Síndrome de Stress Pós-traumatico

Descrição Geral

Definição

A síndrome de stress pós-traumático é uma doença psiquiátrica crónica e grave que se desenvolve após experienciar ou testemunhar um evento traumático. A resposta ao trauma dura mais de 1 mês e muitas vezes inclui medo severo que se manifesta como pensamentos intrusivos, flashbacks ou pesadelos, que por sua vez impactam negativamente a vida do doente.

Epidemiologia

• Prevalência estimada nos Estados Unidos: aproximadamente 8%–10% (subreportada, pois aproximadamente 60% relatam ter sofrido trauma significativo)
• Fatores de risco relacionados ao desenvolvimento de STPT:
  • Género: As mulheres são mais propensas a desenvolver STPT.
  • Fator de stress:
    • Agressão sexual: causa mais comum em mulheres
    • Trauma de combate: causa mais comum em homens
• Diagnosticado em todas as faixas etárias, mas mais prevalente entre adultos jovens
• ⅔ tem outros perturbações comórbidas:
  • Perturbações de humor
  • Perturbações por uso de substâncias
  • Perturbações de ansiedade

Etiologia e fisiopatologia

Alterações na fisiologia cerebral:

• Muitos sintomas explicados por uma alteração no sistema límbico:
  • Amígdala (altamente sensível a estímulos relacionados ao trauma)
  • Hipocampo
  • Córtex frontal medial
• Córtex orbitofrontal:
  • Normalmente inibe a sobreativação de regiões do sistema límbico
  • Os doentes apresentam inibição diminuída pelo córtex orbitofrontal.

Alteração no funcionamento neuro-hormonal e neurotransmissor:

• Eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HPA, pela sigla em inglês):
  • O eixo HPA é hiperregulado no STPT.
  • Baixas concentrações plasmáticas e urinárias de cortisol livre encontradas em doentes com STPT
• Sistema noradrenérgico:
  • Doentes com STPT podem apresentar não apenas ansiedade, mas também aumento da pressão arterial, frequência cardíaca, palpitações, sudorese e tremores.
  • Aumento da concentração de epinefrina na urina de 24 horas em doentes com STPT

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Evento traumático

• Por exemplo, ameaça de morte, dano grave ou agressão sexual
• Exposição:
  • O doente vivencia pessoalmente o evento traumático.
  • O doente testemunha um evento traumático que afeta outra pessoa.
  • O doente tem conhecimento que um contacto próximo (família/amigo) foi exposto ao trauma.
  • Exposição indireta a detalhes do trauma (por exemplo, socorristas)
  • A exposição através dos media, fotos ou dispositivos eletrónicos não se qualifica como trauma.

Diagnóstico por critérios clínicos

• Sintomas intrusivos:
  • Memórias recorrentes, angustiantes e involuntárias de trauma
  • Pesadelos recorrentes relacionados ao trauma
  • Reações dissociativas, como flashbacks, em que o doente sente como se estivesse a reviver o trauma
  • Reação fisiológica ou psicológica marcada à exposição a sinais internos/externos que se assemelham a trauma
• Comportamento de evitação:
  • Evitar memórias relacionadas com os eventos traumáticos
  • Evitar lugares/pessoas que possam desencadear memórias de eventos traumáticos
• Mudanças de humor negativas:
  • Incapacidade de lembrar um aspeto importante do evento desencadeante
  • Crenças negativas persistentes sobre si mesmo
  • Pensamentos distorcidos sobre a causa do evento
  • Estado emocional negativo persistente
  • Interesse marcadamente diminuído na participação nas atividades diárias
  • Sentimento de isolamento e incapacidade de experimentar emoções positivas
• Excitação alterada:
  • Explosões de raiva
  • Comportamento autodestrutivo
  • Hipervigilância
  • Dificuldade de concentração
  • Reação de sobressalto excessiva
  • Perturbações do sono
• Duração e impacto na vida:
  • Os sintomas devem estar presentes > 1 mês.
  • Os sintomas devem prejudicar significativamente a qualidade de vida.
  • Deve ser excluído o uso de substâncias que alteram o humor.

Outros exames

O diagnóstico é clínico. São realizadas testes laboratoriais ou estudos de imagem para excluir outras condições médicas ou para fins de investigação.

• As análises laboratoriais podem mostrar:
  • Diminuição dos níveis de cortisol
  • Níveis elevados de norepinefrina e epinefrina
  • Níveis elevados de opiáceos endógenos, que estão relacionados com emoções embotadas
• Estudos de ressonância magnética podem mostrar:
  • Atrofia do hipocampo
  • Diminuição do tamanho do corpo caloso
  • Diminuição do tamanho e da ação do córtex pré-frontal
  • Aumento da reatividade da amígdala

Tratamento

Psicoterapia

• Inibe regiões do cérebro conhecidas por causar sintomas
• Encurta o curso de recuperação
• TCC orientada ao trauma:
  • Baseada em grupo ou individual
  • A terapia de grupo é especialmente bem-sucedida para veteranos e sobreviventes de desastres naturais.
• Dessensibilização e reprocessamento do movimento ocular (EMDR, pela sigla em inglês):
  • Nova terapia
  • O doente é instruído a concentrar-se no movimento lateral do dedo do clínico enquanto visualiza a experiência traumática.
  • O doente processa o trauma em estado de relaxamento/distração.

Farmacoterapia

• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (SSRIs, pela sigla em inglês): terapia de 1ª linha (por exemplo, sertralina, paroxetina)
• Inibidores seletivos da recaptação de norepinefrina (SNRIs, pela sigla em inglês) (por exemplo, venlafaxina)
• Agentes serotoninérgicos atípicos (por exemplo, nefazodona)
• Bloqueadores alfa (prazosina) demonstraram diminuir pesadelos e insónia, além de diminuir a gravidade dos sintomas diurnos
• Uso prolongado de benzodiazepínicos e antipsicóticos não recomendados na STPT (benzodiazepínicos aumentam o risco de dependência).

Diagnóstico Diferencial

• Perturbação de stress agudo: reações de stress que se apresentam após um indivíduo ter experienciado um evento com risco de vida. Os sintomas duram mais de 3 dias e menos de 1 mês e envolvem reviver o evento como flashbacks ou pesadelos, evitar lembranças, irritabilidade, hiperexcitação e memória e concentração fracas. Para se qualificar como stress agudo, o evento traumático deve ter ocorrido dentro de um mês; para STPT, pode acontecer em qualquer momento no passado. Os sintomas duram menos de um mês, ao contrário da duração mais longa naqueles com STPT.
• Perturbação de adaptação: resposta psicológica a um fator de stress identificável, marcada por sintomas emocionais ou comportamentais que se desenvolvem < 3 meses de exposição e duração < 6 meses. A perturbação de adaptação diferencia-se da STPT por apresentar um conjunto de sintomas menos definido e ausência de sintomas reativos ao trauma (por exemplo, intrusão, humor negativo, sintomas dissociativos, sintomas de excitação). O tratamento envolve TCC e agentes farmacológicos adjuvantes (SNRIs, SSRIs).
• Perturbação psicótica breve: presença de 1+ sintomas psicóticos com duração de +1 dia e < 1 mês. A perturbação psicótica breve geralmente tem início súbito e muitas vezes está relacionada ao stress. A presença de sintomas psicóticos, como delírios ou alucinações, distingue este diagnóstico da perturbação de stress agudo. Além disso, há um retorno completo ao funcionamento basal após um episódio de perturbação psicótica breve. O tratamento envolve antipsicóticos de 2ª geração e psicoterapia.
• Perturbação de pânico: perturbação psicológica crónica marcada por ataques de pânico recorrentes e episódicos que ocorrem de forma abrupta e sem fator desencadeante. Os episódios duram de minutos a horas. A perturbação de pânico está associado à ansiedade ou medo de ter outro ataque ou das suas complicações e algumas mudanças comportamentais. A síndrome de stress pós-traumático pode-se distinguir por uma revisão cuidadosa do início dos sintomas de ansiedade e excitação. Sintomas intrusivos, bem como mudanças negativas de humor associadas à STPT, geralmente não estão presentes na perturbação de pânico.