Trastorno De Estrés Postraumático (TEPT)

Descripción General

Definición

El trastorno de estrés postraumático es un trastorno psiquiátrico severo y crónico que se desarrolla tras experimentar o presenciar un acontecimiento traumático. La respuesta al trauma dura más de 1 mes y a menudo incluye un miedo severo que se manifiesta en forma de pensamientos intrusivos, escenas retrospectivas o pesadillas, que a su vez tienen un impacto negativo en la vida del paciente.

Epidemiología

• Prevalencia estimada en Estados Unidos: aproximadamente 8%–10% (sub-reportado, ya que aproximadamente el 60% afirma haber sufrido un traumatismo importante)
• Factores de riesgo relacionados con el desarrollo del TEPT:
  • Sexo: Las mujeres son más propensas a desarrollar TEPT.
  • Estrés:
    • Agresión sexual: causa más común en mujeres
    • Trauma por combate: causa más común en hombres
• Se diagnostica en todos los grupos etarios, pero es más frecuente entre los adultos jóvenes
• ⅔ tienen otros trastornos comórbidos:
  • Trastornos del estado de ánimo
  • Trastornos por consumo de sustancias
  • Trastornos de ansiedad

Etiología y fisiopatología

Alteraciones de la fisiología cerebral:

• Muchos síntomas se explican por una alteración del sistema límbico:
  • Amígdala (muy sensible a los estímulos relacionados con el trauma)
  • Hipocampo
  • Corteza frontal medial
• Corteza orbitofrontal:
  • Normalmente inhibe la sobreactivación de las regiones del sistema límbico
  • Los pacientes muestran una disminución de la inhibición por parte de la corteza orbitofrontal.

Alteración del funcionamiento neurohormonal y de los neurotransmisores:

• Eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal:
  • El eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal está hiperregulado en el TEPT.
  • Se encuentran concentraciones bajas de cortisol libre en plasma y en orina en quienes padecen TEPT
• Sistema noradrenérgico:
  • Los pacientes con TEPT pueden mostrar no solo ansiedad, sino también un aumento de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, palpitaciones, sudoración y temblores.
  • Aumento de la concentración de epinefrina en orina durante 24 horas en personas con TEPT

Presentación Clínica y Diagnóstico

Acontecimiento traumático

• E.g., amenaza de muerte, daño severo o agresión sexual
• Exposición:
  • El paciente experimenta personalmente el evento traumático.
  • El paciente es testigo de un evento traumático que afecta a otra persona.
  • El paciente se entera de que un contacto cercano (familiar/amigo) está expuesto a un trauma.
  • Exposición indirecta a los detalles del trauma (e.g., socorristas)
  • La exposición a través de medios de comunicación, imágenes o dispositivos electrónicos no se considera trauma.

Diagnóstico mediante criterios clínicos

• Síntomas de intrusión:
  • Recuerdos recurrentes, angustiosos e involuntarios del trauma
  • Pesadillas recurrentes relacionadas con el trauma
  • Reacciones disociativas, como escenas retrospectivas, en las que el paciente siente que está reviviendo el trauma
  • Reacción fisiológica o psicológica marcada a la exposición a señales internas/externas que se asemejan al trauma
• Conducta de evasión:
  • Evasión de recuerdos relacionados con el evento traumático
  • Evasión de lugares/personas que puedan desencadenar recuerdos del evento traumático
• Cambios negativos del estado de ánimo:
  • Incapacidad de recordar un aspecto importante del evento desencadenante
  • Creencias negativas persistentes sobre uno mismo
  • Pensamientos distorsionados sobre la causa del evento
  • Estado emocional negativo persistente
  • Disminución notable del interés por participar en actividades cotidianas
  • Sensación de aislamiento e incapacidad de experimentar emociones positivas
• Activación alterada:
  • Arrebatos de ira
  • Conducta autodestructiva
  • Hipervigilancia
  • Dificultad de concentración
  • Reacción de sobresalto excesiva
  • Trastornos del sueño
• Duración e impacto en la vida:
  • Los síntomas deben estar presentes > 1 mes.
  • Los síntomas deben perjudicar significativamente la calidad de vida.
  • Debe excluirse el uso de sustancias que alteren el estado de ánimo.

Otras pruebas

El diagnóstico es clínico. Las investigaciones de laboratorio o imagenología se realizan para excluir otras afecciones médicas o con fines de investigación.

• Las investigaciones de laboratorio podrían mostrar:
  • Disminución de los niveles de cortisol
  • Niveles elevados de norepinefrina y epinefrina
  • Niveles elevados de opiáceos endógenos, que están relacionados con emociones embotadas
• Los estudios de RM podrían mostrar:
  • Atrofia del hipocampo
  • Disminución del tamaño del cuerpo calloso
  • Disminución del tamaño y la acción de la corteza prefrontal
  • Aumento de la reactividad de la amígdala

Tratamiento

Psicoterapia

• Inhibe las regiones cerebrales que se sabe que causan síntomas
• Acorta el curso de la recuperación
• Terapia cognitivo conductual orientada al trauma:
  • Individual o grupal
  • La terapia de grupo es especialmente eficaz para los veteranos y los supervivientes de catástrofes naturales.
• Desensibilización y reprocesamiento por movimientos oculares:
  • Nueva terapia
  • Se le dice al paciente que se concentre en el movimiento lateral del dedo del médico mientras visualiza la experiencia traumática.
  • El paciente procesa el trauma mientras se encuentra en un estado de relajación/distracción.

Farmacoterapia

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): tratamiento de 1ra línea (e.g., sertralina, paroxetina)
• Inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina (e.g., venlafaxina)
• Agentes serotoninérgicos atípicos (e.g., nefazodona)
• Se ha demostrado que los alfabloqueadores (prazosina) disminuyen las pesadillas y el insomnio, al mismo tiempo que reducen la severidad de los síntomas diurnos
• No se recomienda el uso prolongado de benzodiacepinas y antipsicóticos en el TEPT (las benzodiacepinas aumentan el riesgo de drogodependencia).

Diagnóstico Diferencial

• Trastorno por estrés agudo: reacciones de estrés que se presentan después de que un individuo haya experimentado un evento que pone en peligro su vida. Los síntomas duran más de 3 días y menos de 1 mes y consisten en reexperimentación del suceso en forma de escenas retrospectivas o pesadillas, evasión de los recordatorios, irritabilidad, hiperactivación y falta de memoria y concentración. Para que se considere estrés agudo, el acontecimiento traumático debe haber ocurrido en el plazo de un mes; para el TEPT, puede ocurrir en cualquier momento del pasado. Los síntomas duran menos de un mes, a diferencia de la mayor duración de los que padecen TEPT.
• Trastorno de adaptación: respuesta psicológica a un estresor identificable, marcada por síntomas emocionales o conductuales que se desarrollan < 3 meses desde la exposición y que duran < 6 meses. El trastorno de adaptación se diferencia del TEPT por tener un conjunto de síntomas menos definido y por carecer de síntomas reactivos al trauma (e.g., intrusión, estado de ánimo negativo, síntomas disociativos, síntomas de activación). El tratamiento incluye terapia cognitivo conductual y complementos farmacológicos (inhibidores selectivos de la recaptación de norepinefrina, ISRS).
• Trastorno psicótico breve: presencia de 1 o más síntomas psicóticos que duran +1 día y < 1 mes. El trastorno psicótico breve suele tener un inicio repentino y suele estar relacionado con el estrés. La presencia de síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, distingue este diagnóstico del trastorno por estrés agudo. Además, se produce un retorno completo al funcionamiento de base tras un episodio de trastorno psicótico breve. El tratamiento consiste en antipsicóticos de 2da generación y psicoterapia.
• Trastorno de pánico: trastorno psicológico crónico caracterizado por ataques de pánico recurrentes y episódicos que se producen de forma abrupta y sin un desencadenante. Los episodios duran de minutos a horas. El trastorno de pánico se asocia con ansiedad o miedo a tener otro ataque o a sus complicaciones y con algunos cambios conductuales. El trastorno de estrés postraumático puede distinguirse mediante una cuidadosa revisión de la aparición de los síntomas de ansiedad y activación. Los síntomas intrusivos, así como los cambios negativos del estado de ánimo asociados al TEPT, no suelen estar presentes en el trastorno de pánico.