestinais
    • Pode melhorar ou piorar com a defecação
    • A dor abdominal está, frequentemente, presente no abdómen inferior.
  • Distensão abdominal ou inchaço
  • Fezes mucosas
  • Sintomas extraintestinais:
    • Sintomas somáticos (e.g., dor generalizada, fadiga)
    • Dispareunia
    • Aumento da frequência e urgência urinária
  • Sinais de alarme que sugerem um diagnóstico alternativo e justificam investigações adicionais:
    • Perda de peso ou anorexia
    • Febre
    • Diarreia noturna
    • Anemia
    • Obstipação severa ou diarreia
    • Sintomas progressivos
    • Início agudo da doença ou início em doentes mais velhos

Diagnóstico

Critérios para diagnóstico

A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão, mas os critérios de Roma IV ajudam a fornecer um diagnóstico padronizado:

  • Dor abdominal recorrente que dura pelo menos 1 dia por semana durante os 3 meses anteriores
  • Está associado a ≥ 2 dos seguintes:
    • Dor relacionada com a defecação
    • Alteração na frequência das fezes

Exames para descartar doenças orgânicas

A investigação será guiada pela apresentação clínica do doente.

  • Análises laboratoriais
    • Hemograma completo → rastreio de anemia ferropénica → malignidade, doença celíaca
    • Calprotectina fecal ou lactoferrina fecal → rastreio de doença inflamatória intestinal (DII)
    • Transglutaminase tecidual de imunoglobulina A (IgA) → rastreio de doença celíaca
    • Hormona estimulante da tiroide → hipertiroidismo ou hipotiroidismo
    • Ovos nas fezes e parasitas → testar Giardia
    • Cultura de fezes → testar outras causas infeciosas
  • Radiografia abdominal
    • Realizada em doentes com obstipação
    • Exclui a impactação de fezes
    • Determina a gravidade da obstipação
  • Colonoscopia com biópsia
    • Todos os doentes devem fazer rastreio de cancro apropriado para a idade.
    • O seu uso é baseado na apresentação do doente para excluir malignidade, DII e colite microscópica.

Tratamento

Medidas gerais

  • Tranquilizar, educar e apoiar
  • Envolver o doente no processo de tratamento.
  • Incentivar a atividade física.

Modificações dietéticas

  • A maioria dos doentes pode seguir uma dieta normal.
  • Pode excluir alimentos produtores de gás (e.g., feijão, couve de Bruxelas)
  • Dieta com baixo teor de FODMAP (oligo-, di-, monossacarídeos e polióis fermentáveis)
  • Fibra dietética ou suplementar
  • Evitar álcool e cafeína.
  • Manter uma hidratação adequada.

Agentes farmacológicos, com base nos sintomas

  • Diarreia
    • Agentes antidiarreicos (loperamida, exuladolina)
    • Sequestrantes de ácidos biliares (colestiramina)
    • Antagonistas do receptor 5HT-3 (ondansetron, alosetron, cilansetron)
  • Obstipação
    • Laxantes osmóticos (polietilenoglicol)
    • Ativadores do canal de cloreto (lubiprostona)
    • Agonistas da guanilato ciclase-C (linaclotide)
    • Agonistas do recetor 5-HT4 (tegaserode)
  • Dor e distensão abdominal
    • Agentes antiespasmódicos (hiosciamina, diciclomina, óleo de hortelã-pimenta)
    • Antide tricíclico

Diagnóstico Diferencial

  • Doença celíaca: doença imunologicamente mediada que resulta em inflamação da mucosa e atrofia das vilosidades no intestino delgado devido ao glúten. Os sintomas incluem distensão abdominal e diarreia fétida. Os doentes também podem apresentar défices nutricionais e perda de peso devido à má absorção, o que não é encontrado na SII. O diagnóstico é estabelecido com marcadores serológicos e biópsia do intestino delgado. O tratamento requer uma dieta rigorosa sem glúten.
  • Doença inflamatória intestinal: inclui a doença de Crohn e colite ulcerosa. A doença é caracterizada por inflamação crónica do trato GI devido a uma resposta imune mediada por células à mucosa GI. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso e manifestações extraintestinais, que ajudam a diferenciar a DII da SII. O diagnóstico inclui imagem, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve esteroides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.
  • Colite microscópica: doença inflamatória crónica do cólon, que pode ser categorizada como colite colagenosa ou linfocítica. Os doentes tendem a ser de meia-idade. Os sintomas incluem diarreia aquosa crónica, dor e distensão abdominal. A colonoscopia não apresenta alterações, mas serão encontradas células inflamatórias, criptite ou uma banda de colagénio subepitelial na biópsia, diferenciando a colite microscópica da SII. O tratamento inclui evitar desencadeantes, glicocorticoides e controlo de sintomas.
  • Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado: definido como crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, e pode resultar de alteração na anatomia ou motilidade intestinal. Os sintomas podem variar de levemente sintomáticos a diarreia crónica, perda de peso e má absorção. Culturas bacterianas e testes respiratórios podem distinguir esta condição da SII. O tratamento inclui antibióticos e correção de défices nutricionais.
  • Intolerância à lactose: intolerância a alimentos contendo lactose devido ao défice de lactase. Os sintomas incluem dor abdominal em cólica, distensão abdominal, náuseas e diarreia. O diagnóstico é baseado na associação com alimentos com lactose e um teste de respiração do hidrogénio diferencia a condição da SII. O tratamento inclui restrição de lactose na dieta e reposição enzimática.
  • Giardíase: infeção intestinal por Giardia duodenalis. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar diarreia aquosa e fétida; cólicas abdominais; e distensão. Podem estar presentes perda de peso e evidência de má absorção o que diferencia esta condição da SII. Estudo de fezes para Giardia estabelece o diagnóstico, e o tratamento inclui metronidazol, tinidazol ou nitazoxanida.

Referências

  1. Moleski, S.M. (2020). Irritable bowel syndrome (IBS). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved November 16, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs
  2. Lehrer, J.K., and Lichtenstein, G.R. (2019). Irritable bowel syndrome (IBS). In Anand, B.S. (Ed.), Medscape. Retrieved November 16, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/180389-overview
  3. Walk, A. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults
  4. Wald, A. (2020). Pathophysiology of irritable bowel syndrome. In Grover, S. (Ed.), Uptodate.  Retrieved November 16, 2020, from
  5. Walkd, A. (2020). Treatment of irritable bowel syndrome in adults. In Grover, S. (Ed.), Uptodate. Retrieved November 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults

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