Síndrome de Turner

Epidemiologia e Genética

Epidemiologia

• Incidência: 1 em 2.000-2.500 nados-vivos
• 99% de aborto espontâneo
• A anomalia cromossómica das gónadas mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequente nas mulheres

Genética

• Cariótipo: Apenas 1 cromossoma X normal presente; o outro está em falta ou danificado.
  • Monossomia completa do cromossoma sexual em aproximadamente 45% dos nados-vivos: 45,X (falta o 2.º cromossoma sexual)
  • Mosaicismo cromossómico sexual em aproximadamente 50% dos nados-vivos:
    • Mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comummente 46,XX com 45,X
    • Aproximadamente 10%–12% têm mosaicismo que envolve material do cromossoma Y.
• Etiologia:
  • O processo subjacente é a não disjunção, que pode ocorrer durante a meiose ou mitose:
    • Na meiose: Falha na separação dos cromossomas (meiose I) ou cromatídeos (meiose II) leva à perda de um cromossoma (monossomia cromossómica).
    • Na mitose: A não disjunção pós-zigótica leva a diferentes células dentro de um mesmo indivíduo contendo conteúdos/cariótipos cromossómicos diferentes (mosaicismo cromossómico).
  • Quase 70% dos casos são devidos à não disjunção meiótica dos cromossomas sexuais paternos; ou seja, o cromossoma X paterno é perdido.
• Nenhum fator de risco conhecido

Apresentação Clínica

Fenótipo clínico

• Aparência
  • Baixa estatura
  • Ptergium colli (pescoço largo)
  • Linfedema congénito
  • “Peito em escudo”: peito largo com mamilos amplamente espaçados
  • Linfedema na parte posterior da mão e do pé (dedos das mãos e dos pés semelhantes a salsichas)
  • Implantação da linha do cabelo baixa
  • “Cubitus valgus” (antebraços virados para o exterior)
  • Nevos melanocíticos (múltiplos)
  • Anomalias nas orelhas, como orelhas com implantação baixa ou rodadas
  • Displasia das unhas
  • 4ª articulação metacarpo/metatarsal curta
  • Cifose e/ou escoliose
• Cognição
  • A inteligência pode ser normal ou reduzida.
  • Pode estar presente um défice em algumas áreas (por exemplo, matemática, orientação espacial).
• Fenótipo comportamental
  • Aumento do risco de menores capacidades sociais e/ou perturbações do humor Humor Defense Mechanisms, tais como ansiedade ou depressão
• Desenvolvimento/fertilidade sexual
  • Hipogonadismo hipergonadotrófico
    • Insuficiência ovariana primária com desenvolvimento de ovários que estão tipicamente comprometidos
    • Diminuição dos níveis de estrogénio e progesterona com a hormona luteinizante ( LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle) e hormona folículo-estimulante ( FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle) aumentadas
  • Atraso ou falha de início da puberdade devido à falta de estrogénio
    • Falta de desenvolvimento das mamas
    • Amenorreia primária
  • Infertilidade
    • Gravidez espontânea muito improvável, mas possível em ~5% das pessoas afetadas

Doenças associadas

• Defeitos cardíacos:
  • Presentes em aproximadamente ⅓ de indivíduos com síndrome de Turner
  • Válvula aórtica bicúspide congénita → ↑ risco de estenose aórtica e/ou insuficiência aórtica
  • Coartação congénita da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy (estenose anormal no segmento da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy)
  • Anomalias das veias pulmonares
  • ↑ Risco de disseção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy (a laceração ocorre na camada interna da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy) ou rutura; o risco aumenta durante a gravidez
• Malformações dos rins e ureteres
  • Rins em ferradura (rins de funcionamento normal fundidos de forma congénita, formando um formato de ferradura)
  • Agenesia, anomalias de rotação, obstruções
• Défices da visão como daltonismo, cataratas e estrabismo
• Hipertensão arterial (comum mesmo na infância e adolescência)
• Higroma quístico (crescimento/massa anormal, tipicamente no pescoço)
• Perda de audição
• Otite média recorrente
• Doença celíaca
• Osteoporose e fraturas patológicas secundárias à ↓ níveis de estrogénio
• ↑ Risco de gonadoblastoma se o material do cromossoma Y estiver presente

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

• Se houver suspeita “in” útero:
  • Biópsia de vilosidades coriónicas
  • Amniocentese com cariótipo
• Diagnóstico pós-natal:
  • História e exame objetivo
  • Testes Testes Gonadal Hormones genéticos: A cariotipagem confirma o diagnóstico.
  • Analiticamente: ↓ níveis de estrogénio e androgénio, ↑ níveis de LH LH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Luteinizing hormone regulates steroid production by the interstitial cells of the testis and the ovary. The preovulatory luteinizing hormone surge in females induces ovulation, and subsequent luteinization of the follicle. Luteinizing hormone consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle e FSH FSH A major gonadotropin secreted by the adenohypophysis. Follicle-stimulating hormone stimulates gametogenesis and the supporting cells such as the ovarian granulosa cells, the testicular sertoli cells, and leydig cells. Fsh consists of two noncovalently linked subunits, alpha and beta. Within a species, the alpha subunit is common in the three pituitary glycoprotein hormones (TSH, LH, and FSH), but the beta subunit is unique and confers its biological specificity. Menstrual Cycle
• Testes Testes Gonadal Hormones de rastreio adicionais assim que o diagnóstico for confirmado:
  • Avaliação auditiva, com exames de rotina a cada 3–5 anos devido ao risco de perda auditiva progressiva
  • Exame oftalmológico
  • Avaliações/exames neuropsicológicos, de desenvolvimento, educacionais e comportamentais
  • Medição de pressão arterial nos braços e pernas
  • Avaliação analítica de rotina:
    • Exame da tiroide e enzimas hepáticas anualmente
    • Rastreio lipídico a cada 5 anos
    • Rastreio de glicose a cada 1-3 anos
  • Imagiologia:
    • Ecocardiograma basal e/ou ressonância magnética cardíaca (RM) para verificar anomalias cardíacas, com repetição do exame a cada 5 anos para monitorizar o risco de dilatação e dissecção da aorta Aorta The main trunk of the systemic arteries. Mediastinum and Great Vessels: Anatomy
    • Ecografia renal para verificação de malformações
    • Exame de absorção de raios X de energia dupla ( DEXA DEXA Osteoporosis) de referência no início da idade adulta, com repetição do exame a cada 5–10 anos

Tratamento

• Substituição hormonal:
  • Estrogenoterapia (toda a vida), iniciada na adolescência para maturação/desenvolvimento sexual
    • Iniciado com uma dose baixa por volta dos 11–12 anos para mimetizar gradualmente a puberdade normal
    • Aumentos graduais da dose ao longo de 2–4 anos para otimizar o desenvolvimento mamário e a saúde óssea
  • Terapia cíclica com progesterona introduzida 2 a 3 anos após o início da terapia com estrogénio e/ou o início da hemorragia intermenstrual, para garantir a proteção adequada do endométrio.
  • Hormona do crescimento humano para tentar melhorar a baixa estatura; utilizada com uma abordagem individualizada com base na trajetória de crescimento e continuada até atingir a altura final ou o encerramento epifisário.
• Tratamento de fertilidade, caso se deseje ter filhos, incluindo aconselhamento precoce sobre opções de preservação da fertilidade (i.e., criopreservação de oócitos ou tecido ovariano)
• No raro caso da presença de material do cromossoma Y, é recomendada a gonadectomia.

Relevância Clínica

Diagnóstico diferencial

As seguintes doenças são diagnósticos diferenciais do síndrome de Turner:

• Síndrome de Noonan: doença genética autossómica dominante causada por várias potenciais mutações genéticas. Tanto homens como mulheres podem ser afetados. A apresentação clínica inclui baixa estatura, pescoço largo e defeitos cardíacos congénitos. Os testes Testes Gonadal Hormones genéticos confirmam o diagnóstico. Os indivíduos com síndrome de Noonan têm um cariótipo normal. Atrasos no desenvolvimento são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comuns que na síndrome de Turner.
• Digénese Gonadal: doença congénita na qual as gónadas não se desenvolvem. Tanto homens como mulheres são afectados. A digénese gonadal não é causada por uma anomalia cromossómica. As mulheres têm um cariótipo normal de 46,XX com ausência de início da puberdade, amenorreia primária e infertilidade semelhante à síndrome de Turner. No entanto, as características fenotípicas observadas na síndrome de Turner não estão presentes. É necessária uma terapêutica com reposição hormonal.

Doença relacionada

A doença seguinte está relacionada com a síndrome de Turner uma vez que também causa insuficiência gonadal devido a uma anomalia cromossómica:

• Síndrome de Klinefelter: anomalia cromossómica observada em homens, em que cromossomas X extra, e possivelmente Y, estão presentes no cariótipo. Causa atraso na puberdade e hipogonadismo primário hipergonadotrófico nos homens. Os indivíduos com esta condição tendem a apresentar-se como homens altos, fenotípicos com testículos pequenos, menos pelos corporais, ginecomastia e infertilidade. Os testes Testes Gonadal Hormones genéticos confirmam o diagnóstico. Requer terapêutica de reposição com testosterona.