Síndrome de Shock Tóxico

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• Síndrome de shock tóxico estafilocócico:
  • Más común que el síndrome de shock tóxico estreptocócico
  • Incidencia: 6–7 casos por cada 100 000 personas al año
    • La mitad está asociada a la menstruación.
    • La incidencia disminuyó con el retiro de los tampones altamente absorbentes.
  • Más común en mujeres
  • Mortalidad: 1,8%.
• Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
  • Incidencia: 4 casos por cada 100 000 personas al año
  • Se desarrolla en hasta ⅓ de los pacientes con infecciones invasivas por Streptococcus del grupo A
    • Bacteriemia por S. pyogenes
    • Fascitis necrosante
  • Mortalidad: 30%–79%.

Etiología

El síndrome de shock tóxico es una enfermedad aguda y multisistémica causada por bacterias productoras de toxinas:

• Staphylococcus aureus
• Streptococcus pyogenes (estreptococo del grupo A)

Factores de riesgo:

• Síndrome de shock tóxico estafilocócico:
  • Uso de tampones de forma prolongada o muy absorbentes
  • Colonización vaginal con S. aureus productor de toxinas
  • Taponamiento nasal
  • Infecciones de heridas quirúrgicas y postparto
• Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
  • En el 45% de los pacientes no se encuentra ningún sitio de entrada.
  • Traumatismos menores
  • Procedimientos quirúrgicos
  • Infecciones virales (e.g., varicela, influenza)

Fisiopatología

• El síndrome de shock tóxico es un trastorno inmunomediado causado por un superantígeno:
  • S. aureus:
    • Toxina del síndrome de shock tóxico tipo 1
    • Enterotoxina B
  • Estreptococo del grupo A: exotoxinas pirogénicas estreptocócicas A y C
• El superantígeno se une al complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase II en las células presentadoras de antígenos.
• El CMH de las células presentadoras de antígenos se entrecruza con la región β del receptor de linfocitos T.
• Estimula la activación de los linfocitos T y una liberación exagerada de citoquinas
• Da lugar a una respuesta inflamatoria excesiva con fuga capilar sistémica (shock) y daño a los órganos

Presentación Clínica

Tanto el síndrome de shock tóxico estafilocócico como el estreptocócico se presentan de forma similar, con una rápida aparición de signos y síntomas (en cuestión de horas).

Signos y síntomas generales

• Síntomas:
  • Fiebre y escalofríos
  • Hipotensión ortostática
  • Síncope
  • Náuseas y vómitos
  • Dolor abdominal
  • Diarrea acuosa
  • Mialgias
• Signos vitales:
  • Temperatura:
    • ≥ 38,9°C (102°F)
    • También puede observarse hipotermia.
  • Hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg): generalmente no responde a la reanimación con líquidos intravenosos

Afectación multiorgánica

• Cutánea:
  • Eritrodermia macular difusa (similar a una quemadura solar)
  • Descamación 1–2 semanas después
  • Cianosis
  • Edema sin fóvea en las extremidades
  • Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
    • Dolor localizado y aumento de volumen en una zona de traumatismo o infección
    • Debe evaluarse la presencia de fascitis necrosante (eritema rápidamente progresivo, edema, dolor, crepitación, ampollas cutáneas, necrosis o equimosis)
• Membranas mucosas:
  • Hemorragia conjuntival o escleral
  • Hiperemia vaginal
  • Hiperemia de la mucosa orofaríngea
  • Ulceraciones superficiales o ampollas
• Respiratoria:
  • Síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Derrames pleurales
  • Edema pulmonar
• Hepática: disfunción hepática
• Hematológica: coagulación intravascular diseminada (CID)
• Renal: insuficiencia renal
• Neurológica:
  • Cefalea
  • Encefalopatía:
    • Somnolencia
    • Confusión
    • Irritabilidad
    • Alucinaciones

Diagnóstico

Análisis de laboratorio

• Hemocultivos y cultivo de heridas:
  • El aislamiento de S. aureus no es necesario para el diagnóstico del síndrome de shock tóxico estafilocócico.
  • El aislamiento del estreptococo del grupo A se utiliza para confirmar el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
• Hemograma:
  • Leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda
  • Anemia
  • Trombocitopenia
• Perfil metabólico básico:
  • ↑ Nitrógeno ureico en sangre y creatinina
  • ↓ Sodio, calcio y fósforo
• Pruebas de función hepática:
  • ↑ Aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa, bilirrubina total
  • ↓ Albúmina
• ↑ Creatina fosfoquinasa
• Estudios de coagulación para evaluar la CID

Estudios adicionales

• Punción lumbar en pacientes con fiebre y alteración del estado mental para descartar meningitis
• Radiografía de tórax para evaluar el síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes con dificultad respiratoria
• Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de tejidos blandos para localizar los focos de infección

Criterios clínicos

Según el Centers for Disease Control and Prevention, se utilizan los siguientes criterios para definir el síndrome de shock tóxico:

Síndrome de shock tóxico estafilocócico:

• Fiebre ≥ 38,9°C (102°F)
• Erupción macular difusa
• Descamación 1–2 semanas después de la aparición de la erupción
• Hipotensión severa
• Disfunción multiorgánica (≥ 3 de los siguientes):
  • Renal: ↑ nitrógeno ureico en sangre o creatinina
  • Hepática: ↑ aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa o bilirrubina total
  • Gastrointestinal: vómitos o diarrea
  • Muscular: mialgia severa o ↑ creatina fosfoquinasa
  • Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival
  • Hematológica: trombocitopenia
  • Sistema nervioso central: alterado, confundido, desorientado o sin respuesta
• Hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo negativos (excepto S. aureus)
• Pruebas negativas para la fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, el sarampión o la leptospirosis

Síndrome de shock tóxico estreptocócico

• Hipotensión
• Disfunción multiorgánica (≥ 2 de los siguientes):
  • Respiratoria: síndrome de dificultad respiratoria aguda o derrames pleurales con hipoalbuminemia
  • Cutánea: erupción eritematosa que puede descamar, necrosis de tejidos blandos, gangrena o fascitis necrosante
  • Renal: ↑ creatinina
  • Hepática: ↑ aspartato aminotransferasa, alanina aminotransferasa o bilirrubina total
  • Hematológica: trombocitopenia o CID
• Aislamiento en hemocultivo del estreptococo del grupo A

Tratamiento

• Tratamiento en cuidados intensivos:
  • Reanimación con líquidos intravenosos
  • Antibióticos:
    • Clindamicina (suprime la producción de toxinas)
    • Más vancomicina
    • Más piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem
    • El régimen debe adaptarse una vez que se disponga de los resultados del cultivo.
  • Soporte vasopresor
  • Soporte ventilatorio para pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda
  • Puede ser necesaria la hemodiálisis en caso de insuficiencia renal.
  • Inmunoglobulina intravenosa:
    • Puede utilizarse en casos graves
    • Favorable en el síndrome de shock tóxico estreptocócico
• Buscar la causa:
  • Tampones retenidos
  • Evidencia de infecciones de tejidos blandos o fascitis necrosante
• Control del foco de origen:
  • Irrigación de heridas quirúrgicas
  • Desbridamiento del tejido desvitalizado
  • Irrigación de sitios potencialmente colonizados (e.g., senos nasales, vagina)

Diagnóstico Diferencial

• Shock séptico: disfunción orgánica resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a una infección (generalmente bacteriana), que provoca vasodilatación, fuga vascular y depleción de volumen. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión que responde a los líquidos y alteración mental. El reconocimiento rápido es esencial, y combina la presentación clínica con información que justifica la infección. El tratamiento requiere una reanimación agresiva con líquidos intravenosos, vasopresores y antibióticos.
• Síndrome de Stevens-Johnsons: reacción de hipersensibilidad cutánea, inmunomediada, que suele ser desencadenada por medicamentos, incluidos los antiepilépticos y los antibióticos. El síndrome de Stevens-Johnson se desarrolla en un espectro con la necrólisis epidérmica tóxica (NET) basado en la cantidad de superficie corporal afectada. Los pacientes presentarán un pródromo de tipo gripal, seguido de ampollas cutáneas y descamación en la cara, el tórax y las mucosas. El diagnóstico es clínico. Se requiere el retiro inmediato del agente causal y el tratamiento es en gran medida de soporte.
• Meningitis meningocócica: infección bacteriana de las meninges y del espacio subaracnoideo, causada por Neisseria meningitidis. Los pacientes presentan síntomas insidiosamente progresivos, como fiebre, cefalea, fotofobia, malestar, rigidez nucal y una erupción petequial o purpúrica. El diagnóstico se basa en el análisis del líquido cefalorraquídeo y en los cultivos. El tratamiento incluye antibióticos y corticosteroides.
• Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsii que cursa con fiebre, fatiga, cefalea y erupción tras la picadura de una garrapata. La erupción comienza en las extremidades distales y se extiende centralmente. El diagnóstico se realiza basándose en las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, incluyendo la doxiciclina.
• Leptospirosis: una enfermedad zoonótica causada por Leptospira. Los roedores son el reservorio más importante. Los síntomas pueden incluir una enfermedad similar a la gripe y una erupción. La enfermedad sistémica ocurre en una minoría de pacientes, e incluye hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. El diagnóstico se realiza con serología y microscopía de campo oscuro. El tratamiento es principalmente con penicilina.
• Sarampión: infección viral muy contagiosa causada por un paramixovirus que se presenta con fiebre, tos, coriza, conjuntivitis y una erupción maculopapular que acaba descamándose. El diagnóstico es clínico y se apoya en pruebas serológicas. El tratamiento implica el aislamiento y el tratamiento de soporte.