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Síndrome do Choque Tóxico

A síndrome do choque tóxico (TSS) é uma doença aguda e multissistémica causada pelas bactérias produtoras de toxinas, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes. O TSS estafilocócico é mais comum e associado a tampões e "packing" nasal. O TSS estreptocócico é geralmente devido a infeções por estreptococos do grupo A invasivo (GAS), como bacteriémia e fasceíte necrotizante, e tem uma taxa de mortalidade mais elevada. Pacientes com febre, taquicardia, hipotensão, erupção eritematosa e evidência de disfunção orgânica multi-sistémica. O diagnóstico é baseado em dados clínicos, laboratoriais e de cultura. A abordagem envolve a ressuscitação com fluidos intravenosos (IVF), antibióticos, suporte vasopressor e identificação e manejo da potencial fonte infecciosa.

Última atualização: Feb 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • Síndrome do choque tóxico estafilocócico (TSS):
    • Mais comum que o TSS estreptococócico
    • Incidência: 6-7 casos por 100.000 pessoas anualmente
      • Metade está associada à menstruação.
      • A incidência diminuiu com a retirada de tampões altamente absorventes.
    • Mais comum em mulheres
    • Mortalidade: 1.8%
  • TSS estreptococócico:
    • Incidência: 4 casos por 100,000 pessoas anualmente
    • Desenvolve-se em até ⅓ de pacientes com infecções por Streptococcus do grupo invasivo A (GAS)
      • bacteriémia porS. pyogenes
      • Fasceíte necrotizante
    • Mortalidade: 30%–79%

Etiologia

A síndrome do choque tóxico (TSS) é uma doença aguda e multissistémica causada por bactérias produtoras de toxinas:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes (GAS)

Fatores de risco:

  • TSS estafilocócica:
    • Uso prolongado de tampões e tampões altamente absorventes
    • Colonização vaginal com S. aureusprodutor de toxinas
    • “Packing” nasal
    • Infeções de feridas cirúrgicas e pós-parto
  • TSS estreptococócico:
    • Nenhum local de entrada é encontrado em 45% dos pacientes.
    • Trauma minor
    • Procedimentos Cirúrgicos
    • Infecções virais (por exemplo, varicela, gripe)

Patofisiologia

  • O TSS é um distúrbio imuno-mediado causado por um superantigénio (SAg):
    • S. aureus:
      • TSS toxina tipo 1 (TSST-1)
      • Enterotoxina B
    • GAS: exotoxinas estreptocócicas pirogénicas (Spe) A e C
  • O SAg liga-se ao complexo de histocompatibilidade principal (MHC) classe II em células apresentadoras de antígeno (APCs).
  • MHC nas APCs estabelece cross-link com a região β do receptor da célula T (TCR).
  • Estimula a activação das células T e uma libertação exagerada de citocinas
  • Resulta numa resposta inflamatória excessiva com extravazamento capilar sistémico (choque) e lesão de órgãos

Apresentação Clínica

Tanto o TSS estafilocócico como o estreptococócico apresentam-se de forma semelhante, com um início rápido de sinais e sintomas (em horas).

Sinais e sintomas gerais

  • Sintomas:
    • Febre e calafrios
    • Ortostase
    • Síncope
    • Náuseas e vómitos
    • Dor abdominal
    • Diarreia aquosa
    • Mialgias
  • Sinais vitais:
    • Temperatura:
      • ≥ 38,9°C (102°F)
      • A hipotermia também pode ser vista.
    • Hipotensão (pressão arterial sistólica ≤ 90 mm Hg): geralmente não reage à reanimação com líquido intravenoso (IVF)

Envolvimento de múltiplos órgãos

  • Cutâneo:
    • Eritroderma macular difuso (assemelha-se a uma queimadura solar)
    • Desquamação 1-2 semanas depois
    • Cianose
    • Edema não depressível das extremidades
    • TSS estreptococócico:
      • Dor localizada e tumefacção numa área de trauma ou infeção
      • Deve avaliar-se para fasceíte necrotizante (eritema rapidamente progressivo, edema, dor, crepitação, bolhas de pele, necrose ou equimose).
  • Membranas mucosas:
    • Hemorragia conjuntival ou esclerótica
    • Hiperémia vaginal
    • Hiperémia da mucosa orofaríngea
    • Úlceras superficiais ou de bolhas
  • Respiratório:
    • Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)
    • Derrames pleurais
    • Edema pulmonar
  • Hepático: disfunção hepática
  • Hematologia: coagulopatia intravascular disseminada (DIC)
  • Renal: insuficiência renal
  • Neurológico:
    • Dor de cabeça
    • Encefalopatia:
      • Sonolência
      • Confusão
      • Irritabilidade
      • Alucinações

Diagnóstico

Laboratory evaluation

  • Sangue e culturas de feridas:
    • O isolamento deS. aureus não é necessário para um diagnóstico de TSS estafilocócico.
    • O isolamento de GAS é utilizado para confirmar o diagnóstico do TSS estreptocócico.
  • Contagem completa de células sanguíneas (hemograma):
    • Leucopénia ou leucocitose com desvio esquerdo
    • Anemia
    • Trombocitopénia
  • Painel metabólico básico:
    • ↑ nitrogénio ureico no sangue (BUN) e creatinina
    • ↓ Sódio, cálcio e fósforo
  • Testes de função hepática:
    • ↑ Aspartato e alanina aminotransferases (AST e ALT), bilirrubina total
    • ↓ Albumina
  • ↑ Fosfoquinase de creatina (CPK)
  • Estudos de coagulação a avaliar para CDI

Testes adicionais

  • Punção lombar em pacientes com febre e alteração do estado mental para descartar meningite
  • Radiografia de tórax para avaliar para SDRA em pacientes com angústia respiratória
  • Tomografia computorizada (TC) ou ressonância magnética (RM) de tecidos moles para localizar locais de infecção

Critérios clínicos

Os seguintes critérios são usados para definir o TSS, segundo o Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC):

TSS estafilocócica:

  • Febre ≥ 38,9°C (102°F)
  • Erupção macular difusa
  • Descamação 1-2 semanas após o início da erupção
  • Hipotensão grave
  • Disfunção de múltiplos órgãos (≥ 3 dos seguintes):
    • Renal: ↑ BUN ou creatinina
    • Hepática: ↑ AST, ALT, ou bilirrubina total
    • Gastrointestinal: vómitos ou diarréia
    • Muscular: mialgia severa ou ↑ CPK
    • Membrana mucosa: hiperémia vaginal, orofaríngea ou conjuntival
    • Hematologia: trombocitopénia
    • Sistema nervoso central: alterado, confuso, desorientado ou não-responsivo
  • Culturas de sangue e líquido cefalorraquidiano negativas (excepto S. aureus)
  • Testes negativos para febre maculosa das Montanhas Rochosas, sarampo ou leptospirose

TSS estreptococócico:

  • Hipotensão
  • Disfunção de múltiplos órgãos (≥ 2 dos seguintes):
    • Respiratório: SDRA ou derrames pleurais com hipoalbuminémia
    • Cutâneo: uma erupção cutânea eritematosa que pode descamar, necrose de tecidos moles, gangrena ou fasceíte necrosante.
    • Renal: ↑ creatinina
    • Hepática: ↑ AST, ALT, ou bilirrubina total
    • Hematológica: trombocitopénia ou CID
  • Isolamento na hemocultura de GAS

Tratamento

  • Abordagem de cuidados intensivos:
    • Reanimação IVF
    • Antibióticos:
      • Clindamicina (suprime a produção de toxinas)
      • Mais vancomicina
      • Mais piperacilina-tazobactam, cefepime, ou meropenemo
      • O regime deve ser ajustado assim que os dados de cultura estiverem disponíveis.
    • Suporte Vasopressor
    • Suporte ventilatório para pacientes com SDRA
    • A hemodiálise pode ser necessária para a insuficiência renal.
    • Imunoglobulina intravenosa (IVIG):
      • Pode ser usada em casos graves
      • Favorecido no TSS estreptococócico
  • Examine para causa:
    • Tampões retidos
    • Evidência de infeções dos tecidos moles ou fasceíte necrosante
  • Controlo da fonte:
    • Irrigação de feridas cirúrgicas
    • Desbridação de tecido desvitalizado
    • Irrigação de locais potencialmente colonizados (por exemplo, seios nasais, vagina)

Diagnóstico Diferencial

  • Choque séptico: disfunção orgânica resultante de uma resposta sistémica desregulada do hospedeiro a uma infeção (geralmente bacteriana), resultando em vasodilatação, vazamento vascular e depleção de volume. Os pacientes comumente apresentam febre, taquicardia, taquipneia, hipotensão hidro-responsiva e alteração do estado mental. O reconhecimento imediato é essencial e combina a apresentação clínica com dados infeciosos de suporte. O manejo requer ressuscitação agressiva de IVF, vasopressores e antibióticos.
  • Síndrome de Stevens-Johnsons: uma reacção de hipersensibilidade cutânea, imuno-mediada que é normalmente desencadeada por medicamentos, incluindo antiepiléticos e antibióticos. A síndrome de Stevens-Johnson corre num espectro com necrólise epidérmica tóxica (TEN) com base na quantidade de área de superfície corporal (BSA) envolvida. Os pacientes apresentarão um pródromo tipo gripe, seguido de bulla cutânea e descamação na face, tórax e membranas mucosas. O diagnóstico é clínico. A retirada imediata do agente causador é necessária e a abordagem é largamente de suporte.
  • Meningite meningocócica: uma infeção bacteriana das meninges e do espaço subaracnoideo, devido à Neisseria meningitidis. Os pacientes apresentam sintomas insidiosamente progressivos, incluindo febre, dor de cabeça, fotofobia, mal-estar, rigidez nucal e uma erupção cutânea petequial ou purpúrica. O diagnóstico é baseado na análise do líquido cefalorraquidiano e culturas. A abordagem inclui antibióticos e corticosteróides.
  • Febre maculosa das Montanhas Rochosas: doença causada pelo Rickettsia rickettsii que se apresenta com febre, fadiga, dor de cabeça e uma erupção cutânea após uma picada de carraça. A erupção começa nas extremidades distais e se espalha de forma centralizada. O diagnóstico é feito com base nas características clínicas, biópsia da erupção cutânea e testes serológicos. O tratamento envolve antibióticos, incluindo a doxiciclina.
  • Leptospirose: uma doença zoonótica causada pela Leptospira. Os roedores são o reservatório mais importante. Os sintomas podem incluir uma doença tipo gripe e erupção cutânea. A doença sistémica ocorre em uma minoria de pacientes e inclui hemorragia, insuficiência renal e icterícia. O diagnóstico é feito com serologia e microscopia de campo escuro. A abordagem é feita principalmente com penicilina.
  • Sarampo: uma infeção viral altamente contagiosa causada por um paramixovírus que apresenta febre, tosse, coriza, conjuntivite e uma erupção cutânea maculopapular que acabará por descamar. O diagnóstico é clínico e apoiado por testes serológicos. A abordagem envolve isolamento e tratamento de suporte.

Referências

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  2. Stevens, D.L. (2020). Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In Baron, E.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
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  7. Bush, L.M., & Vazquez-Pertejo, M.T. (2019). Toxic shock syndrome (TSS). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 16, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/toxic-shock-syndrome-tss
  8. Venkataraman, R., & Sharma, S. (2020). Toxic shock syndrome. In Pinsky, M.R. (Ed.), Medscape. Retrieved January 16, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/169177-overview

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