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Síndrome del Shock Tóxico

El síndrome de shock tóxico es una enfermedad aguda multisistémica causada por las bacterias productoras de toxinas, Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes. El síndrome de shock tóxico estafilocócico es más frecuente y se asocia a los tampones y a los tapones nasales. El síndrome de shock tóxico estreptocócico suele deberse a infecciones invasivas por estreptococos del grupo A, como la bacteriemia y la fascitis necrotizante, y tiene una tasa de mortalidad más elevada. Los pacientes se presentan con fiebre, taquicardia, hipotensión, una erupción eritematosa y evidencia de disfunción orgánica multisistémica. El diagnóstico se basa en los datos clínicos, de laboratorio y cultivos. El tratamiento implica la reanimación con líquidos intravenosos, antibióticos, soporte vasopresor e identificación y tratamiento de la posible fuente infecciosa.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Síndrome de shock tóxico estafilocócico:
    • Más común que el síndrome de shock tóxico estreptocócico
    • Incidencia: 6-7 casos por cada 100 000 personas al año
      • La mitad están asociadas a la menstruación.
      • La incidencia disminuyó con el retiro de los tampones altamente absorbentes.
    • Más común en mujeres
    • Mortalidad: 1,8%.
  • Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
    • Incidencia: 4 casos por cada 100 000 personas al año
    • Se desarrolla en hasta ⅓ de los pacientes con infecciones invasivas por estreptococos del grupo A
      • Bacteremia por S. pyogenes
      • Fascitis necrosante
    • Mortalidad: 30%–79%.

Etiología

El síndrome de shock tóxico es una enfermedad aguda y multisistémica causada por bacterias productoras de toxinas:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes

Factores de riesgo:

  • Síndrome de shock tóxico estafilocócico:
    • Uso prolongado de tampones o muy absorbentes
    • Colonización vaginal con S. aureus productor de toxinas
    • Tapones nasal
    • Infecciones de heridas quirúrgicas y posparto
  • Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
    • En el 45% de los pacientes no se encuentra ningún sitio de entrada.
    • Traumatismos menores
    • Procedimientos quirúrgicos
    • Infecciones virales (por ejemplo, varicela, influenza)

Fisiopatología

  • El síndrome de shock tóxico es un trastorno inmunomediado causado por un superantígeno:
    • S. aureus:
      • Toxina del síndrome de shock tóxico tipo 1 (TSST-1, por su siglas en inglés)
      • Enterotoxina B
    • Estreptococo del grupo A: exotoxinas pirogénicas estreptocócicas A y C
  • El superantígeno se une al complejo mayor de histocompatibilidad de clase II en las células presentadoras de antígenos (CPA).
  • El complejo mayor de histocompatibilidad de las CPA se entrecruza con la región β del receptor de células T.
  • Estimula la activación de las células T y una liberación exagerada de citoquinas
  • Da lugar a una respuesta inflamatoria excesiva con fuga capilar sistémica (shock) y daños en los órganos

Presentación Clínica

Tanto el síndrome de shock tóxico estafilocócico como el estreptocócico se presentan de forma similar, con una rápida aparición de signos y síntomas (en cuestión de horas).

Signos y síntomas generales

  • Síntomas:
    • Fiebre y escalofríos
    • Hipotensión ortostática
    • Síncope
    • Náuseas y vómitos
    • Dolor abdominal
    • Diarrea acuosa
    • Mialgias
  • Signos vitales:
    • Temperatura:
      • ≥ 38,9°C (102°F)
      • También puede observarse hipotermia.
    • Hipotensión (presión arterial sistólica ≤ 90 mm Hg): generalmente no responde a la reanimación con líquidos intravenosos

Afectación multiorgánica

  • Cutánea:
    • Eritrodermia macular difusa (similar a una quemadura solar)
    • Descamación 1-2 semanas después
    • Cianosis
    • Edema sin fóvea en las extremidades
    • Síndrome de shock tóxico estreptocócico:
      • Dolor localizado e hinchazón en una zona de traumatismo o infección
      • Debe evaluarse la presencia de fascitis necrotizante (eritema rápidamente progresivo, edema, dolor, crepitación, ampollas cutáneas, necrosis o equimosis)
  • Membranas mucosas:
    • Hemorragia conjuntival o escleral
    • Hiperemia vaginal
    • Hiperemia de la mucosa orofaríngea
    • Ulceraciones superficiales o ampollas
  • Respiratorio:
    • Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
    • Derrames pleurales
    • Edema pulmonar
  • Hepática: disfunción hepática
  • Hematológico: coagulación intravascular diseminada (CID)
  • Renal: insuficiencia renal
  • Neurológico:
    • Cefalea
    • Encefalopatía:
      • Somnolencia
      • Confusión
      • Irritabilidad
      • Alucinaciones

Diagnóstico

Análisis de laboratorio

  • Hemocultivos y cultivo de heridas:
    • El aislamiento de S. aureus no es necesario para el diagnóstico del síndrome de shock tóxico estafilocócico.
    • El aislamiento del estreptococo del grupo A se utiliza para confirmar el diagnóstico de síndrome de shock tóxico estreptocócico.
  • Hemograma completo:
    • Leucopenia o leucocitosis con desviación a la izquierda
    • Anemia
    • Trombocitopenia
  • Panel metabólico básico:
    • ↑ Nitrógeno ureico en sangre (BUN) y creatinina
    • ↓ Sodio, calcio y fósforo
  • Pruebas de función hepática:
    • ↑ Aspartato y alanina aminotransferasas (AST y ALT), bilirrubina total
    • ↓ Albúmina
  • ↑ Creatina fosfocinasa (CPK)
  • Estudios de coagulación para evaluar la CID

Estudios adicionales

  • Punción lumbar en pacientes con fiebre y alteración del estado mental para descartar meningitis
  • Radiografía de tórax para evaluar el SDRA en pacientes con dificultad respiratoria
  • Tomografía computarizada (TC) o resonancia magnética (RM) de los tejidos blandos para localizar los focos de infección

Criterios clínicos

Según el Centers for Disease Control and Prevention (CDC, por su siglas en inglés), se utilizan los siguientes criterios para definir el síndrome de shock tóxico:

Síndrome de shock tóxico estafilocócico:

  • Fiebre ≥ 38,9°C (102°F)
  • Erupción macular difusa
  • Descamación 1-2 semanas después de la aparición de la erupción
  • Hipotensión severa
  • Disfunción multiorgánica (≥ 3 de los siguientes):
    • Renal: ↑ BUN o creatinina
    • Hepática: ↑ AST, ALT o bilirrubina total
    • Gastrointestinal: vómitos o diarrea
    • Muscular: mialgia severa o ↑ CPK
    • Membranas mucosas: hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival
    • Hematológico: trombocitopenia
    • Sistema nervioso central: alterado, confundido, desorientado o sin respuesta
  • Hemocultivos o cultivo de líquido cefalorraquídeo negativos (excepto S. aureus)
  • Pruebas negativas para la fiebre de las Montañas Rocosas, el sarampión o la leptospirosis

Síndrome de shock tóxico estreptocócico

  • Hipotensión
  • Disfunción multiorgánica (≥ 2 de los siguientes):
    • Respiratorio: SDRA o derrames pleurales con hipoalbuminemia
    • Cutánea: erupción eritematosa que puede descamar, necrosis de tejidos blandos, gangrena o fascitis necrotizante
    • Renal: ↑ creatinina
    • Hepática: ↑ AST, ALT o bilirrubina total
    • Hematológico: trombocitopenia o CID
  • Aislamiento en hemocultivo del estreptococo del grupo A

Tratamiento

  • Manejo en cuidados intensivos:
    • Reanimación con líquidos intravenosos
    • Antibióticos:
      • Clindamicina (suprime la producción de toxinas)
      • Más vancomicina
      • Más piperacilina-tazobactam, cefepima o meropenem
      • El régimen debe adaptarse una vez que se disponga de los resultados del cultivo.
    • Soporte vasopresor
    • Soporte ventilatorio para pacientes con SDRA
    • Puede ser necesaria la hemodiálisis en caso de insuficiencia renal.
    • Inmunoglobulina intravenosa (IGIV):
      • Puede utilizarse en casos graves
      • Favorable en el síndrome de shock tóxico estreptocócico
  • Buscar la causa:
    • Tampones retenidos
    • Evidencia de infecciones de tejidos blandos o fascitis necrotizante
  • Control de la fuente:
    • Irrigación de heridas quirúrgicas
    • Desbridamiento del tejido desvitalizado
    • Irrigación de sitios potencialmente colonizados (por ejemplo, senos nasales, vagina)

Diagnóstico Diferencial

  • Shock séptico: disfunción orgánica resultante de una respuesta sistémica desregulada del huésped a una infección (generalmente bacteriana), que provoca vasodilatación, fuga vascular y depleción de volumen. Los pacientes suelen presentar fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotensión que responde a los líquidos y alteraciones mentales. El reconocimiento rápido es esencial, y combina la presentación clínica con los datos de infección. El manejo requiere una reanimación agresiva con líquidos intravenosos, vasopresores y antibióticos.
  • Síndrome de Stevens-Johnsons: reacción de hipersensibilidad cutánea, inmunomediada, que suele ser desencadenada por medicamentos, incluidos los antiepilépticos y los antibióticos. El síndrome de Stevens-Johnson se desarrolla en un espectro con la necrólisis epidérmica tóxica (NET) basado en la cantidad de superficie corporal afectada. Los pacientes presentarán un pródromo de tipo gripal, seguido de ampollas cutáneas y descamación en la cara, el tórax y las mucosas. El diagnóstico es clínico. Se requiere el retiro inmediato del agente causal y el tratamiento es en gran medida de soporte.
  • Meningitis meningocócica: infección bacteriana de las meninges y del espacio subaracnoideo, debida a Neisseria meningitidis. Los pacientes presentan síntomas insidiosamente progresivos, como fiebre, cefalea, fotofobia, malestar, rigidez nucal y una erupción petequial o purpúrica. El diagnóstico se basa en el análisis del líquido cefalorraquídeo y en los cultivos. El tratamiento incluye antibióticos y corticosteroides.
  • Fiebre de las Montañas Rocosas: enfermedad causada por Rickettsia rickettsiique cursa con fiebre, fatiga, dolor de cabeza y sarpullido tras la picadura de una garrapata. La erupción comienza en las extremidades distales y se extiende centralmente. El diagnóstico se realiza en base a las características clínicas, la biopsia de la erupción y las pruebas serológicas. El tratamiento consiste en la administración de antibióticos, incluida la doxiciclina.
  • Leptospirosis: una enfermedad zoonótica causada por Leptospira. Los roedores son el reservorio más importante. Los síntomas pueden incluir una enfermedad similar a la gripe y una erupción. La enfermedad sistémica ocurre en una minoría de pacientes, e incluye hemorragia, insuficiencia renal e ictericia. El diagnóstico se realiza con serología y microscopía de campo oscuro. El manejo es principalmente con penicilina.
  • Sarampión: infección vírica muy contagiosa causada por un paramixovirus que se presenta con fiebre, tos, coriza, conjuntivitis y una erupción maculopapular que acaba descamándose. El diagnóstico es clínico y se apoya en pruebas serológicas. El manejo implica el aislamiento y el tratamiento de soporte.

Referencias

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  2. Stevens, D.L. (2020). Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome. Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. In Baron, E.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-epidemiology-clinical-manifestations-and-diagnosis
  3. Stevens, D.L. (2020). Invasive group A streptococcal infection and toxic shock syndrome: Treatment and prevention. In Baron, E.L. (Ed.), Uptodate. Retrieved January 16, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/invasive-group-a-streptococcal-infection-and-toxic-shock-syndrome-treatment-and-prevention
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  6. DeVries, A.S., Lesher, L., Schlievert, P.M., Rogers, T., Villaume, L.G., Danila, R., & Lynfield, R. (2011). Staphylococcal toxic shock syndrome 2000-2006: Epidemiology, clinical features, and molecular characteristics. PloS one, 6(8), e22997. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0022997
  7. Bush, L.M., & Vazquez-Pertejo, M.T. (2019). Toxic shock syndrome (TSS). [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved January 16, 2021, from https://www.merckmanuals.com/professional/infectious-diseases/gram-positive-cocci/toxic-shock-syndrome-tss
  8. Venkataraman, R., & Sharma, S. (2020). Toxic shock syndrome. In Pinsky, M.R. (Ed.), Medscape. Retrieved January 16, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/169177-overview

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