Síndrome do Intestino Irritável

Epidemiologia e Fisiopatologia

Epidemiologia

• O início dos sintomas geralmente começa na adolescência e na idade adulta jovem. Aproximadamente 50% dos doentes relatam sintomas antes dos 35 anos.
• 60%–70% dos casos são mulheres.
• A prevalência na América do Norte é de 10%–15%.

Fisiopatologia

Embora não tenha sido identificada nenhuma causa orgânica específica, existem vários mecanismos patogénicos possíveis.

• Motilidade anormal:
  • ↑ Frequência das contrações luminais nos intestinos
  • Irregularidade das contrações luminais
  • Trânsito lento → síndrome do intestino irritável (SII) com obstipação
  • ↑ Resposta motora à colecistocinina e às refeições → SII com diarreia
• Hiperalgesia visceral:
  • Existe a hipótese de se dever a um ↑ estimulação dos recetores na parede do intestino
  • ↑ Sensibilidade à distensão abdominal e retal
  • ↑ Sensibilidade ao inchaço e presença de gases
• Inflamação intestinal:
  • Foi observado ↑ Linfócitos e mastócitos no intestino → possível ↑ da libertação de mediadores que estimulam o sistema nervoso entérico
• Alterações pós-infeciosas:
  • ↑ Células T e enteroendócrinas → ↑ níveis de serotonina → ↑ motilidade e dor gastrointestinal (GI)
  • O uso de antibióticos também pode desempenhar um papel.
• Alterações psicossociais:
  • > 50% dos doentes com SII têm depressão, ansiedade ou distúbrios de somatização subjacentes.
  • Stress → pode ↑ atividade do fator libertador de corticotropina (mediador da resposta ao stress) → ↑ dor abdominal e motilidade cólica → ↑ sintomas de SII
• Outros fatores que estão a ser investigados:
  • Alteração da flora fecal ou supercrescimento bacteriano no intestino delgado
  • Alergias alimentares, má absorção e sensibilidade
  • Genéticos

Apresentação Clínica

Classificação

A síndrome do intestino irritável é classificada com base na apresentação clínica.

• SII com diarreia predominante (IBS-D, pelo sigla em inglês):
  • Fezes moles ou aquosas
  • Movimentos intestinais frequentes (> 3/dia)
  • Urgência fecal +/- incontinência
• SII com obstipação predominante (IBS-O, pela sigla em inglês):
  • Fezes duras ou irregulares
  • Movimentos intestinais pouco frequentes (< 3/semana)
  • Esforço durante a defecação
• SII com hábitos intestinais mistos (IBS-M, pela sigla em inglês): apresenta diarreia e obstipação
• SII não classificada: alteração insuficiente na consistência ou frequência das fezes para cumprir critérios para os outros tipos

Outros sinais e sintomas

• Dor abdominal crónica
  • Intermitente, cólica e frequentemente no abdómen inferior
  • Associado a alteração dos hábitos intestinais
  • Pode melhorar ou piorar com a defecação
  • A dor abdominal está, frequentemente, presente no abdómen inferior.
• Distensão abdominal ou inchaço
• Fezes mucosas
• Sintomas extraintestinais:
  • Sintomas somáticos (e.g., dor generalizada, fadiga)
  • Dispareunia
  • Aumento da frequência e urgência urinária
• Sinais de alarme que sugerem um diagnóstico alternativo e justificam investigações adicionais:
  • Perda de peso ou anorexia
  • Febre
  • Diarreia noturna
  • Anemia
  • Obstipação severa ou diarreia
  • Sintomas progressivos
  • Início agudo da doença ou início em doentes mais velhos

Diagnóstico

Critérios para diagnóstico

A síndrome do intestino irritável é um diagnóstico de exclusão, mas os critérios de Roma IV ajudam a fornecer um diagnóstico padronizado:

• Dor abdominal recorrente que dura pelo menos 1 dia por semana durante os 3 meses anteriores
• O início da dor abdominal é ≥ 6 meses antes do diagnóstico.
• Está associado a ≥ 2 dos seguintes:
  • Dor relacionada com a defecação
  • Alteração na frequência das fezes
  • Alteração na aparência ou forma das fezes

Exames para descartar doenças orgânicas

A investigação será guiada pela apresentação clínica do doente.

• Análises laboratoriais
  • Hemograma completo → rastreio de anemia ferropénica → malignidade, doença celíaca
  • Calprotectina fecal ou lactoferrina fecal → rastreio de doença inflamatória intestinal (DII)
  • Transglutaminase tecidual de imunoglobulina A (IgA) → rastreio de doença celíaca
  • Hormona estimulante da tiroide → hipertiroidismo ou hipotiroidismo
  • Fezes → testar Giardia
• Radiografia abdominal
  • Realizada em doentes com obstipação
  • Exclui a impactação de fezes
  • Determina a gravidade da obstipação
• Colonoscopia com biópsia
  • Todos os doentes devem fazer rastreio de cancro apropriado para a idade.
  • O seu uso é baseado na apresentação do doente para excluir malignidade, DII e colite microscópica.

Tratamento

Medidas gerais

• Tranquilizar, educar e apoiar
• Envolver o doente no processo de tratamento.
• Incentivar a atividade física.

Modificações dietéticas

• A maioria dos doentes pode seguir uma dieta normal.
• Pode excluir alimentos produtores de gás (e.g., feijão, couve de Bruxelas)
• Dieta com baixo teor de FODMAP (oligo-, di-, monossacarídeos e polióis fermentáveis)
• Fibra dietética ou suplementar
• Evitar/restringir álcool e cafeína.
• Manter uma hidratação adequada.

Agentes farmacológicos, com base nos sintomas

IBS-D

• Loperamida (antidiarreico):
  • Tratamento de 1ª linha razoável
  • Atua sobre os recetores de opioide μ (agonista dos recetores de opioide)
  • ↑ Tempo de trânsito intestinal, ↓ peristaltismo e secreção
• Sequestrantes de ácidos biliar:
  • Opções: colestiramina, colesevelam IBS-D pode ter uma má absorção de ácido biliar idiopático (I-BAM, pela sigle em inglês) que contribui para os sintomas.
• Antagonistas dos recetores de 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3):
  • Opções: ondansetron, alosetron
  • Trânsito do cólon lento e diminuição da secreção
• Eluxadolina:
  • Droga mista recetora de opioides
  • Opção de 2ª linha para IBS-D grave (não responde aos tratamentos iniciais)
• Rifaximin:
  • Antibiótico oral, não absorvível (ativo contra bactérias gram-negativas e gram-positivas aeróbias e anaeróbias)
  • Ajuda com a diarreia e distensão abdominal

IBS-C

• Polietilenoglicol (laxante osmótico):
  • Terapia de 1ª linha (venda sem prescrição médica) para obstipação ocasional, embora a eficácia no alívio da dor abdominal IBS-C não tenha sido comprovada.
  • Polímero de cadeia longa de óxido de etileno
• Lubiprostone (ativador do canal de cloreto):
  • Tratamento de 2ª linha
  • ↑ Secreção do fluido intestinal rico em cloretos
• Linaclotide (guanilato ciclase-C [GC-C] agonista):
  • Tratamento de 2ª linha
  • Peptídeo 14-aminoácido não absorvido → estimula o recetor GC-C em enterócitos → cloreto intestinal e secreção de bicarbonato
• Plecanatide (guanilato ciclase-C [GC-C] agonista):
  • Tratamento de 2ª linha
  • 16- peptídeo de aminoácido → estimula o recetor GC-C em enterócitos → secreção de fluidos e eletrólitos
• Tegaserod (5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4) recetor agonista parcial):
  • Estimula a motilidade GI e ↑ fluido no intestino
  • Foi anteriormente retirado do mercado, agora está disponível mas com utilização limitada (segurança em homens ou mulheres > 65 não estabelecida; ↑ evento cardiovascular)
• Tenapanor:
  • Outras opções terapêuticas falharam
  • ↓ Absorção de sódio, ↑ secreção de água

Dor e distensão abdominal

• Óleo de hortelã-pimenta:
  • ↑ Relaxamento muscular suave (bloqueia os canais de cálcio)
  • ↓ Dores abdominais
• Agentes antiespasmódicos:
  • Opções: hyoscyamine, dicyclomine
  • ↓ Contração muscular lisa e hipersensibilidade visceral
• Antidepressivos tricíclicos (ADTs):
  • Opções: amitriptilina, nortriptilina
  • Os moduladores do sistema nervoso entérico → melhoram a dor visceral e central atuando nos recetores norepinefrina e dopaminérgicos
• Probióticos:
  • Não é dado rotineiramente, mas ↓ dor abdominal
  • Não é recomendada nenhuma estirpe ou espécie específica.

Diagnóstico Diferencial

• Doença celíaca: doença imunologicamente mediada que resulta em inflamação da mucosa e atrofia das vilosidades no intestino delgado devido ao glúten. Os sintomas incluem distensão abdominal e diarreia fétida. Os doentes também podem apresentar défices nutricionais e perda de peso devido à má absorção, o que não é encontrado na SII. O diagnóstico é estabelecido com marcadores serológicos e biópsia do intestino delgado. O tratamento requer uma dieta rigorosa sem glúten.
• Doença inflamatória intestinal: inclui a doença de Crohn e colite ulcerosa. A doença é caracterizada por inflamação crónica do trato GI devido a uma resposta imune mediada por células à mucosa GI. Os sintomas incluem diarreia, dor abdominal, perda de peso e manifestações extraintestinais, que ajudam a diferenciar a DII da SII. O diagnóstico inclui imagem, endoscopia e biópsia. O tratamento envolve esteroides, aminossalicilatos, imunomoduladores e agentes biológicos.
• Colite microscópica: doença inflamatória crónica do cólon, que pode ser categorizada como colite colagenosa ou linfocítica. Os doentes tendem a ser de meia-idade. Os sintomas incluem diarreia aquosa crónica, dor e distensão abdominal. A colonoscopia não apresenta alterações, mas serão encontradas células inflamatórias, criptite ou uma banda de colagénio subepitelial na biópsia, diferenciando a colite microscópica da SII. O tratamento inclui evitar desencadeantes, glicocorticoides e controlo de sintomas.
• Sobrecrescimento bacteriano do intestino delgado: definido como crescimento excessivo de bactérias no intestino delgado, e pode resultar de alteração na anatomia ou motilidade intestinal. Os sintomas podem variar de levemente sintomáticos a diarreia crónica, perda de peso e má absorção. Culturas bacterianas e testes respiratórios podem distinguir esta condição da SII. O tratamento inclui antibióticos e correção de défices nutricionais.
• Intolerância à lactose: intolerância a alimentos contendo lactose devido ao défice de lactase. Os sintomas incluem dor abdominal em cólica, distensão abdominal, náuseas e diarreia. O diagnóstico é baseado na associação com alimentos com lactose e um teste de respiração do hidrogénio diferencia a condição da SII. O tratamento inclui restrição de lactose na dieta e reposição enzimática.
• Giardíase: infeção intestinal por Giardia duodenalis. Os doentes podem ser assintomáticos ou apresentar diarreia aquosa e fétida; cólicas abdominais; e distensão. Podem estar presentes perda de peso e evidência de má absorção o que diferencia esta condição da SII. Estudo de fezes para Giardia estabelece o diagnóstico, e o tratamento inclui metronidazol, tinidazol ou nitazoxanida.