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Síndrome de Lynch

A síndrome de Lynch, também chamada cancro colorretal hereditário sem polipose (HNPCC, pela sigla em inglês), é a síndrome de cancro de cólon hereditária mais comum e acarreta um risco significativamente aumentado de cancro do endométrio e outras malignidades. A síndrome de Lynch tem um padrão hereditário autossómico dominante que envolve variantes patogénicas num dos genes de reparação mismatch (MMR, pela sigla em inglês) ou molécula de adesão celular epitelial (EpCAM, pela sigla em inglês). O diagnóstico é feito por testes genéticos nos doentes índice e seus familiares. O tratamento consiste em rastreio precoce de indivíduos com genes MMR defeituosos, bem como colectomia total, caso seja descoberta neoplasia colorretal. A histerectomia profilática associada à salpingo-ooforectomia é recomendada para mulheres além da idade reprodutiva.

Última atualização: 28 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia

  • Prevalência: 1 em cada 279 pessoas são portadoras de genes defeituosos de reparação mismatch (MMR).
    • É a síndrome de carcinoma do cólon hereditário mais comum
    • Representa 2 – 4% dos carcinomas colorretais
    • Aumento do risco de carcinoma do endométrio e muitos outros carcinomas
  • As neoplasias ocorrem mais cedo do que na população geral (5.ª década).
  • Riscos gerais de carcinoma ao longo da vida na síndrome de Lynch (SL) (pontos médios aproximados de amplas faixas):
    • Cancro colorretal: 50% (cólon direito > cólon esquerdo)
    • Cancro do endométrio: 38%
    • Cancro do ovário: 19%
    • Cancro do estômago: 7%
  • Rácio sexo: mulheres = homens
Comparação do risco de câncer da síndrome de lynch

Para as pessoas com síndrome de Lynch, o risco de carcinoma ao longo da vida também é aumentado em menor grau para outras neoplasias, incluindo: renal, ureteres, bexiga, cérebro, intestino delgado, trato hepatobiliar, pâncreas, próstata e pele. Na figura, estão apresentados os intervalos dos riscos individuais.

Imagem por Lecturio.

Etiologia

Os doentes com síndrome de Lynch herdam um ou mais genes MMR mutantes e os respetivos alelos/alelos normais; o 2.º alelo sofre mutação ou perde a função por silenciamento epigenético com tanta frequência que o padrão de transmissão é autossómico dominante.

  • Genes MMR que podem sofrer mutação: MLH1 , MSH2 (mutação do gene EpCAM (molécula de adesão celular epitelial) também pode causar perda de função), MSH6 e PMS2
  • As mutações ocorrem em taxas até 1.000 vezes maiores que o normal, principalmente em regiões de sequências repetitivas chamadas microssatélites.
  • Os produtos proteicos dos genes de reparação mismatch (MMR) são importantes na “verificação ortográfica” do DNA durante a duplicação, detetando e reparando defeitos no DNA.
  • A perda de atividade de MMR causa uma acumulação de erros de replicação de DNA, particularmente em sequências repetitivas (“tandem repeats”).
    • O teste de microssatélites que mostra mutações em 30% ou mais dos microssatélites é chamado alta instabilidade de microssatélites (MSI-H, pela sigla em inglês) e é o hallmark dos MMRs defeituosos.
    • É eventualmente criada uma mutação causadora de carcinoma por um dos erros não corrigidos cometidos durante a replicação do DNA.
  • As mutações MMR também podem ocorrer como mutações somáticas esporádicas.

Patogénese e Patologia

Patogénese

  • Algumas sequências de microssatélites mutantes estão associadas a genes de crescimento celular, levando à formação de um pólipo/carcinoma neoplásico benigno que pode posteriormente ser maligno.
  • A via MMR de carcinogénese do cólon é a segunda via mais comum de carcinoma colorretal (CCR), após a via adenoma-carcinoma de carcinogénese do cólon.

Patologia

  • Características dos CCRs que surgem através da via MMR (MSI-H): tendem a mostrar características mais mucinosas e linfócitos infiltrantes de tumor reativos
  • Características dos carcinomas endometriais no SL: aumento da frequência de histologias de carcinoma não endometrioide
  • Número ligeiramente maior de pólipos adenomatosos do que a população geral, mas uma maior taxa de progressão para CCR do que pólipos típicos.

Apresentação Clínica e Diagnóstico

Apresentação clínica

  • Os doentes estão assintomáticos até desenvolverem malignidade.
  • Adenocarcinomas colorretais:
    • A SL manifesta-se apenas com um número baixo ou ligeiramente superior ao normal de pólipos.
    • Carcinomas do lado direito (mais comuns): anemia por défice de ferro devido a hemorragia
    • Carcinomas do lado esquerdo: alterações nos hábitos intestinais ou no tamanho das fezes
  • Carcinomas endometriais: hemorragia endometrial anormal

Diagnóstico

  • São necessárias 1 ou mais mutações germinativas nos genes de reparação mismatch (MMR) ou no gene EPCAM para um diagnóstico definitivo da síndrome de Lynch.
  • São utilizadas 2 vias para estabelecer o diagnóstico: avaliar o tumor primeiro ou rastreio na presença de histsória familiar.
  • Deve-se suspeitar de síndrome de Lynch em qualquer doente que tenha:
    • CCR antes dos 50 anos de idade, ou se mais de 1 CCR
    • Carcinoma endometrial <60 anos
    • Um familiar de 1º grau com SL conhecido
    • Cumpre os critérios para SL (critérios de Amesterdão ou guidelines da Bethesda)
  • Critérios Amesterdão II (baixa sensibilidade, suspeita de SL se cumprir os seguintes critérios):
    • 3 ou mais familiares (pelo menos 1 de primeiro grau) com carcinoma associado ao SL; com exclusão da polipose adenomatosa familiar (PAF).
    • Carcinomas associados ao SL que envolvem pelo menos 2 gerações
    • 1 ou mais carcinomas diagnosticados antes dos 50 anos
  • Guidelines de Bethesda, revistas (melhor sensibilidade e especificidade do que os critérios de Amesterdão):
    • CCR diagnosticado <50 anos de idade
    • 2 ou mais carcinomas associados ao SL
    • CCR com histologia semelhante a MSI-H em doentes <60 anos
    • CCR em doente com familiar de 1º grau com carcinoma associado ao SL com idade <50 anos
    • CCR em doente com 2 familiares de 1º grau com carcinoma associado ao SL, em qualquer idade

Tratamento

Testes de rastreio e vigilância

  • Para CCR: colonoscopia anual com início aos 20 – 25 anos de idade, ou 2 – 5 anos antes da idade mais jovem do diagnóstico de CCR na família
  • Para carcinoma do endométrio: biópsia endometrial anual, a partir dos 30 anos de idade
  • Exames anuais da pele para detetar: tumores sebáceos (benignos e malignos) e queratoacantomas cutâneos associados à síndrome de Muir-Torre (uma variante da SL)
  • Aconselhamento reprodutivo: doentes com SL em idade reprodutiva devem realizar rastreio para detetar estado de portador.

Tratamento cirúrgico

Para o CCR:

  • Colectomia total em vez de resseção segmentar para CCR
  • Se carcinoma do reto: proctocolectomia total

Para o carcinoma do endométrio:

  • Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral caso seja diagnosticado tumor
  • Histerectomia total e salpingo-ooforectomia bilateral profilática quando a fertilidade está completa

Tratamento médico

Quimioprevenção:

  • Anticoncecionais de estrogénio-progesterona reduzem o risco de carcinoma do endométrio e ovário
  • Aspirina: pode reduzir o risco de CCR

Imunoterapia:

  • Pembrolizumab ou nivolumab
  • Usada em tumores com ausência de MSI-H–/MMR

Diagnóstico Diferencial

  • PAF: doença que se apresenta com centenas de pólipos adenomatosos e tipicamente resulta em CCR do cólon distal. A síndrome de Lynch manifesta-se geralmente com CCR no cólon proximal e apenas um baixo número de pólipos. O teste genético pode ser usado para distinguir as 2 doenças.
  • Carcinoma colorretal familiar tipo X (FCCTX, pela sigla em inglês): são cumpridos os critérios de Amesterdão I, mas os tumores não apresentam o MSI observado no SL. Sem outro risco aumentado de outros carcinomas associados ao SL.

Referências

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