Síndrome de Dificuldade Respiratória Neonatal

Visão Geral

Definição

A síndrome da dificuldade respiratória neonatal é uma condição causada pelo défice de surfactante pulmonar, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente observada em recém-nascidos prematuros com < 28 semanas de gestação.

Epidemiologia

• Risco:
  • Relação inversa com a idade gestacional na altura do parto
  • Maior incidência em prematuros com < 28 semanas de gestação
• Maior incidência em bebés brancos do sexo masculino
• Causa significativa de morbimortalidade em prematuros

Etiologia

• Prematuridade:
  • Ausência de células alveolares do tipo II maduras → produção insuficiente de surfactante
  • Composição lipídica e proteica diferente do surfactante num pulmão imaturo → surfactante menos ativo
• Inativação do surfactante devido a:
  • Mecónio ou sangue nos alvéolos ( mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em recém-nascidos de termo)
  • Stress oxidativo e mecânico (por exemplo, ventilação mecânica)
• Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus materno:
  • Hiperglicemia materna → hiperinsulinemia fetal
  • O ↑ da insulina antagoniza a ação do cortisol Cortisol Glucocorticoids, atrasando a produção de surfactante pulmonar
• Cesariana sem trabalho de parto:
  • Na ausência do parto, a produção de cortisol Cortisol Glucocorticoids (assim como a de outras hormonas) está diminuída.
  • Existe alteração da eliminação de fluidos do pulmão fetal comparativamente com o parto vaginal
• Condições que causam acidose fetal (pode ↓ síntese e / ou atividade do surfactante):
  • Asfixia perinatal (lesão hipóxica das células alveolares do tipo II)
  • Sépsis
  • Hipovolemia intraparto
  • Hipotensão intraparto

Fisiopatologia

Desenvolvimento pulmonar fetal normal

• Estadios do desenvolvimento do pulmão fetal:
  • Estadio embrionário (4ª – 7ª semana): O pulmão fetal desenvolve-se a partir do intestino anterior do feto e inicia-se a ramificação precoce.
  • Estadio pseudoglandular (5ª – 16ª semanas): ramificação dos brônquios principais até aos bronquíolos terminais
  • Estadio canalicular (16ª – 25ª semanas):
    • Formação dos bronquíolos respiratórios e alvéolos
    • Inicia-se a diferenciação para células alveolares do tipo II
    • Produção de surfactante às 20 semanas, conforme indicado por corpos lamelares no citoplasma das células alveolares tipo II
  • Estadio sacular (24ª semana até gravidez de termo): expansão dos alvéolos e maturação da composição do surfactante:
    • O surfactante aparece no líquido amniótico entre as 28 e 32 semanas.
    • A proporção de surfactante maduro está geralmente presente após as 35 semanas.
• Pulmões fetais:
  • Não funcionais para trocas gasosas e estão preenchidos com líquido
  • A placenta serve como órgão respiratório do feto.
• Mecanismo de requisição de surfactante:
  • Com o desenvolvimento do pulmão, os alvéolos estão revestidos por líquido → tensão superficial produzida pelas partículas líquidas
  • Na expiração do ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation, as partículas superficiais contraem-se devido à tensão superficial, o que leva ao colapso alveolar.
  • Pela lei de LaPlace (pressão = tensão superficial / raio):
    • Com ↑ tensão superficial, é necessária uma pressão mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome elevada
    • Além disso, é necessário um ↑ da pressão para evitar que os pequenos alvéolos (de raio pequeno) entrem em colapso
• Surfactante:
  • Reduz a tensão superficial no interior dos alvéolos
  • Efeitos:
    • Impede o colapso alveolar no final da expiração
    • ↓ o risco de atelectasias e alteração da relação ventilação / perfusão (V / Q) nos alvéolos
  • Produzido durante o desenvolvimento fetal para preparar para a respiração de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation no nascimento

Surfactante

• Principais constituintes do surfactante:
  • Fosfolípídos (85%):
    • Dipalmitoilfosfatidil colina (DPPC), também conhecida como “lecitina” (componente principal)
    • Fosfatidilglicerol (↑ na gravidez por volta das 35 semanas e pode ser usado como marcador de maturidade pulmonar)
    • Fosfatidilcolina, insaturada
  • Apoproteínas (10%):
    • SP-A
    • SP-B
    • SP-C
    • SP-D
  • Colesterol (lípido neutro)
• Síntese de surfactante:
  • Fosfolípido sintetizado no retículo endoplasmático → sofre alterações no aparelho de Golgi → armazenado nos corpos lamelares das células alveolares tipo II
  • Nos corpos lamelares, as proteínas fosfolipídicas e proteínas do surfactante formam complexos de lipoproteínas surfactantes.
  • Estes complexos são secretados nos alvéolos, e o filme de superfície criado opõe-se ao colapso alveolar.
• Reciclagem de surfactante:
  • O surfactante move-se dentro dos alvéolos (levando a ↓ da tensão superficial)
  • Regressa às células alveolares do tipo II por endocitose → para os corpos multivesiculares → corpos lamelares

Respiração ao nascimento e Síndrome de Dificuldade Respiratória

• Transição normal:
  • Durante a vida fetal:
    • ↑ Resistência vascular pulmonar (RVP) devido à distensão provocada pelo líquido
    • Resistência vascular sistémica inferior (RVS)
  • Com as primeiras respirações:
    • ↑ RVS e ↓ RVP com o início de ventilação
    • Eliminação do líquido das vias aéreas e encerramento dos shunts da direita para a esquerda
• Na deficiência de surfactante (em pulmões prematuros), há ↑ da tensão superficial, exigindo ↑ da pressão para expansão alveolar, o que resulta em:
  • Instabilidade pulmonar no final da expiração
  • Volume pulmonar baixo e ↓ da complacência
  • Colapso de algumas regiões pulmonares (atelectasias) → alteração da relação V / Q
• Estas alterações V / Q resultam em hipóxia, hipercapnia e acidose:
  • Pode levar a vasoconstrição arterial pulmonar com aumento do shunt da direita para a esquerda através do foramen ovale Foramen ovale An opening in the wall between the right and the left upper chambers (heart atria) of a fetal heart. Oval foramen normally closes soon after birth; when it fails to close the condition is called patent oval foramen. Patent Foramen Ovale e canal arterial
  • ↓ do fluxo sanguíneo pulmonar → isquemia, lesão alveolar e desencadeia uma resposta inflamatória
  • Inflamação → derrame / edema nos espaços alveolares → ↑ da resistência vascular pulmonar ou RVP (que, em casos normais, deve ser baixa)
• O baixo débito urinário em prematuros contribui para a retenção de líquidos.

Apresentação Clínica

Sinais e sintomas

• Síndrome de dificuldade respiratória:
  • Com início minutos a horas após o nascimento
  • Torna-se progressivamente pior ao longo das primeiras 48-72 horas de vida
• Os bebés afetados são geralmente prematuros e mostram sinais de dificuldade respiratória:
  • Taquipneia
  • Adejo nasal
  • Grunhido expiratório, devido à expiração contra uma glote parcialmente encerrada
  • Cianose (devido ao shunt da direita para a esquerda)
• À auscultação:
  • Os sons respiratórios podem estar normais ou diminuídos, com um som tubular rude.
  • Crepitações basais finas bilateralmente

Evolução da síndrome de dificuldade respiratória

• Descomplicada: Geralmente progride durante 48-72 horas e pode ser seguida por:
  • ↑ da produção endógena de surfactante
  • Resolução da dificuldade respiratória no final da 1ª semana de vida
  • O bebé pode ter diurese durante este processo.
• Grave ou aqueles sob tratamento inadequado podem desenvolver:
  • Hipotensão
  • Cianose
  • Os grunhidos diminuem ou desaparecem
  • Acidose respiratória-metabólica mista
  • Apneia e respiração irregular, o que indica fadiga
• Complicações da síndrome de dificuldade respiratória neonatal:
  • Paragem respiratória
  • Fugas de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation alveolar (enfisema intersticial, pneumotórax)
  • Hemorragia pulmonar
  • Hemorragia intraventricular
• O tratamento com surfactante exógeno melhora o curso da doença e leva a uma resolução mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome rápida dos sintomas.

Diagnóstico

• O diagnóstico é principalmente clínico:
  • Prematuridade
  • Exame objetivo
• Radiografia do tórax:
  • Padrão reticulogranular difuso (aparência em vidro fosco)
  • Broncograma aéreo:
    • Contorno das grandes vias aéreas, cheias de ar AR Aortic regurgitation (AR) is a cardiac condition characterized by the backflow of blood from the aorta to the left ventricle during diastole. Aortic regurgitation is associated with an abnormal aortic valve and/or aortic root stemming from multiple causes, commonly rheumatic heart disease as well as congenital and degenerative valvular disorders. Aortic Regurgitation sobrepostas nos pulmões opacos
    • No início, é frequentemente mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proeminente no lobo inferior esquerdo devido à sobreposição da sombra cardíaca
• Gasometria arterial:
  • Hipoxemia que melhora com suplementação de oxigénio
  • Hipercapnia consoante a progressão da doença
  • Acidose respiratória ou acidose metabólica respiratória mista

Tratamento

Prevenção da Síndrome de dificuldade respiratória neonatal

• Como é uma doença da prematuridade, a forma de prevenção mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz é evitar o parto pré-termo, quando possível.
• Determinar a maturidade pulmonar fetal (através do líquido amniótico), nas ameaças de parto pré-termo:
  • Níveis de fosfatidilglicerol
  • Níveis de lecitina / esfingomielina:
    • Nível> 2 (às 35 semanas) indica baixo risco de síndrome de dificuldade respiratória neonatal.
    • É um método demorado
  • Contagem de corpos lamelares:
    • Mede a produção de surfactante
    • ≥ 50.000 é indicativo de maturidade pulmonar
• Se não for possível evitar o parto pré-termo, o tratamento inclui:
  • Corticosteroides no período pré-natal:
    • Melhora a síntese e libertação de surfactante
    • Acelera a maturidade pulmonar
    • Indicados no parto pré-termo
  • Reposição com surfactante exógeno:
    • Benéfico em prematuros com <30 semanas de gestação
    • Fornece suporte até ao início da produção endógena
    • A administração nos primeiros 30–60 minutos de vida provoca maior benefício.
    • Administrado por via endotraqueal ou por aerossol (via menos invasiva)

Tratamento respiratório

• A ressuscitação e a avaliação na sala de parto focam-se nas vias aéreas, respiração e circulação (ABCs).
• Suporte respiratório especialmente em bebés com menos de 28 semanas de idade gestacional
• O objetivo é obter ventilação e oxigenação eficazes da forma menos invasiva possível:
  • Manter a PaO ₂ em 50-80 mm Hg:
    • Para manter a oxigenação dos tecidos
    • Para evitar o risco de toxicidade por oxigénio
  • Manter o pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance > 7,25
• Intervenções:
  • Pressão nasal positiva contínua nas vias aéreas (nCPAP):
    • Considerada uma alternativa à entubação endotraqueal ou ventilação mecânica, se possível
    • CPAP CPAP A technique of respiratory therapy, in either spontaneously breathing or mechanically ventilated patients, in which airway pressure is maintained above atmospheric pressure throughout the respiratory cycle by pressurization of the ventilatory circuit. Noninvasive Ventilation (com pressão de 5 cm H₂O e aumentar para 6–8 cm H₂O, conforme indicado)
  • Entubação endotraqueal e ventilação mecânica assistida na insuficiência respiratória:
    • PaO₂< 50 mm Hg apesar das necessidades de FiO₂ ou de 100% de oxigénio no CPAP CPAP A technique of respiratory therapy, in either spontaneously breathing or mechanically ventilated patients, in which airway pressure is maintained above atmospheric pressure throughout the respiratory cycle by pressurization of the ventilatory circuit. Noninvasive Ventilation ≥ 0,40
    • PCO₂> 60 mm Hg
    • pH pH The quantitative measurement of the acidity or basicity of a solution. Acid-Base Balance <7,20
  • A ventilação oscilatória de alta frequência pode ser considerada em casos graves ou para reduzir a lesão pulmonar associada ao ventilador.

Tratamento adicional

• Regulação térmica :
  • Necessário para evitar hipotermia neonatal
  • Colocar o bebé num aquecedor radiante e manter a temperatura central entre 36,5 ° C (97,7 ° F) e 37 ° C (98,6 ° F).
• Fluidos e nutrição:
  • Monitorizar os fluidos, pois os rins neonatais têm capacidades de concentração limitadas:
    • Medição do peso diariamente
    • Atenção à entrada e saída
    • Monitorização regular Regular Insulin dos eletrólitos
    • Evitar a sobrecarga de fluido (↑ o risco de persistência do canal arterial / PDA PDA The ductus arteriosus (DA) allows blood to bypass pulmonary circulation. After birth, the DA remains open for up to 72 hours and then constricts and involutes, becoming the ligamentum arteriosum. Failure of this process to occur results in patent ductus arteriosus (PDA), a condition that causes up to 10% of congenital heart defects. Patent Ductus Arteriosus (PDA))
  • Suporte nutricional: nutrição parenteral total
• Suporte cardiovascular:
  • Monitorizar atentamente a pressão arterial e evitar a hipotensão.
  • Opções de tratamento, se pressão arterial baixa:
    • Soro fisiológico normal (com cautela) com vasopressores, quando indicados
    • Dose de carga de hidrocortisona (em hipotensão persistente)

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de aspiração de mecónio: dificuldade respiratória leve a grave com mais frequência em recém-nascidos de termo ou pós-termo com líquido amniótico contaminado com mecónio. A aspiração de mecónio espesso pode levar à hipóxia e acidose com obstrução parcial das vias aéreas, causando pneumotórax ou pneumomediastino. As radiografias de tórax podem ser normais ou mostrar opacificação do parênquima, infiltrados irregulares e / ou retilinização do diafragma. O tratamento é idealmente pré-natal, com prevenção do parto para além das 41 semanas e monitorização fetal cardíaca durante o parto. Após o parto, o tratamento baseia-se nas diretrizes de reanimação neonatal.
• Atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) das choanas: malformação nasal mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum. Esta deformidade pode ser isolada ou fazer parte de uma síndrome dismórfica com anormalidades ósseas da placa pterigóide. Deve-se suspeitar em bebés com cianose cíclica, com agravamento na alimentação e alívio com o choro, quando a boca está aberta. A atresia Atresia Hypoplastic Left Heart Syndrome (HLHS) das choanas unilateral (⅔ dos casos) pode não ser diagnosticada inicialmente. A incapacidade de passar um cateter através do nariz até 3-4 cm na orofaringe sugere o diagnóstico. O diagnóstico é confirmado por tomografia computorizada com contraste intranasal que revela estreitamento ao nível da placa pterigóide. O tratamento consiste na colocação de uma via aérea oral e alimentação por sonda até reparação da obstrução por cirurgia ou endoscopia.
• Taquipneia transitória do recém-nascido: atraso na eliminação do líquido pulmonar, mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em prematuros tardios, bebés de cesariana sem trabalho de parto, e bebés com depressão respiratória ao nascimento. Este distúrbio ocorre geralmente após um parto normal ou cesariana sem intercorrências, com início precoce de taquipneia, às vezes com tiragem ou grunhidos expiratórios. A radiografia do tórax revela marcas vasculares pulmonares proeminentes, linhas de líquido nas fissuras, ventilação excessiva, diafragma retilinizado e derrame pleural. Desaparece geralmente em 2–3 dias e o tratamento é de suporte.
• Hérnia diafragmática congénita: defeito congénito do diafragma fetal que permite a herniação do conteúdo abdominal para o tórax, levando à hipoplasia pulmonar do lado afetado. Classifica-se em: hérnia de Bochdalek posterolateral (Bochdalek do lado esquerdo em 85% dos casos), hérnia de Morgagni anterior, hérnia paraesofágica e hérnia do hiato. Os casos ligeiros podem ser reparados nos primeiros dias de vida, com bom prognóstico a longo prazo. Os casos mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome graves requerem níveis elevados de suporte; associam-se a problemas respiratórios, do neurodesenvolvimento e do crescimento a longo prazo; e pode ser fatal.
• Hipertensão pulmonar persistente: a pressão vascular pulmonar permanece alta após o nascimento, em vez de fazer a transição para um sistema de pressão mais baixa. Isto provoca um shunt da direita para a esquerda ao longo do foramen ovale e persistência do canal arterial, causando hipoxemia grave. É mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em recém-nascidos de termo e prematuros tardios (≥ 34 semanas). Os pacientes costumam apresentar dificuldades respiratórias no parto ou nas primeiras 24 horas, com taquipneia, grunhidos, cianose e alargamento nasal. O diagnóstico definitivo baseia-se nos achados do ecocardiograma (que revela hipertensão pulmonar). O tratamento é de suporte e inclui oxigenoterapia e suporte ventilatório e circulatório.