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Síndrome del Intestino Irritable

El síndrome del intestino irritable es una enfermedad intestinal funcional caracterizada por dolor abdominal crónico y hábitos intestinales alterados sin una causa orgánica identificable. La etiología y la fisiopatología de esta enfermedad no se comprenden bien, y hay muchos factores que pueden contribuir. El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión y deben descartarse causas orgánicas. Una vez diagnosticado, el énfasis está en educar y tranquilizar al paciente. También se pueden instituir modificaciones dietéticas y medidas de control de síntomas, dependiendo del síntoma predominante.

Última actualización: Ene 28, 2023

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Fisiopatología

Epidemiología

  • El inicio de los síntomas suele comenzar en la adolescencia y la adultez temprana. Aproximadamente el 50% de los pacientes reportan síntomas antes de los 35 años.
  • 60%–70% de los casos son mujeres.
  • La prevalencia en América del Norte es de 10%–15%.

Fisiopatología

Aunque no se ha identificado una causa orgánica específica, existen varios mecanismos patogénicos posibles.

  • Motilidad anormal:
    • ↑ Frecuencia de las contracciones luminales en los intestinos
    • Irregularidad de las contracciones luminales
    • Tránsito lento → síndrome del intestino irritable con estreñimiento
    • ↑ Respuesta motora a colecistoquinina y comidas → síndrome del intestino irritable con diarrea
  • Hiperalgesia visceral:
    • Se ha hipotetizado que se debe a un ↑ en la estimulación del receptor en la pared intestinal
    • ↑ Sensibilidad a la distensión abdominal y rectal
    • ↑ Sensibilidad a la inflamación y los gases
  • Inflamación intestinal:
    • Se han observado ↑ linfocitos y mastocitos en el intestino → posible ↑ liberación de mediadores que estimulan el sistema nervioso entérico
  • Cambios postinfecciosos:
    • ↑ Linfocitos T y células enteroendocrinas → ↑ niveles de serotonina → ↑ motilidad y sensibilidad gastrointestinal
    • El uso de antibióticos también puede desempeñar un papel.
  • Alteraciones psicosociales:
    • > 50% de los pacientes con síndrome del intestino irritable tienen depresión subyacente, ansiedad o trastornos de somatización.
    • Estrés → puede ↑ actividad del factor liberador de corticotropina (mediador de la respuesta al estrés) → ↑ dolor abdominal y motilidad del colon → ↑ síntomas del síndrome del intestino irritable
  • Otros factores que se están investigando:
    • Alteración de la flora fecal o crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado
    • Alergias alimentarias, malabsorción y sensibilidad
    • Genética
Interacción mente-intestino que contribuye a la fisiopatología del sii

La interacción mente-intestino que contribuye a la fisiopatología del síndrome del intestino irritable: el estrés, la ansiedad y la depresión influyen en el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso autónomo (SNA) y el sistema nervioso entérico. Esto puede afectar los músculos lisos de los intestinos, lo que lleva a los síntomas del síndrome del intestino irritable.

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Presentación Clínica

Clasificación

El síndrome del intestino irritable se clasifica según la presentación clínica.

  • Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea:
    • Heces blandas o acuosas
    • Evacuaciones frecuentes (> 3/día)
    • Urgencia +/- incontinencia fecal
  • Síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento:
    • Heces duras o grumosas
    • Deposiciones poco frecuentes (< 3/semana)
    • Esfuerzo durante la defecación
  • Síndrome del intestino irritable con hábitos intestinales mixtos: se presenta con diarrea y estreñimiento
  • Síndrome del intestino irritable no clasificado: anormalidad insuficiente en la consistencia o frecuencia de las heces para cumplir con los criterios para los otros tipos

Otros signos y síntomas

  • Dolor abdominal crónico
    • Intermitente, con calambres y con frecuencia en la parte inferior del abdomen
    • Asociado con hábitos intestinales alterados
    • Puede mejorar o empeorar con la defecación
    • La sensibilidad abdominal está comúnmente presente en la parte inferior del abdomen.
  • Distensión o inflamación abdominal
  • Heces mucosas
  • Síntomas extraintestinales:
    • Síntomas somáticos (e.g., dolor generalizado, fatiga)
    • Dispareunia
    • Aumento de la frecuencia y urgencia urinaria
  • Características de alarma que sugieren un diagnóstico alternativo y justifican más investigaciones:
    • Pérdida de peso o anorexia
    • Fiebre
    • Diarrea nocturna
    • Anemia
    • Estreñimiento severo o diarrea
    • Síntomas progresivos
    • Inicio agudo de la enfermedad, o inicio en pacientes mayores

Diagnóstico

Criterios para el diagnóstico

El síndrome del intestino irritable es un diagnóstico de exclusión, pero los criterios de Roma IV ayudan a proporcionar un diagnóstico estandarizado:

  • Dolor abdominal recurrente que dura al menos 1 día por semana durante los 3 meses anteriores
  • El inicio del dolor abdominal es ≥ 6 meses antes del diagnóstico.
  • Está asociado con ≥ 2 de los siguientes:
    • Dolor relacionado con la defecación
    • Cambio en la frecuencia de las deposiciones
    • Cambio en la apariencia o forma de las heces

Pruebas para descartar enfermedad orgánica

El estudio se guiará por la presentación clínica del paciente.

  • Pruebas de laboratorio:
    • Hemograma completo → detección de anemia por deficiencia de hierro → malignidad, enfermedad celíaca
    • Calprotectina fecal o lactoferrina fecal → detección de enfermedad inflamatoria intestinal
    • Transglutaminasa tisular de inmunoglobulina A (IgA) → detección de enfermedad celíaca
    • Hormona estimulante de la tiroides → hipertiroidismo o hipotiroidismo
    • Heces → examinar por Giardia
  • Radiografía de abdomen
    • Realizada en pacientes con estreñimiento
    • Descarta impactación de heces
    • Determina la gravedad del estreñimiento
  • Colonoscopia con biopsia
    • Todos los pacientes deben someterse a exámenes de detección de cáncer apropiados para su edad.
    • El uso se basa en la presentación del paciente para excluir malignidad, enfermedad inflamatoria intestinal y colitis microscópica.

Tratamiento

Medidas generales

  • Tranquilizar al paciente, educación y soporte
  • Involucrar al paciente en el proceso de tratamiento.
  • Fomentar la actividad física.

Modificaciones dietéticas

  • La mayoría de los pacientes pueden seguir una dieta normal.
  • Puede excluirse los alimentos que producen gases (e.g., frijoles, coles de bruselas)
  • Dieta baja en oligo-, di-, mono-sacáridos y polioles fermentables
  • Fibra dietética o suplementaria
  • Evitar/restringir el alcohol y la cafeína.
  • Mantener una hidratación adecuada.

Agentes farmacológicos, basados en los síntomas

Síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea:

  • Loperamida (antidiarrico):
    • Tratamiento razonable de 1ª línea
    • Actúa sobre los receptores μ-opioides (agonista de los receptores opioides):
    • ↑ Tiempo de tránsito intestinal, ↓ peristaltismo y secreción.
  • Secuestrantes de ácidos biliares:
    • Opciones: colestiramina, colesevelam (en el síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea puede haber malabsorción idiopática de ácidos biliares contribuyendo a los síntomas.
  • Antagonistas de los receptores de la 5-hidroxitriptamina 3 (5-HT3):
    • Opciones: ondansetrón, alosetrón
    • Ralentizan el tránsito colónico y disminuyen la secreción
  • Eluxadolina:
    • Fármaco mixto de receptores opioides:
    • Opción de 2ª línea para SII-D grave (que no responde a los tratamientos iniciales
  • Rifaximina:
    • Antibiótico oral no absorbible (activo frente a bacterias aerobias y anaerobias gramnegativas y grampositivas).
    • Ayuda con la diarrea y la hinchazón

Síndrome del intestino irritable con predominio de estreñimiento:

  • Polietilenglicol (laxante osmótico):
    • Tratamiento de 1ra línea (de venta libre) para el estreñimiento ocasional, aunque no se ha demostrado su eficacia para aliviar el dolor abdominal del SII-C[15].
    • Polímero de cadena larga de óxido de etileno
  • Lubiprostona (activador de los canales de cloruro):
    • Tratamiento de 2da línea
    • ↑ Secreción de líquido intestinal rico en cloruro
  • Linaclotida (agonista de la guanilato ciclasa-C [GC-C]):
    • Tratamiento de 2da línea
    • Péptido de 14 aminoácidos no absorbido → estimula el receptor GC-C en los enterocitos → secreción intestinal de cloruro y bicarbonato
  • Plecanatida (agonista de la guanilato ciclasa-C [GC-C]):
    • Tratamiento de 2da línea
    • Péptido de 16 aminoácidos → estimula el receptor GC-C en los enterocitos → secreción de fluidos y electrolitos
  • Tegaserod (agonista parcial del receptor 5-hidroxitriptamina 4 (5-HT4)):
    • Estimula la motilidad GI y ↑ fluido en el intestino.
    • Fue retirado previamente del mercado, pero ahora con uso limitado (seguridad en hombres o mujeres > 65 años no establecida; ↑ evento cardiovascular)
  • Tenapanor:
    • Otras opciones terapéuticas han fracasado
    • ↓ absorción de sodio, ↑ secreción de agua

Dolor abdominal y distensión abdominal:

  • Aceite de menta:
    • ↑ Relajación del músculo liso (bloquea los canales de calcio).
    • ↓ Dolor abdominal
  • Agentes antiespasmódicos:
    • Opciones: hiosciamina, diciclomina
    • ↓ Contracción del músculo liso e hipersensibilidad visceral
  • Antidepresivos tricíclicos (ATC):
    • Opciones: amitriptilina, nortriptilina
    • Moduladores intestino-cerebro → mejoran el dolor visceral y central al actuar sobre los receptores de norepinefrina y dopaminérgicos
  • Probióticos:
    • No se administran de forma rutinaria, pero ↓ dolor abdominal.
    • No se recomienda ninguna cepa o especie específica.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad celíaca: una enfermedad inmunológicamente mediada que resulta en inflamación de la mucosa y atrofia de las vellosidades en el intestino delgado debido al gluten. Los síntomas incluyen inflamación abdominal y diarrea maloliente. Los pacientes también pueden tener deficiencias nutricionales y pérdida de peso debido a la malabsorción, que no se encuentra en el síndrome del intestino irritable. El diagnóstico se establece con marcadores serológicos y biopsia de intestino delgado. El tratamiento requiere una dieta estricta sin gluten.
  • Enfermedad inflamatoria intestinal: incluye la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa. La enfermedad se caracteriza por una inflamación crónica del tracto gastrointestinal debido a una respuesta inmune mediada por células a la mucosa gastrointestinal. Los síntomas incluyen diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y manifestaciones extraintestinales, que ayudan a diferenciar la enfermedad inflamatoria intestinal del síndrome del intestino irritable. El diagnóstico incluye imagenología, endoscopia y biopsia. El tratamiento incluye esteroides, aminosalicilatos, inmunomoduladores y agentes biológicos.
  • Colitis microscópica: una enfermedad inflamatoria crónica del colon, que se puede categorizar como colitis colágena o linfocítica. Los pacientes tienden a ser de mediana edad. Los síntomas incluyen diarrea acuosa crónica, dolor abdominal e inflamación. Una colonoscopia parecerá normal, pero en la biopsia se observarán células inflamatorias, criptitis o una banda subepitelial de colágeno, lo que diferencia la colitis microscópica del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye evitar los desencadenantes, glucocorticoides y control de los síntomas.
  • Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado: se define como el crecimiento excesivo de bacterias en el intestino delgado y puede deberse a una alteración en la anatomía o la motilidad intestinal. Los síntomas pueden variar desde levemente sintomáticos hasta diarrea crónica, pérdida de peso y malabsorción. Los cultivos bacterianos y las pruebas de aliento pueden distinguir esta afección del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye antibióticos y corrección de deficiencias nutricionales.
  • Intolerancia a la lactosa: intolerancia a los alimentos que contienen lactosa debido a la deficiencia de lactasa. Los síntomas incluyen dolor abdominal tipo cólico, inflamación abdominal, náuseas y diarrea. El diagnóstico se basa en la asociación con alimentos que contienen lactosa y una prueba de aliento con hidrógeno de lactosa, que diferenciará la afección del síndrome del intestino irritable. El tratamiento incluye la restricción de la lactosa en la dieta y el reemplazo de enzimas.
  • Giardiasis: infección intestinal por Giardia duodenalis. Los pacientes pueden estar asintomáticos o tener diarrea acuosa y maloliente; cólicos abdominales; y distensión. La pérdida de peso y la evidencia de malabsorción pueden estar presentes y diferenciarán esta afección del síndrome del intestino irritable. Los estudios de heces para Giardia establecerán el diagnóstico y el tratamiento incluye metronidazol, tinidazol o nitazoxanida.

Referencias

  1. Moleski, S.M. (2020). Irritable bowel syndrome (IBS). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved November 16, 2020, from https://www.msdmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/irritable-bowel-syndrome-ibs/irritable-bowel-syndrome-ibs
  2. Lehrer, J.K., and Lichtenstein, G.R. (2019). Irritable bowel syndrome (IBS). In Anand, B.S. (Ed.), Medscape. Retrieved November 16, 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/180389-overview
  3. Walk, A. (2019). Clinical manifestations and diagnosis of irritable bowel syndrome in adults. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults
  4. Wald, A. (2020). Pathophysiology of irritable bowel syndrome. In Grover, S. (Ed.), UpToDate.  Retrieved November 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-of-irritable-bowel-syndrome
  5. Walkd, A. (2020). Treatment of irritable bowel syndrome in adults. In Grover, S. (Ed.), UpToDate. Retrieved November 16, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-irritable-bowel-syndrome-in-adults

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